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HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: LUZ ARACELIS ARRIETA ROJAS
Fecha de Nacimiento: 11/05/1980 Contrato: 93878265 (Documento: CC 1065861123)
Edad: 43 Años - Sexo: Femenino Dirección Residencia: CR 17 21 33
Teléfono Residencia: 0 Ciudad Residencia: Bogota
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO
Consulta del sábado, 20 de mayo de 2023 11:54 a. m. en VS AMERICAS
Nombre del Profesional: Daniela Murcia Rios - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1015476149)
Número de Autorización: 01001-2327401417
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 05/20/2023 [Link] Tipo de Consulta: De Primera Vez
Consulta de segundo concepto: No
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 43 Raza: Mestiza
Condición Usuaria: No Embarazada Estado Civil : Unión Libre Ocupación:
LAVANDEROS, PERSONAL DE LIMPIEZA, LIMPIEZA EN SECO Y PLANCHADORES
Actualizar dirección?: No
Responsable del Usuario
Nombre: JUAN MANUEL
Parentesco: Esposo(a)
Teléfono: 3008816830
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: 1
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "TENGO NUNOS EXAMENES MEDICOS"
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 43 AÑOS QUIEN CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE 15 DIAS CONSISTENTE EN EPISODIOS DE MAREOS,
REFIERE PERDIDA DEL ESTADO DE CONCIENCIA #3 EPISODIOS, REFIERE EPISODIOS EN TRANSMILENIO, NO
PRESENCIADOS, POSTERIOR A ELLO CON SENSACION DE MAREO Y VISION BORROSA, REFIERE PREVIO CON SENSACION
DE CALOR, DIAFORESIS, DOLOR TORAICO OPRESIVO DE INTENSIDAD 4/10 CONSTANTE, CEFALEA TEMPORAL BILATERAL
DE TIPO PUNZADA Y DOLOR EN REGION OCCIPITAL A LA PALPACION, NIEGA NUEVOS EPISODIOS HACE MAS DE 1
SEMANA, REFIERE MANEJO CON METOCARBAMOL+ACETAMINOFEN Y NAPROXENO CON MEJORIA.
Escala Dolor: 0 Clasificación Dolor: Sin Dolor Sospecha Enfermedad Prof: No
Síntomas Covid-19: Ninguno
Revisión Por Sistemas
Tos Mayor de 15 días: No Aplica
Sintomático de Piel: No Aplica
Organos de los Sentidos : NIEGA OTALGIA
Cardiopulmonar: NIEGA TOS, NIEGA DISNEA, NIEGA DOLOR TORACICO
Gastrointestinal: NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NIEGA DIARREA
Genitourinario: No Refiere
Osteomuscular: No Refiere
Neurológico: NUEGA CONVULSIONES, NIEGA TRAUMA CRANEOENCEFALICO
Endocrino: No Refiere
Linfoinmunohematopoyético : No Refiere
Vascular Periférico : No Refiere
Piel y Faneras: No Refiere
Mental: No Refiere
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Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Fecha Dilig. Causa de Alergia:
05/20/2023
Ant. farmacoterapéutico (SFT):
Antecedentes Personales
Refiere Nuevos: No
Patológicos: SOPLO CARDIACO ? 2 PAROS CARDIORESPIRATORIOS ? A LOS 26 AÑOS - ARRITMIA??, DURANTE HISTERECTOMIA HACE 11
AÑOS NIEGA . Dr(a). Daniela Murcia Rios (05/20/2023 [Link])
Estado Hipertensión arterial: No HTA Hipertensión Arterial.: No Aplica
Hospitalarios: POR Q X NIEGA . Dr(a). Daniela Murcia Rios (05/20/2023 [Link])
Tóxicos: ALCOHOL OCASIONAL NIEGA . Dr(a). Daniela Murcia Rios (05/20/2023 [Link])
Alérgicos: NIEGA ALERGIAS CONOCIDAS . Dr(a). Daniela Murcia Rios (05/20/2023 [Link])
Hipersensib. MC: NIEGA .
Farmacológicos: LO ANOTADO . Dr(a). Daniela Murcia Rios (05/20/2023 [Link])
Ocupacionales: SERVICIOS GENERALES. Dr(a). Daniela Murcia Rios (05/20/2023 [Link])
Venereos: NIEGA ETS . Dr(a). Daniela Murcia Rios (05/20/2023 [Link])
Quirúrgicos: HISTERECTOMIA TOTAL. NIEGA . Dr(a). Daniela Murcia Rios (05/20/2023 [Link])
Transfusionales: NIEGA GS: B+ . Dr(a). Daniela Murcia Rios (05/20/2023 [Link])
Traumáticos: NIEGA . Dr(a). Daniela Murcia Rios (05/20/2023 [Link])
Perinatales: DESCONOCE Dr(a). Erika Villamil Beltran (05/09/2023 [Link])
Sicosociales: VIVE CON ESPOSO E HIJO. BARRIO: LOS MARTIRES +. Dr(a). Daniela Murcia Rios (05/20/2023 [Link])
Alimentarios: DIETA CORRIENTE +. Dr(a). Daniela Murcia Rios (05/20/2023 [Link])
Inmunológicos: VACUNACION COVID-19: 3 DOSIS +. Dr(a). Daniela Murcia Rios (05/20/2023 [Link])
Factores de Riesgo: No Interés en Salud : No
Maltrato o Violencia?: No
Factores de Riesgo
Enf de Transmisión Sexual
Uso de Preservativo: Si
Autoexamen de Seno: Si
Paraclínicos de Red: 12/20/2022 TGC 103 GLUCOSA 84 CR 0.75 COLESTEROL TOTAL 181 HDL 65 LDL 109 UROANALISIS PATOLOGICO
UROCULTIVO POSITIVO ECOLI RESISTENTE A TMT/SMTX .
05/11/23 K 4.8, NA 141, CA 9.2, CL 110, GLUCOSA 75
WBC 6.370, NEU 3.900, HTO 42.8, HB 13.4, PLT 302.000
01/13/23 ECG: RTMO SINUSAL., BLOQUEO INCOMPLETO RAMA DERECHA
05/09/23 ECG FC 59 LPM, RITMO SINUSAL
Compromiso órgano blanco: Sin compromiso de órgano blanco
Antecedentes Familiares
Madre: HTA. DM TIPO II . ARTRITIS REUMATOIDE NIEGA . Dr(a). Daniela Murcia Rios (05/20/2023 [Link])
Padre: NIEGA . Dr(a). Daniela Murcia Rios (05/20/2023 [Link])
Hermanos: DM TIPO II , CA DE UTERO. NIEGA . Dr(a). Daniela Murcia Rios (05/20/2023 [Link])
Tabaquismo
Tabaquismo: No Fumador (a)
Exp Pasiva a Tabaco: No
Vacunación
Estado vacunación Covid: Vacunado
COVID-19 1 dosis: MODERNA NO TRAE CARNET NORECUERDA FECHA . Fecha COVID 1 dosis: 12/20/2022
COVID-19 2 dosis: MODERNA NO RECUERDA FECHA NO TRAE CARNET . Fecha COVID 2 dosis: 12/20/2022
ENO
Dengue: No
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Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 28
Duración: 3
Tipo Ciclo: Regulares
Ha Tenido Relaciones Sexuales: SI
Menarquia: Menarquia: Si 14
Ha tenido mas de una pareja sexual por año?: No
FUR: 06/19/2012
Ha sufrido infecciones de transmisión sexual?: No
Obstétricos
Gestaciones: Partos: Vaginales: Cesareas: Abortos: Ectópicos: Mortinatos: Vivos: Viven: Muertos 1a sem: Muertos + 1a sem:
4 4 4 0 0 0 0 2 2 0 0
FUP: 02/14/2006 Periodo Intergenesico: 6.3479
Citologia: SI
Citología
FUC: 12/26/2022 Calidad Muestra: Satis. Zona Transf. Ausente
Resultado CCV
Reporte Citologia:
NEGATIVA PARA LESION INTRAEPIT
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO
Atención por Ginecóloga Oncológica: No
Familiar en 1er grado con CA de seno?: No Presenta masa en seno?: No Terapia de reemplazo hormonal?: No
Examen clínico de seno?: No
Mamografia: NO
Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Atención por cirugía de mama: No
Planificación
Planificación
Condición Específica: No Planifica: No Tiempo de uso en meses: 0
Desea Planificar: No
Causa: Histerectomía
Método PF elegido: Barrera
Remisión Efectiva: Si
Presencia de Complicaciones:
No Aplica
Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: Puntuación IMC:
1.62 Mts 50 Kg 19.052 102 64 76 75 18 36.1 1
TFG
Limite Inferior Edad: 97.5573
Formulas
TFG
Fecha Creat:
12/20/2022
Creat: 0
TFGF: 0
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Tamizaje visual: No
Plan de Estudio y Manejo :
Examen Fisico
Estado General: ALERTA, BUEN ESTADO GENERAL, INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS
EF Organos de los Sentidos: ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, OROFARINGE NO
CONGESTIVA, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL
EF Cardiopulmonar: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS
CONSERVADOS SIN AGREGADOS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Glandula Mamaria: Sin alteraciones
EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO, NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS
EF Genitourinario: Sin alteraciones
Genitales Externos: Sin alteraciones
EF Osteomuscular: Sin alteraciones
EF Neurológico: ALERTA, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, PARES CRANEALES CONSERVADOS, HABLA SIN ALTERACIONES, FONDO
DE OJO NORMAL, NO SIGNOS MENINGEOS
EF Endocrino: Sin alteraciones
EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones
EF Vascular Periférico: Sin alteraciones
EF Piel y Faneras: Sin alteraciones
EF Mental: Sin Alteraciones
Pruebas Dx
Laboratorios
Sin Perfil Lipídico: Si
Glicemia: 0 Fecha Gl:
HbGl: 0
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Laboratorios ERC 3 a 5
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Espirometria
Espirometria: Espirometria: No
Imagenes Diagnosticas
Rx Torax: Rx Torax: No
Estudio función renal
Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Relación albuminuria/creatinuria 1-1: 0
Proteinas en PO 1: -1
Framingham
Riesgo Framingham
Equivalente Coronario:
Ninguna
Puntos según Tabaquismo: 0
Puntos según PAS: 0
Puntos según Edad: 0
Clasificación Framingham: Calculando por OMS
Estratificación OMS
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Estratificación OMS
Estratificación de riesgo cardiovascular OMS: Riesgo de <10%
Escala Riesgo de Caidas
Riesgo General Caidas
Población Vulnerable: NO Puntaje Población Vulnerable: 0
Puntaje Deficit Visual: 0
Deficit Sensorial: Ninguna
Puntaje Deficit Auditivo: 0
Puntaje Deficit Sensorial: 0
Caidas Previas: NO Puntaje Caidas Previas: 0
Orientado: SI Puntaje Orientación: 0
Deambulación: Sin Asistencia Puntaje Deambulación: 0
Total Riesgo General: 0 Caracterizacion Riesgo General: Bajo
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo:
PACIENTE DE 43 AÑOS QUIEN CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE EPISODIOS DE SINCOPE APROXIMADAMENTE 3,M CON EPISODIOS DE
DOLOR TORAICOC PRESIVO Y CEFALEA, PACIENTE REFIERE ANTECEDENTE NO CLARO DE SOPLO CARDIACO Y ARRITMIAS CARDIACAS, SIN
EMBARGO MIGRANTE NO CUENTA CON HOISTORIA CLINICA DE VENEZUELA, AL EXAMEN FISICO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES,
ALERTA, NORMOTENSA, AFEBRIL, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SE AUSCULTAN SOPLOS, SE REVISA PARACLINICOS NORMALES, CON
ECG ULTIMO DE URGENCIAS CON BRADICARDIA SINUSAL, SE CONSIDERA DADO ANTECEDNETE Y SINTOMATOLOGIA DE SINCOPES
RECURRENTES, SE SOLICITA VALORAICON POR MEDICINA FAMILIAR PARA TOMA DE ECOCARDIOGRAMA Y HOLTR 24 HRS, SE DAN
RECOMENDACIONES A PACIENTE Y SIGNOS DE ALARMA.
?Realiza atención preconcepcional?: No
Interconsulta ambulatoria: No
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Adherencia al Tto: Si Describa Adherencia tto:
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA:
1- Se actualiza antecedentes farmacológicos y alérgicos.
2- Se revisa que no hay interacciones y/o contraindicaciones con los medicamentos que toma el usuario
con la formulacion actual y se explica administracion en terminos claros
3- Se registran los cambios realizados a la formulación en la historia clínica.
4- Se le explica al usuario su formulación y cambios realizados, refiere entender y aceptar.
5. Se realiza interrogatorio acerca de nombre de medicamentos, toma, dosis, adherencia, habitos de
automedicacion con el fin de realizar educacion al paciente
Causa Externa: Enfermedad General ?Tipifica discapacidad?: No
Dias de Incapacidad: 0 Estadio IRC: No Aplica Sospecha de Hipotiroidismo: No
Reporte RAM a Medicamento: No Rep Probl Asoc a Dispositivo: No
Recomendaciones: COMER CON MODERACIÓN E INCLUIR ALIMENTOS VARIADOS EN CADA COMIDA, CONSUMIR TODAS LOS DÍAS LECHE,
YOGUFR Y QUESOS, COMER DIARIAMENTE FRUTAS Y VERDURAS DE TODO TIPO Y COLOR, CONSUMIR CARNES ROJAS Y
BLANCAS RETIRANDO LA GRASA VISIBLE, DISMINUIR EL CONSUMO DE AZÚCAR Y SAL, TOMAR ABUNDANTE CANTIDAD DE
AGUA POTABLE, EVITAR GASEOSAS Y JUGOS ARTIFICIALES AZUCARADOS, USO RESPONSABLE DE MÉTODOS DE
ANTICONCEPCIÓN DE BARRERA PARA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.
SE SOCIALIZA DERECHO Y DEBER DEL MES CON EL PACIENTE
SIGNOS DE ALARMA: DOLOR EN EL PECHO INTENSO QUE SE IRRADIE A CUELLO, BOCA DE ESTOMAGO O BRAZO
IZQUIERDO COMO PRESION, DOLOR ABDOMINAL INTENSO LOCALIZADO, FIEBRE QUE NO MEJORE CON ANTIPIRÉTICO,
DISMINUCIÓN O AUMENTO DE PESO DE MANERA INEXPLICADA
La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: COMER CON MODERACIÓN E INCLUIR ALIMENTOS
VARIADOS EN CADA COMIDA, CONSUMIR TODAS
LOS DÍAS LECHE, YOGUFR Y QUESOS, COMER
DIARIAMENTE FRUTAS Y VERDURAS DE TODO
TIPO Y COLOR, CONSUMIR CARNES ROJAS Y
BLANCAS RETIRANDO LA GRASA VISIBLE,
DISMINUIR EL CONSUMO DE AZÚCAR Y SAL,
TOMAR
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Análisis y Manejo
ABUNDANTE CANTIDAD DE AGUA POTABLE, EVITAR GASEOSAS Y JUGOS
ARTIFICIALES AZUCARADOS, USO RESPONSABLE DE MÉTODOS DE
ANTICONCEPCIÓN DE BARRERA PARA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL.
SE SOCIALIZA DERECHO Y DEBER DEL MES CON EL PACIENTE
SIGNOS DE ALARMA: DOLOR EN EL PECHO INTENSO QUE SE IRRADIE A
CUELLO, BOCA DE ESTOMAGO O BRAZO IZQUIERDO COMO PRESION,
DOLOR ABDOMINAL INTENSO LOCALIZADO, FIEBRE QUE NO MEJORE CON
ANTIPIRÉTICO, DISMINUCIÓN O AUMENTO DE PESO DE MANERA
INEXPLICADA
Activar ficha Covid19 : No
Generar certificado aislamiento: No
Sospecha cáncer?: No
Formulación NO POS en Linea
?Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
DIAGNOSTICO: (R55X) SINCOPE Y COLAPSO
Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta externa INTERCONSULTA ASINCRONICA POR ESPECIALISTA MEDICINA FAMILIAR?
Observaciones: SE SOLICITA POR SINCOPES Y DOLOR TORACICO OPRESIVO, EN PACIENTE CON ANTECEENTES DE ASOPLO Y ARRITMIA
CARDIACA NO CLAROS, SE SOLICITA CONCEPTO PARA ECOCARDIOGRAMA Y HOLTER
DIAGNOSTICO: (R07.4) DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO
Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
Daniela Murcia Rios
MEDICINA GENERAL
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación:
Registro Profesional: 1015476149
Código Institucional: 1001001849
Total páginas impresas: 6
