TITULO: Entrecruzamientos de Reumatologia, Psiquiatría y Burocracia

Autor: Dr. Leonardo Montero

Co- Autor: Dr. Andres Rousseaux

Palabras clave: Salud Mental, Reumatología, estudios complementarios

TITULO: Entrecruzamientos de Reumatologia, Psiquiatria y Burocracia

Resumen:
El siguiente trabajo describirá una serie de dificultades en el quehacer cotidiano en un
servicio de largo tratamiento en un hospital monovalente de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires. Nuestro objetivo principal con esta presentación es transmitir nuestra
experiencia en relación a las complejidades no explícitas al intentar realizar un
diagnóstico de una enfermedad clínica compleja desde el ámbito de la Salud Mental. A
través de la presentación de un caso clínico, donde la presencia de una posible
enfermedad reumatológica y las dificultades inherentes al diagnóstico específico,
modificó las estrategias de externación disponibles. Se realizará una síntesis de
diagnósticos reumatológicos más frecuentes en el campo de la Salud Mental y en
particular, describiremos las dificultades al momento de encarar el proceso diagnóstico
y la evolución clínica de la paciente. Las enfermedades reumáticas están
estrechamente relacionadas con la personalidad y con trastornos psicológicos y
psiquiátricos, siendo los más frecuentes la ansiedad y la depresión. En segundo lugar,
haremos una descripción de las dificultades administrativas diarias que nos
encontramos. Se hará un recorrido de la historia de vulnerabilidad social de la paciente
y como este factor imposibilitó el acceso temprano a un tratamiento. La duplicación de
pedidos de estudios, las trabas al acceso de los mismos y las demoras que esto
genera a fin de poder brindarle una posible solución al padecimiento físico de una
persona son solo algunas de las dificultades con las que nos encontramos en lo
cotidiano.

Introducción:

Es frecuente, tanto en el ámbito ambulatorio como institucional, encontrar

comorbilidades clínicas en cuadro psíquicos. En muchas de esas oportunidades, el
equipo de Salud Mental actúa como primer contacto a fin de establecer una
orientación diagnóstica y de tratamiento, principalmente actuando como gestores de
posibles interconsultas como así también trabajando con la población respecto a cómo
esa situación física interactúa con su malestar físico. En el caso que presentaremos
intentaremos plantear el abordaje de los padecimientos de las personas desde una
visión integral, en particular a raíz de una presentación clínica de posible origen
reumatológico. Esto nos llevó a investigar posibles relaciones entre enfermedades
reumatológicas y padecimiento psíquico y a evaluar posibles estrategias terapéuticas
en casos complejos.

Las enfermedades reumatológicas (ER) son un grupo heterogéneo de trastornos que

afectan principalmente al tejido conectivo. Su fisiopatología puede ser inflamatoria,
metabólica, degenerativa, tumoral o combinada. Sus manifestaciones se dan a nivel
del sistema osteoarticulomuscular así como en otros órganos. Las alteraciones pueden
ser costosas e incapacitantes, y van desde el dolor articular o muscular leve y difuso
hasta el fracaso renal grave y el accidente cerebrovascular. Al estudiar la clínica de las
patologías reumatológicas es posible objetivar que algunas de sus manifestaciones
sintomáticas tienen relevancia como factores predisponentes a desencadenar o
empeorar los trastornos psiquiátricos.

El dolor, la debilidad, la fatiga, la incapacidad funcional, el estrés físico y psicológico,

las alteraciones de la postura y la motricidad y el insomnio, así como otras
manifestaciones neurovegetativas son algunos de dichos síntomas. Muchos de ellos, a
su vez suelen tener amplio espectro de gravedad y un componente subjetivo
insoslayable para el agente de salud mental. Asimismo, el abordaje integral de los
trastornos psiquiátricos exige evaluar sus posibles causas orgánicas, sus
comorbilidades y los aspectos biopsicosocioculturales de cada caso en particular. A
continuación se expondrá el caso clínico que nos servirá como ejemplo;
posteriormente una breve articulación teórica intentará exponer generalidades del
enfoque diagnóstico de las enfermedades reumatológicas y la interacción entre las
mismas y la psiquiatría.

Caso clínico

R.L es una paciente de 39 años que ingresó, derivada del Centro de Inclusión Social
donde se encontraba alojada, al Hospital Moyano el día 10-01-23 donde fue internada
de forma involuntaria por presentar descompensación psicótica. Su cuadro inició con
alucinaciones acústico verbales y visuales de tres días de duración, junto con
conductas heteroagresivas. Presentaba irritabilidad y pensamiento concreto. Tiene una
historia biográfica signada por la vulnerabilidad social desde la primera infancia, con
bajo nivel de alfabetización; actualmente concurre a Centro educativo para adultos a
fin de terminar primario. Presentó dificultades tanto en la realización de trabajos
remunerados como así también episodios de violencia de género. A esto se suma el
antecedente de epilepsia, referido por la paciente, sin contar con estudios o registros
del mismo. Una vez estabilizado su cuadro por el que ingresó, predominan síntomas
negativos, en particular hipobulia, pensamiento concreto e hipoafectividad, arribando al
diagnóstico de esquizofrenia y discapacidad intelectual moderada. Por dicho motivo se
decide su derivación a un servicio de largo tratamiento el 26-01-23, donde se
encuentra internada hasta la actualidad.
Además de su sintomatología psíquica, llama la atención su dificultad en la marcha,
caracterizada por pequeños pasos y con miembros inferiores en hiperextensión. La
paciente adjudica esto a un episodio de violencia vivido con una expareja. No
obstante, presenta edemas espontáneos no fijos en ambos tobillos, sin
desencadenante físico aparente. Los laboratorios de ingreso solo objetivaban una
anemia discreta por lo que inició tratamiento con sulfato ferroso. Recibe atención por
guardia el 16-05-23 por dolor de manos y miembros inferiores; se solicita laboratorio y
radiografías de manos, ambos tobillos y lumbosacro. Es evaluada por traumatología,
que nuevamente solicita estudios radiológicos. Se solicita nueva evaluación el 02-06-
23, con interconsulta con servicio de clínica médica y por guardia clínica por presentar
dolor y constipación. En la consulta por guardia se solicitó laboratorio con perfil
tiroideo, calcemia, proteína C reactiva, proteinograma, FAN y FR látex (resultados 22-
06-23, factor reumatoideo 24 UI/Ml). En la evaluación por servicio de Clínica Médica el
13-06-23 se solicitan nuevamente estudios anteriormente nombrados.
Inicialmente la paciente refería esta dificultad en la marcha y dolor desde hace tres
meses, pero tanto en entrevistas posteriores como comentarios de operadores del
Centro donde se encontraba alojada, su dificultad en la marcha era de larga data,, y
adjudicada al episodio de violencia vivido. Se continúan solicitando estudios de
laboratorio, como así también radiografías. A su vez, intervienen diferentes
organismos que supervisan su internación. En una de sus intervenciones, ante una
falta de stock de diclofenac 50 mg en farmacia del Hospital (indicado en caso de
dolor), estos organismos enviaron un oficio judicial a fin de garantizar su acceso,
desatendiendo que el motivo de que la paciente no estuviera recibiéndolo era su no
disponibilidad. A su vez, esta intervención motivó un nuevo pedido de evaluación por
guardia de clínica médica el 16-08-23, donde se sugirió realizar estudios que ya
habían sido realizados y se indicaron medidas que ya se estaban llevando a cabo.
El día 21-09-23 se reciben laboratorio con fecha 15 y 16 de agosto 2023: anticuerpos
anti-nucleocitoplasmaticos positivos y déficit de vitamina D, uricemia 3.4 meq/l, factor
reumatoide no reactivo. Se solicita un nuevo laboratorio y una serie de placas que
incluían tórax, manos bilateral con campo, pies bilateral frente y perfil con apoyo y
rodillas bilateral con apoyo, como condición para concurrir a interconsulta con
reumatología en otro hospital. Este turno se gestionó desde junio del 2023 y fue dado
para el 06-11-23.
Mientras tanto, el equipo seguía resolviendo otras problemáticas presentes en el caso.
Se gestionó nuevo DNI y pese a presentar una patología de Salud Mental de larga
data, con antecedentes de tratamiento y dificultades en el acceso a trabajo y servicios
de salud, no se había iniciado nunca el trámite de Certificado de Discapacidad (CUD).
No solo se realizó la gestión del mismo, sino que acto seguido de su obtención, se
inició gestión de pensión por discapacidad. A su vez, si bien inicialmente se había
acordado el reingreso de la paciente al Centro de Inclusión Social donde estaba, ante
la dificultad en la marcha y el posible diagnóstico de una enfermedad reumatológica,
su reingreso quedo postergado. Luego de múltiples reuniones con coordinación de
dicho dispositivo, se pudo acordar que la paciente concurra de visita al mismo por
lapsos de una semana, regresando al servicio. Con la gestión de la pensión, pasaría a
un hogar especializado en relación a sus necesidades de salud. A su vez, se gestionó
acompañamiento terapéutico vía ONG, a fin de que la paciente pudiera realizar
actividades por fuera del servicio y realizar interconsultas por fuera del Hospital.

Llegado noviembre, la paciente concurre al turno de reumatología con los estudios

solicitados. En dicha consulta, vuelven a solicitar la serie de radiografías y el
laboratorio ya mencionado, pero con la condición de que se realice en el hospital
donde se encontraba interconsultando. Con los resultados de dicho estudios, debía
concurrir el 07-12-23. Se reciben los resultados de laboratorio con fecha 10-01-23:
hemoglobina 10.5 g/dl, neutrófilos segmentados 66.4%, proteína C reactiva 79,4 mg/l;
electroforesis de proteínas (fecha 21-11-23): ligera hipoalbuminemia hiperalfa 2,
moderada hipergamaglobulinemia de aspecto policlonal. Además se reciben placas
solicitadas y realizadas por tercera vez; cabe destacar que en ninguna imagen
solicitada se evidencia lesiones secuelares de traumatismo que limite su movilidad. La
paciente concurre en compañía de su acompañante terapéutica (AT) con estos
estudios el día 07-12-23, encontrándose que la profesional estaba de vacaciones,
dándole nuevo turno para el 04-01-24.
En dicha consulta le solicitaron TAC pulmonar y realización de PPD debido a
imágenes pulmonares, a fin de descartar haber padecido tuberculosis. Actualmente la
paciente continúa internada en el servicio de salud mental.

Entrecruzamientos entre psiquiatría y reumatología

A continuación se expone un breve resumen con fundamentos del enfoque diagnóstico

del paciente reumatológico. Las enfermedades reumáticas son una causa común de
consulta para el médico general y, a su vez, los costos derivados de su manejo tanto
directos como indirectos son enormes. Se caracterizan por alteraciones de las
estructuras del aparato locomotor, producidas por diferentes enfermedades:
autoinmunes, metabólicas, infecciones, degenerativas. Todas ellas producen dolor,
que es el síntoma más común y frecuente tanto de las enfermedades articulares como
la artritis reumatoide, y las no articulares, como la fibromialgia. Aunque el dolor se
define como una sensación desagradable causada por estímulos nociceptivos, el
concepto abarca tanto lo psíquico como el dolor físico.
En relación a la edad de aparición de estas enfermedades, interesa mencionar que
antes de los 16 años son frecuentes distintos tipos de artritis idiopática juvenil; en
adultos jóvenes los trastornos inflamatorios y artritis sépticas; en la mediana edad
Artritis Reumatoidea (AR); en adultos mayores no solo artrosis sino también la
polimialgia reumática, AR y Lupus Eritematoso Sistémico (LES). En cuanto al sexo, las
enfermedades autoinmunitarias son más frecuentes en mujeres. En tanto que las
Espondiloartropatías predominan en varones. La artritis gotosa aparece principalmente
en varones y mujeres posmenopáusicas. Las actividades laborales y de ocio que
realiza la persona afectada tienen relevancia dados el estrés físico y psicológico
asociado a estas enfermedades. Las enfermedades autoinmunitarias,
espondiloartropatías y gota aparecen con mayor incidencia entre familiares; esto
remarca la importancia de indagar cuidadosamente los antecedentes familiares.
Otro punto relevante a fin de diferenciar diversas patologías es considerar el inicio y la
evolución de los síntomas en función del tiempo y las características del dolor. El
patrón de afectación articular determina si existe monoartritis, oligoartritis o poliartritis
(más de 4 articulaciones). A su vez, estas pueden ser axiales o periféricas
(extremidades) y simétricas o asimétricas. Es necesario diferenciar entre artralgias
(dolor articular subjetivo) y artritis (tumefacción, deformidad o alteración de la función).
Las afecciones Inflamatorias causan dolor y rigidez principalmente matutina o después
del reposo (fenómeno de gel) y mejoran con la actividad (Ej. Artrosis). En cambio, las
No inflamatorias empeoran con la actividad (ej. AR)
Un grupo importante de estas patologías presenta manifestaciones extraarticulares
como fiebre, astenia, debilidad, sequedad ocular, inflamación ocular, síntomas
pulmonares, fenómeno de Raynaud. Estos síntomas indican mayor probabilidad de
enfermedad autoinmunitaria difusa como LES.
En la exploración física se debe examinar la marcha, la postura la columna y los
músculos esqueléticos. Inspeccionar las articulaciones, registrando en un diagrama su
patrón de afectación y anomalías como dolor, eritema, deformidad, tumefacción,
crepitación y alteración del arco de movilidad activo y pasivo (ADM).
En relación a los estudios complementarios de laboratorio se utiliza la detección de la
Proteína C Reactiva (PCR) y otras moléculas como la proteína amiloide sérica (SAP),
el fibrinógeno y el complemento, que son marcadores de inflamación cuya
concentración plasmática aumenta como parte de la respuesta de fase aguda ante
estímulos inflamatorios. La PCR es útil para evaluar la actividad de la AR y la
posibilidad de erosión tisular. Sin embargo, también puede elevarse en enfermedades
no reumáticas. La VSG (velocidad de sedimentación globular) elevada también refleja
la respuesta de fase aguda, pero es inespecífica su asociación con enfermedades y
varía según la edad y el sexo. Otros indicadores de inflamación son la leucocitosis,
trombocitosis y la anemia de los trastornos crónicos. Las Enfermedades Inflamatorias
Sistémicas son patologías reumatológicas que pueden tener artritis y en las que existe
una inflamación sistémica grave que puede amenazar los órganos y la vida. Estas
patologías pueden clasificarse en función de las observaciones clínicas, serológicas,
anatomopatológicas y de la presencia o no de vasculitis. Dicha evaluación serológica
incluye análisis de distintos tipos de anticuerpos como las numerosas variedades de
anticuerpos antinucleares (anti-ADN, anti-Sm, anti-RNP), antifosfolípidos y contra el
citoplasma de neutrófilos (ANCA). Su utilidad es diagnóstica, clasificatoria y pronóstica
(distinguir actividad/lesión reversible de irreversible). La evaluación del sistema del
complemento y de las crioglobulinas también aporta información valiosa para el
diagnóstico diferencial reumatológico.
Los estudios de imagen son un pilar fundamental en la evaluación de las alteraciones
osteoarticulomusculares. Se incluyen distintos tipos de radiografías, resonancia
magnética nuclear, ecografía, tomografía computarizada, centellografía, y otros. Las
diversas patologías reumatológicas cuentan con distintos patrones de afectación
orgánica, el uso de estos estudios contribuye a la detección, clasificación y
establecimiento del pronóstico de las mismas.

En la búsqueda bibliográfica realizada en función del caso presentado hemos

encontrado estudios de carácter descriptivo para identificar la morbilidad psiquiátrica,
en pacientes con afecciones reumatológicas. Queremos destacar el estudio de Dialnet
La muestra de 115 pacientes estuvo integrada en su totalidad por pacientes del sexo
femenino (40-49 años), siendo los principales diagnósticos reumatológicos por orden
de frecuencia: Lupus eritematoso sistémico, Fibromialgia y Artritis reumatoide. Los
diagnósticos psiquiátricos más frecuentes fueron el episodio depresivo, el Trastorno de
personalidad y el Trastorno del sueño vigilia, siendo la fibromialgia la que mayor
comorbilidad psiquiátrica presentó. En otros estudios se objetiva que la incidencia de
trastornos depresivos acompañando a patologías médicas es elevada y tienen
importancia pronóstica en su evolución. La prevalencia de depresión en las
enfermedades autoinmunitarias (EAS) ronda el 69%, siendo la comorbilidad más
frecuente. La depresión se asocia significativamente al dolor, la fatiga y los trastornos
del sueño, factores que pueden empeorarla.
Pese a que no corresponde con la situación clínica de la paciente descripta, es de
relevancia remarcar que el tratamiento de la depresión en pacientes con comorbilidad
médica es menos efectivo; la respuesta es más lenta y se requieren mayores dosis de
antidepresivos. La depresión se asocia con una duplicación en la mortalidad prematura
de estos pacientes.
Las enfermedades autoinmunitarias (EAS) tienen la particularidad de ocasionar per se
daños en el sistema nervioso. Los trastornos neuropsiquiátricos se citan
fundamentalmente en el lupus, el síndrome de Sjögren, la vasculitis y el síndrome
antifosfolípido. Su frecuencia y fisiopatología son controversiales. Existen múltiples
alteraciones neuropsiquiátricas asociadas a LES, entre ellas se encuentran trastornos
afectivos, cognitivos y psicóticos. Las manifestaciones psiquiátricas más frecuentes
observadas en las enfermedades reumatológicas son la depresión, la manía, las
alucinaciones y la psicosis.

Conclusiones

Al momento actual no contamos con un diagnostico preciso de la posible enfermedad

reumatológico de la paciente. Si bien recibe tratamiento analgésico su respuesta es
parcial y persisten las alteraciones anatómicas articulares y la afectación de la marcha.
Se ha logrado articular sus salidas transitorias con acompañante pese a sus
limitaciones físicas y las dificultades para coordinarlas con el centro de inclusión social
donde se encontraba alojada. Respecto a los estudios complementarios es importante
remarcar su importancia y utilidad con la finalidad de determinar el diagnóstico, estado
actual, clasificación, pronostico y posibilidades terapéuticas. No obstante,
consideramos que la reiteración de solicitudes de estudios en el caso presentado ha
sido excesiva y posiblemente contribuyó a demorar el diagnóstico y tratamiento
adecuado. Asimismo, pensamos que sería necesario y útil extender redes de
comunicación e intercambio con profesionales de otras especialidades para agilizar la
transmisión de información y los turnos para interconsultas en casos complejos como
el mencionado. Seria de gran utilidad contar con canales de comunicación formales
entre las instituciones que permitan dichos intercambios con mayor fluidez. Además
consideramos que sería pertinente contar con más estudios e investigaciones acerca
de este entrecruzamiento entre la reumatología y la psiquiatría.

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Enfermedades autoinmunitarias sistémicas y trastornos depresivos

Sylvia Arias∗, Victoria Fonsalía, Nicolás Asteggiante y Verónica Bartesaghi
Policlínica de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas, Hospital Maciel, Montevideo,
Uruguay