FICHA INTEGRATIVA DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

FIEPS
No. ____________

Fecha: ________________________________ Elaborada por:_________________________________________________

DATOS INFORMATIVOS

Nombre
Edad Estado Civil #de hijos Religión
Lugar y fecha de nacimiento
Residencia Dirección Telf
Instrucción Ocupación
Informante Parentesco

Tipo de consulta
Ambulatorio Acogida
Hospitalizado Consulta Privada
Otros ¿Cuál?

DEMANDA
ORIGEN
Paciente Familiar (s)

Profesional Otros

EXPLÍCITA

IMPLÍCITA
ANTECEDENTES DISFUNCIONALES

BIOGRAFÍA PSICOLÓGICA PERSONAL Y FAMILIAR (GENOGRAMA)

RESULTADOS DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS

DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICA

DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO DEL PROBLEMA O TRASTORNO

DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO DE LA PERSONALIDAD

CRITERIOS PRONÓSTICOS

RECOMENDACIONES