ESCUELA DE EDUCACION BASICA “MAYAICU”

F
DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL OTO
FICHA ESTUDIANTIL
Año Lectivo: 2021 -2022

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN

Apellidos y nombres del/ la
estudiante:
Grado /Año: Paralelo: Jornada:
Cédula de Lugar y fecha de nacimiento:
Ciudadanía: (dd/mm/aa)
Nombre del/la representante legal:
Dirección Calle Principal: Calle Secundaria:
:
Referenci
a:
Provincia: Cantón Parroqu Barrio/
ia sector
Teléfonos Etnia:
:
En caso de emergencia llamar a:

2. DATOS FAMILIARES:
Madre: Padre: *Representante:
Cédula de identidad: Cédula de identidad: Cédula de identidad:
Profesión: Profesión: Profesión:
Lugar: Lugar: Lugar:
Teléfono: Teléfono: Teléfono:
Instrucción: Instrucción: Instrucción:
Primaria Primaria Primaria
Secundaria Secundaria Secundaria
Otros Otros Otros
*Esta casilla se completa solamente si el estudiante se
encuentra bajo el cuidado de otra persona que no sean
sus progenitores.
3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE:
3.1 Personas con quien vive el estudiante
Mad Padre Herman Representante/ Otros Lugar entre
re os Tutor hermanos:
N° Apellidos y Edad Institución Grado/Curso/Jornada:
Nombres/Hermanos

Detallar el nombre, edad, institución de los hermanos en orden de mayor a menor / Si es hijo único escribir esa observación

3.2. Descripción de la estructura familiar: Describir datos relevantes de su familia, algún detalle que sea importante
conocer
Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………......................
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3.3 Antecedentes familiares:
Familiares con algún tipo de discapacidad/Vulnerabilidad: SI…… NO……..
Determinar quién: Nombre:
………………………………..............................................................................................
Tipo de discapacidad/ Vulnerabilidad:
……………………………………………………………………………..… Parentesco:
………………………………………

4.- DATOS DE SALUD:

El estudiante tiene algún tipo de discapacidad: Sí No
Física Intelectual Visual Auditiva Multidiscapacidad Psicológic
a
N° Carné

El estudiante tiene alguna condición médica específica: Sí No Determinar cuál:

………………………………………...
Especificar medicamentos que utiliza:
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………....

Observación:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

5.- INTERNET

El estudiante cuenta con internet : Sí No Fijo Plan Recargas

6.- EQUIPOS TECNOLOGICOS

El estudiante cuenta con computador : Sí Teléfono Teléfono
No celular inteligente o
Tablet
7.- PSICOANAMNÉSIS PERSONAL
7.1. Embarazo y parto
EMBARAZO
Edad de la Accidentes Medicamentos Emociones Riesg
madre fuertes o

PARTO
A termino Prematuro Tardío Cesárea Normal Parto inducido
Llanto Otros Describir detalles del parto

7.3 Enfermedades (desde la infancia hasta la actualidad)

Enfermedades Accidentes Alergias Cirugías Perdidas de Otros
conocimiento

Firma del representante: Firma del DECE :

C.I: