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DECE DE APOYO DISTRITAL 07D02 MACHALA-EDUCACIÓN

MACHALA – EL ORO – ECUADOR


INFORME DE DERIVACIÓN

Tipo de derivación: Interna Externa

Machala,
DATOS INSTITUCIONALES
Direccion y numero telefonico de la institución:
Datos personales de quien deriva:
Cargo que ocupa la persona que deriva:
INSTITUCIÓN EXTERNA

Casas de acogida y Establecimientos de salud Dirección Distrital.


tratamiento. publicos.
Fiscalia UDAI
Centros recidenciales Esrtablecimientos de salud
Juzgado Violencia contra la mujer y la privados.
familia..
UPC
DINAPEN Juzgado de la niñez y la adolescencia.

DINASEP
Doreccion Nacional de
Anticnarcoticos.
OTROS
DATOS PERSONALES DEL DERIVADO
Apellidos y nombres completos:
Edad: Año que cursa: Fecha de nacimiento: Sexo:

Dirección domiciliaria: Número de Teléfono:


Nombre del padre: Nombre de la madre:

VALORACION DEL CASO


Motivo de referencia :

Historia de la situación actual y antecedentes familiares, sociales y académicos

Acciones desarrolladas:

Observaciones:
DECE DE APOYO DISTRITAL 07D02 MACHALA-EDUCACIÓN
MACHALA – EL ORO – ECUADOR
INFORME DE DERIVACIÓN

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