UNIDAD EDUCATIVA

“NN”

FICHA DE DERIVACIÓN
Lugar: Fecha: (dd/mm/aa)
Tipo de derivación: Interna: Externa:

DATOS INSTITUCIONALES
Nombre de la Institución Educativa:

Dirección y número telefónico de la institución:

Datos de la persona que deriva:

Cargo que ocupa la persona que deriva:

INSTITUCION EXTERNA
Unidades especiales Policía Nacional Fiscalía Establecimientos de Salud Pública Dirección Distrital de Educación
Junta de Protección de Derechos Unidades Judiciales Establecimientos de Salud Privados UDAI

Otros indique cuál:

DATOS PERSONALES DE LA PERSONA DERIVADA

Tipo de derivación: Interna: Externa:

Apellidos y nombres completos:

Edad: Año que cursa: Fecha de nacimeinto Sexo

Dirección domiciliaria: Numero telefonico:

Nombre del padre: Nombre de la madre:

VALORACION DEL CASO

Motivo de referencia:

Historia de la situación actual y antecedentes familiares, sociales académicos (breve descripción de la historia de la problemática)

Acciones desarrolladas:

Observaciones:

Nombre y firma