República Bolivariana de Venezuela.

La Universidad del Zulia.

División de Estudios para Graduados, Medicina.
Postgrado: Cirugía General.
Unidad Docente: Hospital General De Cabimas Dr. Adolfo D’ Empire

Caso Clínico: “Capítulo Zuliano”

M.C Charierl Chirino

Residente de 3er Año de Cirugía General

Monitor académico: Dra. Karelis Castellanos

 Caso Clínico “Capítulo Zuliano”

1. Datos Personales.

1.1 Nombres y Apellidos: J.J.C.A

1.2 Edad: 27 años .

1.3 Fecha y Lugar de Nacimiento: 17/10/1994, Cabimas, Edo. Zulia.

1.4 Dirección de Habitación: Santa Clara

Hospital General De Cabimas. Dr Adolfo D Empire Cirugía General, año: 2022

 Caso Clínico “Capítulo Zuliano”

2. Motivo de Consulta.

*DOLOR ABDOMINAL

*DISTENSION ABDOMINAL

*VOMITOS

*AUSENCIA DE EVACUACIONES Y DE FLATOS

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 Caso Clínico “Capítulo Zuliano”

3. Enfermedad Actual.

Paciente masculino de 27 años de edad, es traído a la emergencia por presentar cuadro clínico

de 72 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal en epigastrio que posterior se torna

difuso, continuo , punzante, de moderada a fuerte intensidad, sin exacerbante, sin acalmia, sin

migración, sin irradiación, a su vez, distención abdominal, nauseas y vómitos en numero de 3 de

moderada cantidad, de aspecto gástrico que posterior se tornan bilioso, se anexa al cuadro

ausencia de evacuaciones y canalización de flatos de 48 h de evolución.

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4. Antecedentes Personales.

4.1 Enfermedades Infecto – Contagiosas en la Infancia: Paludismo hace 10 años diagnosticado

por serología tratada con antipalúdicos ( no documentado)

4.2 Alergias: Niega.

4.3 Patológicos: niega

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4. Antecedentes Personales.

4.4 Quirúrgicos: niega

4.5 Hábitos Biopsicosociales:

Cafeico 3 tazas al día

Alcoholismo (ocasional)

Tabaco (10 cigarrillos al dia de los 18 años )

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5. Antecedentes Familiares.

* Madre: Fallecida (Cardiopata).

* Padre: APS

* Hermanos: 3 (APS).

* Hijos: 2 (APS).

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6. Examen Funcional

General: refiere pérdida de peso de 15 kg en dos meses no asociado a la

dieta.

Ojos: niega patologias

• Patrón Evacuatorio: diario, Bristol 3 sin moco, sin sangre.

• Cardiopulmonar : niega.

• Neurológico : niega.

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7. Examen Físico

• Signos Vitales: P.A: 100/82 mmHg, F.C: 105 X`, Pulso Arterial: 95 X`, F.R: 18 X`,

Temp: 37ºC. Karnofsky: 70

Condiciones clínicas regulares, deshidratado, afebril, eupneico, con ligera palidez de

piel y mucosas; ORL sin alteraciones; cuello, sin alteraciones; tórax simétrico,

normoexpansible, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin

agregados; RsCsRs s/s.

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7. Examen Físico

Abdomen distendido, ruidos hidroaereos positivos e hiperfoneticos en sus cuatros

cuadrantes, poco depresible, doloroso a la palpación en sus 4 cudrantes con signo de
gueneau de mussy positivo, no masas, no megalias, genitales masculinos
normoconfigurados, ano y recto sin estigma de sangrado, sin hemorroides externas, al
tacto esfínter normotonico, normotermico, no se palpan masas, sin paquetetes
hemorroidales internos, sin heces en ampolla rectal, miembros inferiores simétricos, sin
edema; neurológico conservado.

Hospital General De Cabimas. Dr Adolfo D Empire Cirugía General, año: 2022

 Caso Clínico “Capítulo Zuliano”

Impresión diagnostica..

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