GRAN SESIÓN CLÍNICA DEL

HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO MEDICINA INTERNA 08-06-2017:

DATOS DE FILIACIÓN
 Nombre y documento: xxxxx DEPARTAMENTO MÉDICO
 Edad: 79 Años.
 Género: Masculino.
 Estado Civil: Casado
 Escolaridad: Estudios primarios.
 Ocupación: Cesante.
 Régimen de seguridad: Subsidiado. RESUMEN DE HISTORIA
 Fuente de la Historia: El mismo paciente, su esposa y la historia clínica
hospitalaria. LEPTOSPIROSIS
 Confiabilidad de la Fuente: Buena.
 Fecha y hora de la consulta: 22/06/2017 - 04:23:38 p.m.
 Fecha y hora del egreso: 28/06/2017 - 02:19:30 pm
 Tiempo de estancia hospitalaria: 7 días
 Lugar: IMAT
JULIO/2021
 FERNANDO RAFAEL ARNEDO ARTEAGA, MD
Estudiante de posgrado Nivel III de Medicina Interna
Universidad de Cartagena

ASESOR:

José Dennis González

Médico Internista
Docente Universidad De Cartagena
Hospital Universitario Del Caribe

Cartagena – Colombia
JULIO/2021
 HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

DATOS DE FILIACIÓN
 Sexo: masculino
 Edad: 67 años
 Raza: mestizo
 Fecha de nacimiento: 20/Mayo/1952
 Documento de identidad: xxxxxxxxx
 Régimen de salud: xxxxxxxxx
 EPS: asociación mutual ser
 Estado civil: soltero
 Ocupación: comerciante
 Religión: católica
 Natural: Cartagena
 Residente: Cartagena
 Grupo sanguíneo: A positivo
 Fuente de la historia: paciente y el historial clínico
 Confiabilidad de la historia: buena
 Fecha de ingreso: 15/Octubre/2019
 Fecha de egreso: 02/Noviembre/2019
 Tiempo de estancia hospitalaria: 18 días
MOTIVO DE CONSULTA

"Me duele todo el cuerpo".

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 67 años quien consulta al servicio de urgencias por cuadro clínico
de 4 días de evolución consistente en mialgias y artralgias generalizadas sin un predominio
especifico, no tienen un patrón, no son migratorias y sin rigidez matutina asociada, además
acompañado de fiebre la cual no fue cuantificada en casa y dolor abdominal localizado en
epigastrio de intensidad leve que aumenta con la inspiración, no irradiado y que no mejora
con los cambios de posición.

ANTECEDENTES PERSONALES:

 Patológicos: negados.
 Quirúrgicos: varicocelectomía derecha hace 12 años, hemorroidectomía hace 8
años.
 Alergias: niega alergias a medicamentos o alimentos.
 Tóxicos: niega consumo de alcohol, tabaco o de sustancias psicoactivas, no
describe consumo de productos adelgazantes de venta libre, tampoco refiere
consumo de productos o suplementos herbales.
 Hospitalizaciones: solo por antecedentes quirúrgicos ya mencionados.
 Transfusionales: niega.
 Antecedentes de exposición: niega exposición a químicos industriales, refiere no
exponerse a humo de combustión de biomasas. No tiene mascotas.
 Farmacológicos: niega el uso de medicamentos por síntomas actuales, no uso de
medicamentos de forma crónica.
 Traumáticos: descarta eventos traumáticos previos.
 Familiares: no refiere antecedentes de enfermedades en familiares de 1er grado.
REVISIÓN POR SISTEMAS:

Generales: no describe pérdida de peso, refiere malestar general, astenia y adinamia.

Cabeza: niega cefalea, trauma, infecciones en cuero cabelludo.

Cara: no describe la presencia de edema, dolor, asimetría, lesiones de piel o masas en

cara.

Ojos: no presenta dolor, visión borrosa, secreciones, fotofobia, opacidades, heridas,

cuerpos extraños, edema de párpados, masas o pérdida de la visión.

Nariz y senos paranasales: rechaza presencia de dolor en el área de los senos,

obstrucción, rinorrea, estornudos, prurito, cuerpos extraños, epistaxis o modificaciones en
el olfato.

Oídos: niega dolor, tinnitus, vértigo, secreción, prurito, cuerpos extraños o masas.

Cavidad oral: no refiere dolor, masas, abscesos, sangrado, odinofagia, secreciones,

aumento o disminución de la saliva, perturbaciones del gusto, lesiones de la mucosa,
disfonía o halitosis.

Cuello: niega dolor, limitaciones de movimiento, rigidez o masas.

Respiratorio: descarta la presencia de dolor, tos, expectoración, hemoptisis o disnea.

Cardiovascular: no refiere dolor torácico, palpitaciones, disnea de esfuerzo, ortopnea,

disnea paroxística nocturna o cianosis.

Gastrointestinal: no presenta pérdida del apetito, disfagia, nausea, vomito, eructos, pirosis
o hematemesis.
Genitourinario: no describe dolor y ardor al orinar, hematuria, urgencia urinaria, tenesmo,
oliguria, nicturia, dificultad en el comienzo de la micción, goteo o cambios en el calibre del
chorro.

Músculo esquelético: descarta presentar edema, eritema, deformidades, masas,

parestesias, disminución o pérdida de la sensibilidad, rigidez, alteraciones en la marcha,
cambios en la fuerza o asimetrías.

Sistema nervioso: niega convulsiones, vómito en proyectil, alteraciones en la marcha,

paresia, plejía o pérdida del control de esfínteres.

Hematopoyético: niega sangrado por piel y mucosas.

Endocrino: refiere no ha presentado intolerancia al calor o al frío, pérdida o aumento

marcado de peso, poliuria, polidipsia, polifagia o hirsutismo.

Piel: no describe brotes en piel, ni cambios de coloración.

EXAMEN FÍSICO:

Signos vitales: TA: 100/60 mm Hg FR: 18 respiraciones/min. T°: 37 °C. FC: 94 latidos/min.
SaO2: 98% con FiO2: 21%.
Medidas antropométricas: peso: 78 kg talla: 1.76 m, IMC: 25,2 kg/m2

Apariencia general: regular estado general.

Cabeza, cara y cuello: normocéfalo, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, escleras

no ictéricas, agudeza visual no alterada, narinas permeables, mucosa oral húmeda, cuello
móvil simétrico no se observa ingurgitación yugular no se palpan adenomegalias.

Tórax y respiratorio: caja torácica sin alteraciones, tórax simétrico, expansible, sin tirajes
o retracciones, frémito vocal normal, resonancia normal, murmullo vesicular presente y
simétrico en ambos campos pulmonares, no se auscultan ruidos agregados.
Cardiaco: ruidos cardíacos rítmicos, bien timbrados, sin presencia de soplos ni galopes.
No hay desplazamiento del punto de máximo impulso ubicado en quinto espacio intercostal
con línea medio clavicular izquierda, no presenta frote pericárdico.

Abdomen: plano, peristalsis positiva, timpanismo abdominal presente en epigastrio, a la

palpación blando, no doloroso. No se palpan masas ni megalias viscerales, no presencia
de signos de irritación peritoneal.

Genitourinario: genitales de configuración normal, sin secreciones, no presenta

adenopatías en región inguinal.

Extremidades: simétricas eutróficas y sin edemas, llenado capilar menor a 2 segundos,

pulsos simétricos. Sensibilidad muscular generalizada.

Piel y faneras: no lesiones cutáneas ni cambios a la exploración.

Neurológico: orientado en tiempo persona y espacio, sin anormalidad de funciones

cognitivas, no presenta alteración de pares craneales, fuerza muscular y sensibilidad
conservada, Glasgow 15/15, no se encuentran signos meníngeos, no se evidencian signos
cerebelosos, marcha normal.
PARACLÍNICOS DE INGRESO:

LEUCOCITOS 7.12 X103/mm3 BUN 24 mg/dl

Neutrófilos 88,1% Creatinina 2.12 mg/dl
Linfocitos 6,5 % Uroanálisis
Monocitos 3,9 % Densidad 1025
Eosinófilos 0,4 % Nitritos Negativo
Basófilos 0.1 % Cetonas Negativo
Hematocrito 42,7% Bilirrubina Negativo
Hemoglobina 14,1 gr/dl Urobilinógeno normal
VCM 96,2 um3 Proteínas 100 mg/dl
HCM 31,7 pg Glucosa Negativo
CCHM 33 gr/dl Leucocitos 5-10 xc
IDE 13,2 % Hematíes 2-5 xc
Plaquetas 138.000 Bacterias ++

ANÁLISIS:
Paciente masculino de 67 años de edad, quien consultó al servicio de urgencias por cuadro
clínico de 4 días de evolución consistente en fiebre no cuantificada, mialgias y artralgias
asociado a dolor abdominal en epigastrio, sin otra sintomatología. Por parte de medicina
general se solicitaron paraclínicos que reportaron trombocitopenia leve, uroanálisis con
proteínas y hematíes en escasa cuantía y elevación de azoados en sangre con TFG de
31.3 ml/min calculada por CKD-EPI. Dada sintomatología febril aguda en un paciente sin
antecedentes patológicos de importancia quien cursa además con mialgias, artralgias,
sensibilidad muscular y trombocitopenia y teniendo en cuenta que reside en zona geografía
con presencia de enfermedades trasmitidas por vectores debe ser evaluado para infección
por dengue y por los pocos datos clínicos y paraclínicos también leptospira, además al
evidenciarse elevación de azoados en paciente previamente sano sin conocer creatinina
previa se sospechó lesión renal aguda con una relación BUN/creatinina de 11 en zona gris
por lo cual se requieren otras intervenciones para definir causal de dicho hallazgo, por lo
tanto, se solicitaron exámenes complementarios, se continuaron líquidos endovenosos
asociados a analgesia y nos mantenemos atentos a evolución clínica con reporte de
paraclínicos para revaloración.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1. Síndrome febril agudo secundario a.

1.1 Dengue.
1.2 Leptospirosis.
2. Lesión renal aguda KDIGO 1.

PLAN DE MANEJO:

 Hospitalizar en sala general

 Cabecera elevada a 30°
 Dieta normal
 Lactato ringer pasar IV a 60 CC/hora
 Acetaminofén tableta 500 mg; dar 1 g cada 8 horas vía oral
 Omeprazol 20 mg vía oral en ayunas cada 24 horas
 S/s ionograma, glucosa, bilirrubinas, anticuerpos IgM IgG para dengue y leptospira,
hemograma control, tiempos de coagulación.
 Control de signos vitales y avisar cambios.
EVOLUCIONES MÉDICAS:

MEDICINA INTERNA 18/OCTUBRE/2019.

LEUCOCITOS 5.37 X103/mm3 IgM dengue Negativo
Neutrófilos 90% IgG dengue Positivo
Linfocitos 5,3 % IgM leptospira Negativo
Monocitos 3,9 % IgG leptospira Negativo
Eosinófilos 0,2 % Bilirrubina total 0,8 mg/dl
Basófilos 0.1 % Bilirrubina directa 0,47 mg/dl
Hematocrito 49,5% Bilirrubina indirecta 0,33 mg/dl
Hemoglobina 13 gr/dl TP 9.7/11 seg
VCM 96,1 um3 TTP 29,5/25,5 seg
HCM 31,6 pg INR 0.9
CCHM 32,9 gr/dl Glucosa 135 mg/dl
IDE 13,4 % Sodio 137 mmol/L
Plaquetas 101.000 Potasio 3,7 mmol/L
Cloro 102 mmol/L

Paciente masculino de 67 años en su 3 día de estancia hospitalaria y 7mo día de

enfermedad con impresión diagnostica de síndrome febril agudo en estudio con sospecha
de leptospirosis o enfermedad trasmitida por vectores tipo dengue, paciente quien persistía
álgico con sensibilidad muscular de predominio en gemelos, con evidencia de mayor
trombocitopenia sin dejar de ser leve, y con resultados de anticuerpos para dengue y
leptospira negativos, no trastornos electrolíticos ni alteración de las bilirrubinas, continua
con manejo analgésico y de líquidos endovenosos y en observación clínica, dado no
presencia de fiebre intrahospitalaria, se solicitó función renal control.
MEDICINA INTERNA 20/OCTUBRE/2019.
LEUCOCITOS 8.34 X103/mm3 Bilirrubina total 12,4 mg/dl
Neutrófilos 90,4% Bilirrubina directa 5,59 mg/dl
Linfocitos 5,2 % Bilirrubina indirecta 6,81 mg/dl
Hematocrito 31.6 % Sodio 138 mmol/L
Hemoglobina 10.5 gr/dl potasio 3,3 mmol/L
Plaquetas 44.000 cloro 104 mmol/L
BUN 74 mg/dl Fosforo 2 mg/dl
Creatinina 7,29 mg/dl Calcio iónico 1.2 mmol/L
CPK 2240 U/L LDH 279 U/L
AST 149 U/L TP 9.7/11,3 seg
ALT 123 U/L TTP 28,7/25,9 seg
Albumina 2,53 gr/dl INR 0.9

Paciente masculino de 67 años en su 5 día de estancia hospitalaria y 9 día de enfermedad

con impresión diagnostica de síndrome febril agudo en estudio con sospecha de
leptospirosis, paciente quien persistía álgico con sensibilidad muscular de predominio en
gemelos, empieza a tornarse ictérico sin otras alteraciones al examen físico, gasto urinario
adecuado (>0.5cc/kg/h), ahora con trombocitopenia severa, elevación marcada de azoados
con respecto al ingreso compatible con lesión renal aguda KDIGO 3, CPK elevada,
hiperbilirrubinemia mixta e Hipokalemia, reforzando la sospecha diagnostica de
leptospirosis a pesar de prueba inicial negativa.
Se decidió inicio de antibioticoterapia con ceftriaxona, evaluación por nefrología para terapia
de reemplazo renal, nueva prueba serológica para leptospira y traslado a unidad de
cuidados intensivos para vigilancia clínica.

21/OCTUBRE/2019.

Leptospira - anticuerpos IgM: 3.21

Positivo: mayor de 1.1
Gota gruesa negativo.
Hepatitis B ANTIGENO DE SUPERFICIE: NEGATIVO
Hepatitis C ANTICUERPOS: NEGATIVO
VIH: NEGATIVO
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 23/OCTUBRE/2019.

Paciente en unidad de cuidados intensivos con deterioro clínico consistente en

desorientación en tiempo y espacio compatible con encefalopatía urémica, persistencia de
azoados elevados con nitrógeno ureico en 94 mg/dl y creatinina en 7,4 mg/dl, además con
hiperbilirrubinemia total de 29 mg/dl patrón mixto y no evidencia de trastorno acido base ni
de la oxigenación en gases arteriales, seguido por nefrología decidiendo en ese momento
iniciar terapia de reemplazo renal.

24/OCTUBRE/2019
Ecografía de hígado y vías biliares: hepatomegalia, colecistitis acalculosa.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 28/OCTUBRE/2019

Paciente en unidad de cuidados intensivos quien requirió terapia de reemplazo renal

realizándose 3 hemodiálisis de rescate con resolución de la encefalopatía, niveles de
creatinina en 2.93 mg/dl, BUN 40 mg/dl, normalización de niveles de plaquetas, cumplió
esquema antibiótico con ceftriaxona 7 días, por mejoría clínica se decidió traslado a sala
general.

MEDICINA INTERNA 2/NOVIEMBRE/2019.

Paciente masculino de 67 años en sala general de medicina interna con niveles de

creatinina en 3.23 mg/dl, BUN 31 mg/dl, TFG 19 ML/MIN/1.73M2, gasto urinario adecuado,
con apropiada evolución, nefrología considero no continuar terapia de hemodiálisis y seguir
de forma ambulatoria, paciente fue egresado de la institución.