UNIVERSIDAD NACIONAL DE JAÉN

CREADA POR LEY N° 29304

LICENCIADA CON RESOLUCIÓN N° 002-2018-SUNEDU/CD

OFICINA DE BIENESTAR UNIVERSITARIO

“Año de la universalización de la salud”

F3
FORMATO DE SEGUIMIENTO SOCIOEMOCIONAL

Este cuestionario tiene por objetivo conocer tu información socioemocional que permita
brindar un proceso de asesoría acorde con tus necesidades. Por esta razón te pedimos que tus
respuestas sean completas, claras y sinceras.
Fecha: / /
I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL:

Nombre y Apellidos:

Celular:
Carrera profesional

Código:

Ciclo: _

II. DATOS DE HISTORIA PERSONAL:

Características Personales:
Hazte un autoanálisis y di cuáles son tus:

CUALIDADES /FORTALEZAS DEBLIDADES

En términos generales, ¿cómo te describirías?:

¿Qué aspectos son los que deseas mejorar?

¿Qué actividades realizas en tu tiempo libre?

¿Cuáles son tus metas en la vida?

Direcció n: Jr. Cuzco N° 250 (Esq. Con Jr. Antisuyo Pueblo Libre – Jaé n – Cajamarca)
Web: www.unj.edu.pe
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE JAÉN
CREADA POR LEY N° 29304

LICENCIADA CON RESOLUCIÓN N° 002-2018-SUNEDU/CD

OFICINA DE BIENESTAR UNIVERSITARIO

“Año de la universalización de la salud”

Características Familiares:

Haz una descripción de tu situación familiar (relación con padres, hermanos, Pareja e Hijos si
fuera el caso)

¿Actualmente te encuentras en algún proceso de atención psicológica?

¿Ha acudido al psicólogo en algún momento de su vida?

¿Ha recibido algún tratamiento psiquiátrico en algún momento de tu vida?

¿Presentas problemas personales? referidos a:

Familia ( ) Pareja ( ) Amigos ( ) Academicos ( ) Laborales ( ) Otros ( )

Señala la dificultad del Estado Socioemocional Actual si fuera el caso: marca con un aspa (x)
la que corresponda:

Presento dificultad para tomar decisiones Si ( ) No ( )

Presento dificultad para relacionarme con las demás personas Si ( ) No ( )
Presento difultad para manejar mis emociones Si ( ) No ( )
Me siento nervioso(a) o tenso (a) la mayor parte de tiempo Si ( ) No ( )
Puedo controlar mis nervios cuando expongo frente a un grupo Si ( ) No ( )
Me siento triste la mayor parte de tiempo Si ( ) No ( )
He tenido ideas o pensamientos de quitarme la vida Si ( ) No ( )
Ha sido víctima de discriminación Si ( ) No ( )
Consume bebidas alcohólicas en exceso Si ( ) No ( )
Consume alguna sustancia psicoactiva como
tabaco, Marihuana, Cocaína Si ( ) No ( )
Ha sido víctima de violencia: Física, Psicológica, Acoso Si ( ) No ( )
Si fuera el caso especificar________________________

0BSERVACION:

____________________________

FIRMA DEL ESTUDIANTE

Direcció n: Jr. Cuzco N° 250 (Esq. Con Jr. Antisuyo Pueblo Libre – Jaé n – Cajamarca)
Web: www.unj.edu.pe