UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 11/05/2023

Nombre (s) del (de los) participante(s):

 BAUTISTA YAURIS NEYDA INGRITHS

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 35 años Masculino Femenino

X
Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

 Edad:35 años
 Sexo: Masculino
 Estado civil: Soltero

Paciente asiste a consulta acompañado de su madre el paciente refiere que tiene la

vista empañada, refiere que le metieron un palo en el ojo (a la observación tiene los
ojos totalmente sanos), además refiere que tiene dificultad para dormir. En cuanto al
apetito esta conservado dice que disfruta comer

Recopilación e interpretación de información clínica

Historia
Enfocada, estructurada apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

MOTIVO DE CONSULTA: Ansiedad

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente asiste a consulta acompañado de su madre el paciente refiere que tiene la
vista empañada, refiere que le metieron un palo en el ojo (a la observación tiene los
ojos totalmente sanos), además refiere que tiene dificultad para dormir. En cuanto al
apetito esta conservado dice que disfruta comer
El paciente manifiesta que tiene que trabajar cargando bultos para pagar su comida y
que al dia se gana aprox S/20.00, el refiere que quiere tener una vida saludable
refieriendose a curarse de su enfermedad (esquizofrenia) y que tiempo antes fue a un
brujo a curarse pero que le quizo cobrar s/4.500 y no acepto porque le parecía una
suma muy alta
Además dice sentirse cansado, la madre del paciente refiere que su hijo estuvo
tranquilo con la medicina y además esta yendo al cetro comunitario mental y que todo
esta mejorando con el tratamiento

EXAMEN FISICO

General:
 Estado general conservado
 LOTEP
Regional
 Cabeza: normocéfalo
 Cara: Ojos isocóricas, mucosas conjuntivas rosadas
 Cuello: Sin alteraciones, simétrico
 Tórax: Sin alteración, respiración eupneica.

EXAMEN MENTAL
 Aspecto: Paciente acude con vestimenta acorde a su edad y sexo, aseado
colabora con la entrevista
 Orientación: LOTEP
 Memoria: sin alteracion
 Atención: distraibilidad
 Sensopercepción: alucinación agresiva
 Lenguaje: congruente
 Pensamiento: alucinación
 Afecto: Ansiedad
 Inteligencia: Sin alteración
 Juicio: Autocritico y hetero crítico consciente de su enfermedad y necesita
tratamiento

Signos y síntomas
 Alucinación agresiva
 Insomnio
 Agitación
 Distraibilidad
 Alogia
 Lenguaje pobre