UNIDAD EDUCATIVA “FRANCISCO FLOR”

DISTRITO EDUCATIVO 18D02 – C. AMIE 18H00020

DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL – INSPECCION GENERAL – SECRETARIA

INFORMACION GENERAL DEL

ESTUDIANTE

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL /LA ESTUDIANTE

Apellidos y nombres:
Año de educación: Paralelo: Jornada:
Cédula de Ciudadanía: Lugar y fecha de nacimiento: (dd/mm/aa)
Dirección: Calle Principal: Calle Secundaria:

Provincia: Cantón: Parroquia: Barrio/sector:

Teléfono 1: Teléfono 2: Etnia: Correo:
Referencia del domicilio:

2.- REFRENCIAS FAMILIARES DEL /LA ESTUDIANTE

Nombre de la Cédula Edad Estado Civil Profesión Lugar de Teléfono
madre /ocupación trabajo

Nombre de padre Cédula Edad Estado Civil Profesión Lugar de trabajo Teléfono
/ocupación

Nombre del Cédula Edad Estado Civil Profesión Lugar de trabajo Teléfono
representante /ocupación

Personas con quien vive el estudiante

Madre Padre Hermanos Cuidador Otros
N. de hermanos en la misma institución: Año escolar y jornada:
N. de hermanos en otra institución: Año escolar y jornada:
Familiares con algún tipo de discapacidad:

3.- DATOS DE SALUD DEL / LA ESTUDIANTE:

El /la estudiante tiene algún tipo de discapacidad: SI NO
Física: Intelectual: Visual: Auditiva: Psicosocial: Multidiscapacidad:
N. Carnet de Discapacidad: Tipo de sangre: Condición médica:
Observaciones (utilización de medicamentos)
Atención medica: Centro de Salud Hospital IESS Otros
Recibió la vacuna del COVID: Se ha contagiado del COVID:

6.- DATOS ACADÉMICOS/ RENDIMIENTO ESCOLAR

Fecha de ingreso a la I.E: I.E de donde proviene:
Asignaturas de preferencia: Asignaturas con dificultad:
Promedio de aprovechamiento: Evaluación de comportamiento:
Repetición de años: Ausentismos:
Apoyo pedagógico Psicológico: Pedagógico: Otros:

Firma del responsable DECE Firma del Representante legal

Nombres Apellidos Nombre: Cédula: