Código: FOR DECE 23

“COLEGIO TÉCNICO SAN JOSÉ” Fecha: 18/10/2021

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Versión: 0.1
JOSEFINOS DE MURIALDO
Educando para el futuro

DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

2021– 2022
FICHA DE DERIVACIÓN EXTERNA
Lugar, (dd/mm/aa):
Tipo de derivación: Interna Externa
DATOS INSTITUCIONALES
Datos personales Cargo que ocupa la Numero de Contacto:
Psic. Analista DECE
de quien deriva: persona que deriva:
INSTITUCIÓN EXTERNA
UPC Fiscalía Casas de acogida y tratamiento Establecimientos de salud publica Dirección Distrital
Juzgado Especializado contra la
DINAPEN violencia hacia la mujer y la Centros residenciales Establecimientos de salud privados UDAI
Familia
Dirección Nacional de
DINASET Juzgado de la niñez y adolescencia
Antinarcóticos
DATOS PERSONALES DEL DERIVADO
Apellidos y Nombres completos: C.C:
Edad: Año que Cursa: Fecha de Nacimiento: Sexo: M F
Carné o Certificado de Discapacidad: SI NO Tipo: Porcentaje:
Dirección Domicilio: Núm. Telefónico:
Nombre del padre: Nombre de la madre:
VALORACION DEL CASO
Informes psicopedagógicos Anteriores: SI NO Informes pedagógicos: SI NO Estrategias DECE SI NO
Motivo de Referencia:

Historia de la situación y antecedentes familiares, sociales y académicos (breve descripción de la historia de la problemática):

Estrategias desarrolladas por el docente y tiempo de aplicación:

Observaciones:

Representantes reciben conforme el presente documento:

Nombres y Apellidos: _______________________________ Firma y sello del Profesional que Deriva.
C.C: ____________________________________
Fecha y Hora: _____________________________________
Firma y sello Coordinador DECE.
Firma: _________________________________
C.C: ___________________________________
C.C: __________________________________

Dirección: Av. Libertadores # 210 y Jacinto Collahuazo. Tel. 2665272. Email: tecnicosanjosequito@yahoo.es Web: sanjose.edu.ec