DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL

FICHA
ESTUDIANTIL

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1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN

2. Apellidos y nombres del/ la

estudiante:
Grado /Año: Paralelo: Jornada:
Cédula de Lugar y fecha de nacimiento:
Ciudadanía: (dd/mm/aa)
Nombre del/la representante legal:
Dirección: Calle Principal: Calle Secundaria:
Referencia:
Provincia: Cantón Parroqu Barrio/
ia sector
Teléfonos: Etnia:
En caso de emergencia llamar a:
DATOS FAMILIARES:
Madre: Padre: *Representante:
Cédula de identidad: Cédula de identidad: Cédula de identidad:
Profesión: Profesión: Profesión:
Lugar: Lugar: Lugar:
Teléfono: Teléfono: Teléfono:
Instrucción: Instrucción: Instrucción:
Primaria Primaria Primaria
Secundaria Secundaria Secundaria
Otros Otros Otros

3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE:

3.1 Personas con quien vive el estudiante (Detallar el nombre, edad, institución de los hermanos en orden de mayor
a menor / Si es hijo único escribir esa observación)

Madre Padre Hermanos Representante/ Otros Lugar entre

Tutor hermanos:
N° Apellidos y Edad Institución Grado/Curso/Jornada:
Nombres/Hermanos
3.2. Descripción de la estructura familiar: Describir datos relevantes de su familia, algún detalle que sea importante
conocer (Estado civil de los Padres - Lugares de residencia)
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………......................……………………………………………………………………
3.3 Antecedentes familiares:
Familiares con algún tipo de discapacidad/Vulnerabilidad: SI…… NO……..
Determinar quién: Nombre:
………………………………..............................................................................................
Tipo de discapacidad/ Vulnerabilidad: …………………………………………………………………
Parentesco: ………………………………………

4.- DATOS DE SALUD:

El estudiante tiene algún tipo de discapacidad: Sí No

Física Intelectual Visual Auditiva Multidiscapacidad Psicológica

N° Carné
El estudiante tiene alguna condición médica específica: Sí No Determinar cuál:
………………………………………...
Especificar medicamentos que utiliza:……………………………………………………………………………
Observación:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..…….

5. Condiciones de vivienda (Señale con una X)

Propia Arrendada Prestada Anticresis Con préstamo

Luz eléctrica Agua SSHH Cable Teléfono Celular Computador
Potable
Internet Pozo Tanque Reservorio Acequia Alcantarillado
séptico

Breve descripción de la vivienda: (Numero de casa, color, Barrio - Sector y Referencia )

………………………………………………………………………………………………………

6.- DATOS ACADÉMICOS/ RENDIMIENTO ESCOLAR

 Desde que año escolar el/la estudiante ingresó a la institución:
………………………………………..………………………………………..
 Institución educativa de la que procede: ………………………………………………………………..
………………………………..

6.1 Datos Académicos (Señale con una X)

Asignaturas de preferencia del estudiante:

Matemática Lengua EESS CCNN Ingles Otras

Asignaturas en las que ha tenido dificultad:

Matemáti Lengua EESS CCNN Ingles Otras

ca
6.2. HISTORIA ESCOLAR
A repetido Debido
algún año, cual a
Dificultades Cuales
Académicas:
 Apoyo recibido: Pedagógi Logopédi Psicológi Fisioterapéuti Otr
co co co co o

Describir si en algún momento el estudiante acudió a apoyo psicológico, lugar, edad, razón
Observación:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

7.- PSICOANAMNÉSIS PERSONAL

7.1. Embarazo y parto

EMBARAZO
Edad de la madre Accidentes PARTO Medicamentos Emociones Riesgo
A termino Prematuro Tardío Cesárea Normal
fuertes Parto inducido
Llanto Otros Describir detalles del parto

7.2.- Datos del/ la niño/a:

Al nacer Edad que empezó a

Peso Talla Sostuvo Sentarse Gatear Camina Correr Hablar Lactancia Biberón Control
la r (Hasta Hasta esfínteres
cabeza que edad que (Edad en
tomó edad la que le
seno) tomó quitó el
biberón) pañal)

7.3 Enfermedades (desde la infancia hasta la actualidad)

Enfermedades Accidentes Alergias Cirugías Perdidas de Otros

conocimiento

8.- Autorización
Autorizo a los funcionarios del Departamento de Consejería Estudiantil “DECE” realicen entrevistas, intervenciones,
derivaciones (instituciones externas correspondientes según sea el caso detectado MSP – Fiscalía – JCPD), de acuerdo
a lo que requiera mi representado/a con el fin de precautelar el bienestar físico y emocional garantizando su
permanencia en el sistema educativo.
SI ……….. NO………….
Observación..........................................................................................................................................................................

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Firma Representante

Nombre: …………………………………………………………………………….
CI: ………………………………………………………………………………………
Teléfono………………………………………………………………..……….