HISTORIA CLÍNICA GINECO OBSTETRICA 3

IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Marta Alicia Mejía Mejía
Edad: 45 Años
Sexo: Femenino
Estado Civil: Acompañada
Ocupación: Ama de casa
Domicilio: Cantón Copinol, Caserío La Escuela, Cuscatlán, El Salvador
Fecha: 21 de noviembre del 2023 Hora: 9:16 p.m.

G4P3P0A0V3 FUR: 18/agosto/2023 FPP: 24/mayo/2024

AMENORREA: 13 6/7 Semanas

CONSULTA POR: “EL SANGRADO”

PRESENTE ENFERMEDAD:
Paciente Femenina con historia de más o menos 7 días de presentar sangrado
transvaginal menor que regla, hace 6 días paciente decide consultar en unidad de
salud de San Rafael Cedros en donde se le realiza prueba de embarazo que
concluye con resultado positivo, hace 5 días paciente refiere que el sangrado se
presenta de manera abundante y con salida de coágulos en forma de “carne
molida”. Hace 1 día paciente refiere dolor pélvico de moderada intensidad por lo
que decide consultar en la unidad de emergencia de este Centro Hospitalario.
ANTECEDENTES:
Antecedentes médicos no Contributorios
No antecedentes quirúrgicos
No Alergias conocidas
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
Menarquia a los 15 años, dura 3 días con dismenorrea, sangrado moderado y ciclo
regular. Sexarquia a los 19 años. Fecha de último parto 2015, partos vaginales en
este centro hospitalario, P3V3, Último PAP 07/2023, con resultado normal. No
ingresos durante el embarazo. Planificación familiar con inyectable de 3 meses por
8 años.

ESQUEMA DE VACUNACIÓN:
 Doble Dosis de vacunación contra COVID-19
EVENTOS OBSTETRICOS PREVIOS:
Primer Parto de forma vaginal en 2014 en este centro hospitalario, sin
complicaciones, paciente niega signos de alarma durante primer embarazo.
ANALISIS DE CONTROL PRENATAL:
Paciente no se realizó Control Prenatal debido a que no tenia conocimiento de su
estado de embarazada.
RESULTADOS DE ULTRASONOGRAFIA:
Se toma ultrasonografía con lo que se concluye:
Útero de contorno regular, miometrio homogéneo, endometrio de 14.9 mm con
ecos mixtos, ovarios de apariencia y forma sana, fondo de saco libre con un
diagnostico final de: Hiperplasia Endometrial vs aborto incompleto, debido a que
se toma prueba de embarazo la cual da resultado positivo.

RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO TOMADOS EN LA UNIDAD

DE EMERGENCIA:
Línea Roja:
 Glóbulos Rojos: 3.9 x mm.c.
 Hemoglobina: 10.9 g/dL
 Hematocrito: 35.1 %
 VCM: 81.7 µ²
 HCM: 27.6 pg
 CHCM: 30.8 g/Dl
 RDW-CV: 14.0%
Línea Blanca:
 Leucocitos: 16.5 x10³ mm.c.
 Neutrófilos: 85.1%
 Linfocitos: 8.60%
  Monocitos: 3.02%
 Eosinófilos: 0.27%
 Basófilos: 0.7%
 Linfocitos: 1.50%
Línea Plaquetaria:
 Plaquetas: 207x10³ mm.c.
 VPM: 12.1 fL

EXAMÉN FÍSICO:
 T/A: 110/70 mmHg
 FC: 86 lpm
 FR: 20 Rpm
 T°: 37.0 °C

Paciente Consciente y Alerta, colaboradora a interrogatorio, sin evidentes signos

de dolor. Piel y mucosas hidratadas, sin lesiones, no rash, ni presencia de
cicatrices, adenopatías o masas.
TORAX: Simétrico, buena expansión costal, no se evidencian abombamientos o
depresiones, sin utilización de músculos accesorios, no sibilancias, murmullo
presente y normal en ambos campos pulmonares. No se visualizan lesiones o
cicatrices. No se palpan adenopatías, masas. Mamas sin evidencia de patologías
relacionadas, simétricas.
CARDIOVASCULAR: Ritmo regular y rítmicos, no se auscultan soplos, pulmones
limpios y ventilados, no ruidos adventicios.
MAMAS: Simétricas, apariencia sana, no masas palpables, persones simétricos y
sin presencia de secreciones.
ABDOMEN: Simétrico, globoso, blando y depresible, no signos de dolor, no de
palpan ni se observan masas, cicatrices o lesiones.
GENITALES EXTERNOS:
- Buena distribución de vello púbico, secos, restos hemáticos leves.
- ESPECULO: Vagina libre, paredes vaginales normales, sin signos de
lesión. OCE cerrado, no cervicitis. Se evidencian restos hemáticos escasa
cantidad en las paredes vaginales.
- TBM: Útero de aproximadamente 7 cm de diámetro, anexos libres y
normales.
EXTREMIDADES:
- Normotroficas y normotonicas, no presencia de edemas, masas o lesiones.

DIAGNOSTICO:
- Aborto Incompleto
FACTORES DE RIESGO:
- Edad Materna Avanzada
PLAN POR SEGUIR:
- Exámenes de control
- Dosis de Misoprostol 600 mg por vía oral
- Conducta según evolución y resultados de exámenes.
 UNIVERSIDAD SALVADOREÑA ALBERTO
MASFERRER
FACULTAD DE MEDICINA

TERCER HISTORIA CLÍNICA DE

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA I

HOSPITAL DE ROTACIÓN:
HOSPITAL NACIONAL NUESTRA SEÑORA DE
FÁTIMA

TUTOR:
DRA. MIRNA JOHANNA MICHELLE VALENZUELA
CAMACHO

ALUMNA:
JULISSA ARELI GONZÁLEZ BARAHONA
CUSCATLÁN, 23 DE NOVIEMBRE DEL 2023