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Actividad descargable: Caso clínico

NOMBRE DEL ALUMNO:

GRUPO:

NOMBRE DEL CASO: Valoración y evaluación transdisciplinaria integral (V.E.T.I.)

parte 1

INSTRUCCIONES: Lee y analiza el caso. Justifica la batería de evaluación elegida y

elabora el informe correspondiente.

Caso

Buenos Aires, mayo de 2016.

Valoración y evaluación transdisciplinaria integral (V.E.T.I.)

La señorita María de 33 años concurre a la institución para la realización de una

evaluación integral, y posterior orientación de sus posibilidades terapéuticas.

Diagnóstico de derivación: Esclerosis múltiple tipo brotes y remisiones.

1. Área médica:

Motivo de consulta:

Realizar evaluación psicomotora, cognitiva y funcional con el fin de iniciar programa de

rehabilitación integral (neurorehabilitación).

Enfermedad actual:

Refiere que en marzo de 2013 fue internada en el Hospital Militar Central por presentar
síndrome afásico y en ese momento se le realizó pulso de corticoides y estudios
complementarios que definieron su patología actual. Mejoró la comunicación y le
indicaron fingolimod pero fue evolucionando a síndrome hemiatáxico con inestabilidad
para la marcha y deterioro neurocognitivo. En abril de 2016 le aplican 5 ciclos de
Alemtuzumab con controles de laboratorio posteriores y sin intercurrencias hasta la
actualidad.

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Antecedentes de la enfermedad actual:

Apendicectomía.

Hepatitis A.

Anemia ferropénica.

Intestino irritable.

Estudios realizados:

RMN de encéfalo (11/3/16): Múltiples áreas de alta señal a nivel de la sustancia blanca
periventricular, en cuerpo calloso, tronco encefálico, segmento proximal del raquis
cervical y cerebelo. Pequeño foco adyacente al cuerno posterior del ventrículo lateral
izquierdo atribuible a signo de actividad en relación a la patología de base. El sistema
ventricular persiste discretamente aumentado de tamaño así como también las cisternas
de la base, las cisuras silvianas y los surcos corticales.

TAC de cerebro (07/1/15): Discreta profundización de surcos y cisuras de la convexidad

atribuible a atrofia cortico-subcortical. Se observan imágenes hipodensas, sin efecto de
masa, ubicadas a nivel de ambos centros semiovales, siendo la de mayor tamaño la
ubicada a nivel del centro semioval izquierdo, otra en la unión ponto-mesencefálica
izquierda.

Laboratorio: perfil inmunológico completo: CMV (-), HSV (-), HIV (-), VDRL (-); bandas
oligoclonales (+) tipo III.

Tratamientos realizados:

Kinesiología en hospital Militar durante la internación.

Kinesiología ambulatoria en el hospital Italiano.

Medicación actual:

Levetiracetan 2500 mg/d.

Alemtuzumab (5 ciclos anuales).

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Examen físico

Fisiatría y Neurología:

Paciente lúcida, orientada en tiempo y espacio, lentificada en la comunicación y

reiterativa, con dificultad para recordar algunos acontecimientos; presenta dificultad
para comprender algunas consignas motoras complejas aún con imitación. Conserva la
agudeza y campo visual, con pupilas isocóricas y reactivas; presencia de nistagmo
horizontal bilateral. Sin alteración deglutoria aparente. Moviliza activamente los cuatro
miembros, con leve temblor en la mano izquierda y presenta paresia crural izquierda
con mayor compromiso distal (eversión e inversión 3+/5). Conserva la fuerza de
prensión y la sensibilidad superficial y profunda. Hoffmann (+) a izquierda. Taxia dedo-
nariz conservada. Reflejos vivos en MMSS. Hiperactivos (patelar con difusión y aquiliano
en MMII). Reflejo plantar extensor (-) bilateral. Clonus (-). Controla tronco y la postura
estática es simétrica. Logra rolar sola, sedestar y bipedestar pero tiende a lateralizarse
a la izquierda. Presenta hemiataxia izquierda durante la marcha y presenta apoyo en
varo del pie izquierdo. Refiere que ahora se siente menos fatigada durante el día.
Presenta urgencia miccional con pobre capacidad de retención urinaria. El sueño se
encuentra conservado. Catarsis cada 48hs.

2. Área psicológica y social

Estructura Yoica: Estructurada. La paciente relata con minuciosidad aspectos

de su vida. Agradable en la entrevista, con cierto grado de ansiedad.

Aspectos psicológicos significativos: Refiere ser frontal, esquiva a los

conflictos, pese que se dedica en su vida profesional a esclarecer conflictos de
intereses concernientes a su profesión (trabajadora social).

Se considera pasional y que disfruta sobremanera su elección laboral. La

imposibilidad de desarrollarse en su actividad por licencia médica le provoca
incertidumbre y tristeza.

Modalidad vincular y desempeño social: Convive con su madre y hermana

menor. Hasta hace poco tiempo vivió sola en un departamento ubicado enfrente
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de la casa materna. El progreso de la enfermedad determinó que dejara su hogar

y volviera a vivir con su madre. El padre falleció en el mes de abril del corriente
año (divorciado desde hace muchos años y establecido en otra provincia).

Se desempeña (de licencia actualmente) como trabajadora social, con

especialidad en conflictos familiares, en una obra social y en otra sede en la
provincia de Buenos Aires.

Necesidades y expectativas: Poder mejorar en todos los aspectos ya que tiene

la necesidad de incorporarse al trabajo y tener un pronóstico más claro de su
enfermedad.