Hospital Universitario “Dr.

Manuel Núñez Tovar”

Maturín – Edo. Monagas
Servicio de Cirugía General

Nombre del Paciente: Luisana Febres Historia Clínica: 88-42-04

Edad: 22 años Fecha de Ingreso: 06/01/2023

CI: 27.917.532 Días de hospitalización: 03 días

Motivo de consulta: aumento de volumen en mama derecha y dolor.

Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenina de 22 años de edad quien refiere inicio de
enfermedad actual el 30/12/2022 cuando presenta aumento de volumen en mama derecha con
signos de flogosis con aumento de temperatura corporal, por lo que acude a facultativo quien
indica tratamiento médico a base de Sultamicilina e Ibuprofeno por 7 días. En vista de la
exacerbación de la clínica, acude a este centro donde se evalúa y se ingresa.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Asma: niega

Alergia: niega

Diabetes mellitus: niega

HTA: niega

Quirúrgicos: niega

Otros: FUR: 17/02/2022 Menarquia: 11 años sexarquia: 20 años IG IP 0A 0C

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: viva, sana.

Padre: vivo, sano.

Hermanos: 01 vivo sano

Hijos: 01, vivo sano

ANTECEDENTES PSICOBIOLÓGICOS:

Tabaco: niega
Alcohol: niega

Drogas: Niega

Oficio: ama de casa

Examen funcional

Habito Miccional: 03/02 orinas claras, olor y color sui generis.

Habito evacuatorio: 1 vez al día, todos los días, heces formes, sin moco ni sangre.

Examen físico de Ingreso:

Signos vitales:

T/A: FC: 91 lpm SAT O2: 98% FR: 18 Rpm

Piel: Morena, turgor y elasticidad conservado, llenado capilar < 3 segundos.

Cabeza: normocéfalo sin tumoraciones ni reblandecimientos

Cuello: simétrico, móvil, tráquea central sin adenopatías.

Tórax: simétrico expansible, ruidos respiratorios presente en ambos hemitórax sin agregados,
ruidos cardíacos rítmicos regulares sin soplo ni galope. Mamas asimétricas, se evidencia mama
derecha con aumento de volumen de 15cmx10cm, signos de flogosis, dolorosa a la palpación con
área fluctuante en radial 11, complejo areola pezón conservado, sin adenomegalias axilares.
Mama izquierda complejo areola pezón conservado, no se palpan tumoraciones ni adenomegalias
axilares.

Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos presentes, blando deprimible, no doloroso a la palpación

superficial ni profunda.

Extremidades: simétricas, eutróficas sin edema.

Tacto: no explorado.

Neurológico: consiente, orientado en persona, espacio y tiempo.

Paraclínicos:

Hb: 9.3 g/dl Hto: 29.7 % leuc: 15.200 cel/mm3 seg: 73% plaq: 700.000 cel/mm3

Rx de torax: no disponible

Diagnóstico

1) Mastitis puerperal derecha

2) Anemia moderada según OMS 9,3 gr/dL
 3) Trombocitosis moderada

Hallazgos:

- 500 cc de líquido purulento fluido no fétido.

- Múltiples trabéculas.

Procedimiento: previas normas de Asepsia y antisepsia, anestesia y abordaje indicados, diéresis

por planos, se constatan hallazgos aspirado de líquido descrito, s irriga lecho quirúrgico con
1000cc de solución 0,9%, aspirado del mismo, se confecciona dren artesanal tipo dedil de guante
en relación a lecho quirúrgico fijado a piel con nylon 3-0. Cura final.

Dx: postquirúrgico de drenaje de mama derecha por mastitis puerperal derecha.

07/01/2022 Paciente amerita cumplimiento estricto de antibioticoterapia.