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  • Anexo 3 Ficha de Derivación.

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    Elías Josue Paucar Salinas
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    Este documento presenta un formato para derivar a un estudiante a otra institución o servicio externo. Incluye secciones para registrar datos de la institución educativa y de la persona que deriva, la institución a la que se deriva al estudiante, datos personales del estudiante derivado, una valoración del caso que incluye el motivo de la derivación y una breve historia, y un espacio para observaciones y firma.

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    Anexo 3 Ficha de Derivación. (4)

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    Anexo 3 Ficha de Derivación

    Tipo de derivación: Interna: Externa:


    Datos Institucionales
    Nombre de la institución educativa: Amie: Circuito:
    Dirección y número telefónico de la institución:
    Datos personales de quien deriva:
    Cargo que ocupa la persona que deriva:
    Institución Externa
    Unidades especializadas de la policía: Fiscalía: Establecimiento de salud pública:

    Juntas de protección de Derechos: Unidades Judiciales: Establecimiento de salud privada:

    Dirección Distrital de Educación: UDAI: Otros (Indique):

    Datos personales del derivado


    Apellidos y Nombres completos:
    Edad: Sexo: Año que cursa: Fecha de nacimiento:
    Cedula: Jornada: Número de teléfono:
    Dirección domiciliaria:
    Nombre del padre: Cedula:
    Nombre de la madre: Cedula:
    Valoración del caso
    Motivo de referencia:

    Historia de la situación actual y antecedentes familiares, sociales y académicos (breve descripción de la historia de la
    problemática):

    Acciones desarrolladas:

    Observaciones:

    Nombre y firma

    Fuente: Modelo Departamento de Consejería Estudiantil.

    Ministerio de Educación
    Dirección: Av. Amazonas N34-451 y Av. Atahualpa. Código
    postal: 170507 / Quito-Ecuador
    Teléfono: 593-2-396-1300 / www.educacion.gob.ec

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