ERITROBLASTOSIS FETAL

La Enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN):

 HISTORIA:

 1609: Descrita por primera vez en parís por Louyse Bourgeois en 2 gemelos de sexo
diferente:
 La niña hidrópica, murió al poco tiempo
 El niño se tornó profundamente ictérico, adopto la posición de opistótonos, desarrollo
apnea y murió a los 3 dias.
 1890: hidrops fetalis y keníctero, fueron analizados por los patólogos, pero no fue sino hasta
1921, cuando Von Gierke, sugirió que ambos cuadros podrían estar relacionados.
 l932: Diamond, Blackfan y Baty Determinaron que el problema era de tipo sanguíneo al
encontrar que la presencia de eritroblastos en la circulación (células rojas nucleadas en sangre
periférica) era una característica común de tres cuadros: ictericia, kernictero e hidropesía fetal.
Entones la EF es una enfermedad caracterizada por anemia hemolítica, eritropoyesis Extra
medular y hepatoesplenomegalia.
 1938: Darrow, Descubrió que la eritroblastosis era el resultado de la destrucción de los
eritrocitos fetales por el paso transplacentario de un anticuerpo materno contra la hemoglobina
fetal Teoría correcta pero el antígeno desencadenante falso.
 1939: Levine y Stetson, detectaron una aglutinación atípica en el suero de una paciente que
tuvo un feto macerado y hemorragia aguda, la cual fue transfundida con sangre del esposo,
desarrollando una severa reacción
hemolítica. Como no tenía antecedentes de transfusiones, postularon que tanto la muerte fetal
como la reacción hemolítica fueron consecuencia de la sensibilización materna producida por
un antígeno presente en los eritrocitos fetales, heredados del padre y ausente en la madre. Es
decir Determinaron que la inmunización en mujeres Rh negativa, cuyos esposos eran Rh
positivo era la causa más común de eritroblastosis fetal.
 1940: Landsteiner y Wiener Descubren el verdadero antígeno desencadenante de la
hemólisis FACTOR RH, una especie de anticuerpos que se localizan en la superficie de los
eritrocitos.
 1941: Wiener y Peters demuestran que las reacciones inexplicadas por transfusiones se
debían al paso de sangre Rh positiva a individuos Rh negativos.
 1946: Wallerstein, realizó la PRIMERA EXANGUINOTRANSFUSIÓN, logrando disminuir la
mortalidad de los niños del 50% al 5%.
 1954: Allen y colaboradores, demostraron que el parto pretérmino reducía la mortalidad fetal
intrauterina.
 1956: Bevis, Señalo el aumento de los pigmentos biliares en el líquido amniótico para el
manejo clínico de la isoinmunización Rh.
 1963: Liley, realizó la PRIMERA TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA.
 1960: Finny, en Inglaterra, y Gorman, Freda y Pollack, en Estados Unidos, desarrollaron la
llamada falsa vacuna a base de inmunoglobulina anti-D (RhoGam).

 DEFINICIONES:
  Incompatibilidad Rh: alude a dos individuos con factor Rh diferente

 Isoinmunización: Es la Inmunización de un individuo debido a la formación de isoanticuerpos

mediante antígenos obtenidos de otros individuos de su misma especie. Se presenta
frecuentemente cuando se realizan:
 Trasplantes de órganos.
 Transfusiones de sangre no compatible.
 En el embarazo Hace referencia al proceso inmunológico iniciado en una mujer Rh
negativo, con producción de anticuerpos, en respuesta al paso de eritrocitos fetales
Rh positivos. Pero es en el parto donde existe mayor intercambio de productos
líquidos entre el feto y la madre.

 La eritroblastosis fetal o enfermedad hemolítica perinatal (EHP): es una anemia hemolítica del
feto y del RN, originada por el proceso de isoinmunización, se puede presentar con distintos
grados de afectación, su nombre se debe por la frecuente aparición de células rojas nucleadas
en la sangre periférica, procedente de la actividad proliferativa en el hígado, bazo y medula
ósea, como mecanismo de compensación de la hemolisis.

 El Sistema o factor Rh:

Es una mucoproteína específica que recubre los globulos rojos, teniendo capacidad antigénica,
aunque no está constituída por un solo antígeno.
 Están asociados únicamente a la estructura de la membrana del eritrocito
 Mientras que los antígenos A y B están presentes en el plasma, secreciones y en otras células
aparte de los eritrocitos.
Constituido por 6 antígenos simples que se agrupan en tres pares de caracteres opuestos:
 Los dominantes son el C, D y E
 Los recesivos c, d y e
 Cada cromosoma lleva un elemento de cada uno de los tres pares (Cc, Dd, Ee).
 ANTÍGENO D: es el que tiene la mayor capacidad inmunológica y su presencia en sangre califica
al portador como Rh positivo. Es el responsable del 90% de los casos de EHP.
 El recesivo es hipotético porque no se ha descubierto ningún anticuerpo con especificidad anti-d.
 La producción de anti-D, en mujeres Rh negativo, es la causa de EF en fetos Rh positivo:
 El 45% de los individuos pueden ser homocigotos para D (DD) y el restante 55%
heterocigotos (Dd).
 La ausencia de una parte del antígeno D es lo que se conoce como Du positivo, que se comporta
como Rh negativo, a pesar de dar analíticamente reacción de aglutinación, como si se tratara de
un factor Rh positivo y, excepcionalmente, puede producir sensibilización. Ejemplo: Si tenemos
una paciente:

 Rh Negativo con Du Positivo esa paciente se comporta como Rh Positivo.

 Rh Positivo con Du Negativo esa paciente se comporta como Rh Negativo.
 Rh Negativo con Du Negativo esa paciente se comporta como Rh Negativo Puro.

Una madre Du positiva con un feto D positivo rara vez puede ser estimulada a formar anti-D y en muy
raras ocasiones una madre Rh negativa con un feto Du positivo, puede llegar a inmunizarse.
NOTA: Existen algunos individuos que carecen del antígeno Rh y se denominan Rh nulo, esto
predispone a cierto grado de anemia hemolítica debido a que presentan membranas eritrocitarias
defectuosas.

 ETIOPATOGENIA:

El problema Ocurre en madres Rh- pareja Rh+ y feto Rh +.

 Existen 2 eventos que condicionan la aparición de isoinmunización Rh:

1. Transfusiones
2. Hemorragia transplacentaria (HTP):
 La isoinmunizacion materna durante el embarazo es originada por la presencia de un
antígeno en los hematíes fetales (Rh positivos), que pasan a la circulación materna, a
través de la placenta, causando la sensibilización de la madre (Rh negativo), quien elabora
anticuerpos específicos contra ese antígeno. Esto también ocurre en diversas situaciones:
a. Abortos espontáneos e inducidos Debido a que los antígenos Rh ya están formados en los 1ros
30días de gestación. El riesgo es mayor en los provocados que en los espontáneos y la posibilidad
de isoinmunización incrementa con el aumento de la edad gestacional. Pueden producir
sensibilización materna de un 2-4%
b. Embarazos ectópicos.
c. Partos a términos previos.
d. Amniocentesis Sobretodo cuando la localización placentaria es anterior.
e. Cordocentesis Al realizar estos procedimientos se debe aplicar 50mmg del tratamiento a base de
inmunoglobulinas.
f. Cesárea.
g. Remoción Manual de placenta.
h. Transfusión de sangre No tipiada.
i. Hemorragia anteparto.
j. Preeclampsia.
k. Versión Externa.
 Puede variar de gravedad, desde una alteración autolimitada que pasa desapercibida, a
una afectación grave que llega a provocar la muerte fetal.
 La severidad va a depender de:
o La cantidad y de las características cualitativas de estos anticuerpos
o La capacidad destructora de las células mononucleares fetales
o Grado de regeneración eritrocitaria.
 Los anticuerpos generados por la madre atraviesas la placenta, penetran la circulación fetal
y se unen a sus hematíes, los destruyen y eliminan de la circulación.
 La destrucción inmune de los hematíes tanto en el útero como en el periodo neonatal es
causa de las manifestaciones patológicas, clínicas y hematológicas que caracterizan este
síndrome.

 Para que se produzca la EHP son necesarias las siguientes premisas:

1. Paso de una cantidad suficiente de hematíes fetales Rh positivos a la circulación materna:

  La cantidad mínima requerida para la aloinmunización materna en la 1ra gestación y que
ocurra una respuesta primaria (en 1% de las madres Rh negativo) mediada por IgM. es de 0,5-
1,5ml de sangre fetal (Rh +) y compatibles ABO, pero la HFM puede llegar a 12-15 mL.
 Este paso transplacentario ocurre, sobre todo, durante el parto y alumbramiento.
 El volumen de la hemorragia fetomaterna tiene una relación directa con la cantidad de
anticuerpos anti-D producidos por la madre, y varía de unas gestantes a otras.
 Ciertas complicaciones del embarazo: placenta previa, gestación múltiple, maniobra de Credé,
la maniobra de Wagner (expresión retrógrada del cordón umbilical) o el alumbramiento manual,
pueden incrementar el volumen de la hemorragia fetomaterna y, por tanto, las probabilidades
de isoinmunización.
El paso transplacentario de hematíes fetales a la circulación materna es facilitado por los siguientes
factores:
A) La estructura de la placeta, con una sola capa de células sinciciales que separan las
vellosidades que contienen sangre fetal y Ios sinusoides, con sangre materna.
B) El adelgazamiento de las paredes de la placenta a medida que aumenta su extensión.
C) Pequeñas roturas de las vellosidades, que favorecen el paso de las células fetales.
Los GR fetales pueden ser detectados en la circulación materna a partir de la 8va semana: Mediante la
técnica de Kleihauer, que determina el volumen y frecuencia de la hemorragia fetomaterna (HFM)
las cuales aumentan a medida que progresa el embarazo, siendo máximo en el momento del parto, en
el 75% de los embarazos existe paso de sangre fetal a la madre. Por otro lado, se ha demostrado una
correlación directa entre el volumen de HFM y el riesgo de sensibilización.

2. Que la madre produzca anticuerpos capaces de cruzar la barrera placentaria y entrar en la

circulación fetal: Por lo que Existen 2 tipos de Madres susceptibles a presentar sensibilización:

 Respuesta inmunitaria materna primaria:

-La exposición inicial al antígeno Rh conduce a la producción materna de anticuerpos:

 Inmunoglobulina M (IgM)No atraviesa la placenta debido a su gran tamaño y por tanto no
produce hemólisis.
-Esta reacción es débil y tardía.
-Su lento desarrollo se debe a:
1. Respuesta inmune deprimida de la mujer embarazada.
2. Destrucción de los eritrocitos fetales Rh positivo en la circulación materna.
-Tarda en aparecer hasta 6 meses, son aquellas madres que desarrollan la respuesta inmune a los
seis meses del parto del 1er niño Rh positivo y ABO compatible. El riesgo de inmunización global en la
incompatibilidad Rh es del 7%, cuando no coexiste con incompatibilidad ABO.
-La EHP es muy rara en la primera gestación. Aparece sólo en el 0,4-2% del total de casos, debido,
principalmente, a la sensibilización previa de la paciente por transfusiones de sangre o de sus
derivados (plaquetas, plasma, etc.), siendo éstos mucho más inmunizantes, ya que la dosis de
antígeno es mayor.
-Actualmente, el 33% de todos los casos de EHP son por este motivo y la enfermedad ya aparece
durante la primera gestación.

 Respuesta inmunitaria materna secundaria:

-Las exposiciones posteriores (2da gestación) al mismo antígeno (pequeñas cantidades de sangre
fetal incompatible) que existieron un embarazo previo donde existió una respuesta materna primaria,
generan la producción rápida materna de:
 Inmunoglobulina G (IgG) (subclases IgG1 e IgG3)  Estas son de menor tamaño, capaz de
atravesar la placenta y responsables de la destrucción progresiva de los hematíes fetales.
-Esta reacción es muy rápida y fuerte.
-Los intervalos prolongados de exposiciones a eritrocitos Rh positivo dan respuestas secundarias muy
marcadas y una mayor avidez del anticuerpo por el antígeno Rh, permitiendo que una mayor cantidad
del mismo se una a la membrana eritrocitaria y produzca una reacción más severa.
-Estas son las madres que presentan la respuesta en el próximo embarazo Rh positivo, pero que no
presentaron anticuerpos Rh detectables 6 meses después del primer parto, ya que la respuesta
inmune fue inadecuada para producir anticuerpos detectables, pero suficiente para producir una
respuesta secundaria en un embarazo subsecuente
-No obstante, hasta el cuarto mes de embarazo, la transferencia de IgG es sólo mínima y esto explica
que la muerte fetal por isoinmunización sea tan inusual durante los primeros meses del embarazo.

Tipos de IgG: La severidad del cuadro se relaciona con el tipo de IgG presente en la madre.
IgG1:
 1ra inmunoglobulina que atraviesa la placenta
 Causa hemolisis prenatal INTENSA pero posnatal más BENIGNA.
 Los niños nacen con: Hemoglobina ↓ y la bilirrubina ↑ en el cordón, lo que sugiere un período
más largo de destrucción crónica de eritrocitos.
 Se asocia a daños neurológicos.

IgG3:
 Se desarrolla más tardíamente y tiene mayor capacidad hemolítica
 Produce hemolisis intrauterina de MENOR INTENSIDAD, pero un curso postnatal
clínicamente MÁS ACENTUADO.
 Los RN tienen: Hemoglobina ↑ y una bilirrubina ↓ en el cordón umbilical; sin embargo, la
elevación postnatal de bilirrubina es acelerada, lo que indica un mayor potencial hemolítico.
 Se asocian a espasticidad, hipotonía y problemas de motricidad.

3. Que los hematíes fetales recubiertos de anticuerpo materno sean destruidos por el sistema
reticuloendotelial fetal:

 Una vez que el anticuerpo anti-D ha llegado a la circulación fetal se une a los antígenos Rh de
la membrana del hematíe, presentes en la misma desde la sexta semana de gestación.
 Estos anticuerpos no activan el complemento, de modo que la hemólisis no es intravascular,
sino que ésta se realiza en el sistema reticuloendotelial, fundamentalmente en el bazo.
 El grado de hemólisis depende de la concentración de anticuerpos maternos en la membrana
eritrocitaria y del número y actividad de los fagocitos fetales.

 Según el antígeno causante de la inmunización, la EHRN puede ser o clasificarse:

1. EHP debida a sensibilización por antígenos del sistema Rh.

2. EHP por incompatibilidad ABO. Es importante saber que La incompatibilidad ABO confiere una
protección frente a la isoinmunización Rh y la EHP, ya que las potentes aglutininas anti-A y anti-B
destruyen de forma inmediata los hematíes fetales Rh positivos, antes de estimular el sistema
inmunitario materno.

3. EHP debida a sensibilización por antígenos de grupo sanguíneo atípicos: Kidd, Kell, Duffy:
cuya proporción ha aumentado en términos relativos, debido a la disminución de la isoinmunización
por Rh en los últimos años derivada de la profilaxis sistemática con inmunoglobulina anti-D en
gestantes RH negativas.

 PATOGENIA:

 En la primera gesta entre 30-40% de las embarazadas se sensibilizan.

 El 70-80% durante el parto.
 El 85% de la raza humana tiene el antígeno de superficie D y un alto porcentaje tiene DD.
 Rh Negativo se ve más o menos en 15% de la raza caucásica, 7% en la raza negra y 0,1% en la
raza asiática.

Esta enfermedad se va a caracterizar por una Anemia fetal, que se mide después de las 20 semanas
de gestación, ya que el sistema circulatorio del feto después de este tiempo está establecido
completamente.
 FISIOPATOLOGÍA Y CLINICA:

La EHP se da por la destrucción de los eritrocitos fetales Rh positivos por los anticuerpos Rh materno
(IgG anti-D). Los GR fetales sensibilizados por el anticuerpo de la madre son fagocitados por el
sistema RE fetal.
EN LA MADRE Y FETO:
1- Los anticuerpos de tipo IgG que atraviesan la placenta hacia el feto se fijan a los glóbulos rojos,
formando rosetas alrededor de los macrófagos, especialmente del bazo.
2- Estos fagocitan parcial o totalmente los eritrocitos (hemolisis) causando esferocitosis,
eritrofagocitosis y lisis celular.
3- Como consecuencia de la hemólisis, se produce anemia fetal:
 Que estimula una > producción de hematíes y altas concentraciones de eritropoyetina fetal.
 En casos De anemia leve o moderada hay un aumento de la ERITROPOYESIS MEDULAR
que se refleja en incremento de los reticulocitos, es decir se compensa reemplazando los
eritrocitos destruidos.
 Cuando la anemia se agrava es decir a medida que la destrucción sobrepasa la producción
(Aumentan los niveles de eritropoyetina, el feto produce más hematíes y los vierte, aún sin
madurar, a la circulación.) y la eritropoyesis medular es insuficiente para compensar la
hemólisis, se inicia la ERITROPOYESIS EXTRAMEDULAR es decir comienza a ocurrir
reclutamiento de hematíes primero por el hígado y bazo y luego en riñones, adrenales y
mucosa intestinal. Se da la producción de reticulocitos a nivel extramedular y eritroblastos, de
allí el nombre de eritroblastosis.
  El aumento de eritoblastos en el parénquima hepático distorsiona los cordones hepáticos,
comprime las sinusoides y desplaza los hepatocitos por lo que se da una obstrucción de la
circulación hepática y portal que conduce a la aparición de:
o Cambios degenerativos en los hepatocitos
o Hepatomegalia y distorsión del parénquima hepático y esplénico.
o Disminución en su capacidad de síntesis, es decir de los factores de coagulacion
o Hipoalbuminemia e hipertensión venosa portal y umbilical.
o Hipoproteinemia secundaria a insuficiencia hepática y daño endotelial de origen
hipóxico.
o Edema ascitis derrames pericard. Pleural
o Placenta con edema e hiperplasia.

4- Por otro lado el feto es capaz de compensar grados leves o moderados de anemia mediante
ajustes hemodinámicos pero cuando el déficit de hemoglobina excede los 7 g/dL, la reserva funcional
del sistema cardiovascular cae y sobreviene insuficiencia cardiaca, hay:
 Hipoxia tisular, que va a producir daño del endotelio vascular y acidosis metabólica.
Entonces la anemia contribuye a:
• Hipoxia tisular lesiona pared capilar extravasación liquido-proteína + edema.
• No tratamiento Fallo cardiaco por ICC
La hidropesía fetal ocurre cuando la reserva del sistema cardiovascular fetal no puede compensar la
disminución de la hemoglobina, incrementando el gasto cardíaco con aumento secundario en la
presión hidrostática en el sistema capilar y venoso, aunado al compromiso de oxigenación tisular que
conduce a una dilatación arteriolar y aumento de la permeabilidad capilar.
5-La hipertensión portal, la hipoalbuminemia y la insuficiencia cardiaca conducen a la aparición de
anasarca. Es común observar sangrado como consecuencia de la trombocitopenia y del daño
endotelial que se asocian con frecuencia a esta patología.
Estas alteraciones conducen a la aparición de “hidropesía fetal”Acumulación anormal de líquido en
1 o más cavidades del feto, puede resultar en muerte intrauterina o neonatal.
 En resumen (Ver con el esquemita): ACTUALIZACIONES
 Las consecuencias inmediatas de la hemólisis fetal son la anemia y la hiperbilirrubinemia.
 La anemia fetal severa, si no es convenientemente tratada, puede producir finalmente una
insuficiencia cardiaca congestiva. Este fallo cardiaco fetal se pensaba que era el origen del
hidrops. Hoy se cree que la insuficiencia cardiaca es la consecuencia, y no la causa, de todo el
proceso y que la clave radica en la hipertensión portal.
 Esto último conlleva un compromiso circulatorio importante que origina una hipertensión portal
derivada de la compresión parenquimatosa vascular, seguida de ascitis. A la vez, tiene lugar
una alteración de la actividad metabólica hepática, con disminución de los factores de la
coagulación y de la síntesis de proteínas.
 La presión venosa umbilical elevada, secundaria a la hipertensión portal, disminuye la perfusión
placentaria, provocando edema y agrandamiento placentario.
 La difusión placentaria comprometida de aminoácidos, combinada con la síntesis proteica
disminuida por un hígado fetal anormal, produce hipoproteinemia fetal severa.

La hipoproteinemia, junto con la hipertensión portal, son los responsables finales de la

ascitis, los derrames pericárdicos y pleurales y del edema que, en casos graves, conduce al
anasarca generalizado (hidropesía).

 La anemia progresiva produce una hipoxia tisular fetal, la cual lesiona la pared capilar,
facilitando la extravasación de líquidos y proteínas, favoreciendo, aún más, la aparición de
edemas generalizados.
 Por último, la condición de hidrops generalizado, junto con la hipoxia y la acidosis, pueden
causar la muerte fetal o neonatal.
 Esta secuencia de hechos fisiopatológicos explica la interacción compleja de múltiples
mecanismos. De hecho, algunos fetos no desarrollan la forma hidrópica grave con niveles de
hemoglobina inferiores a 3 g/dl, debido a que el hidrops es producido principalmente por
disfunción hepática y no por la anemia.
 La hidropesía se relaciona con un grado de anemia fetal, aunque algunos presentan hidropesía
con niveles de Hb > a 7 g/dl, mientras que otros NO presentan hidropesía con niveles Hb de 3
a 4 g/dl.

EN EL FETO:
La bilirrubina NO conjugada resultante de la destrucción inmune de los eritrocitos cruza la placenta y
es excretada por el hígado materno, lo cual explica que el feto no presente ictericia o
hiperbilirrubinemia importante.
DESPUÉS DEL NACIMIENTO:
1. Persiste la hemolisis, pero al no disponer del mecanismo de excreción placentario de
bilirrubina, más la inmadurez hepática, el neonato es incapaz de conjugar y excretar en forma
efectiva la bilirrubina.
2. A medida que aumenta el nivel de bilirrubina en el plasma, sale de la circulación y se difunde a
los tejidos, causando ictericia con niveles de bilirrubina sérica de 4 a 6 mg/100 ml.
3. La bilirrubina indirecta es insoluble en agua pero soluble en lípidos, circula en la sangre unida
a la albúmina.
 4. Cuando se satura la capacidad de transporte de la albúmina, la bilirrubina indirecta libre pasa
hacia los tejidos con gran contenido lipídico, como: MC neuronal, TSC el cual se satura.
5. Posteriormente el SNC absorbe el pigmento que es toxico y conduce a la aparición de
ICTERICIA NUCLEAR, ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA O KERNICTERUS, con niveles
de bilirrubina indirecta > 20 mg/100 ml.
El 5 al 15% de los RN afectados por eritroblastosis desarrollan esta patología si no son tratados.
De ellos:
o 70% fallece en el curso de los primeros 7 dias
o 30% queda con secuelas neurológicas, entre ellos 10% presenta parálisis cerebral.
Se ha tomado como nivel crítico y decisivo para indicación de exanguinotransfusion las cifras de:
o 20 mg/dL en RN a termino
o 16 mg/dL en el prematuro, por ser mas sensible al efecto toxico de la bilirrubina.
Es importante saber que en el desarrollo del Kernictero influyen otros factores como:
o Prematuridad, anoxia y acidosis debido a que interfieren la capacidad de unión de la bilirrubina
a la albumina

6. Las manifestaciones de lesión cerebral son principalmente:

o Espasticidad leve o grave
o Atetosis
o Trastornos auditivos
o Alteraciones de los movimientos oculares.
7. La icteria intensa sin signos definidos de lesión cerebral puede dejar como secuela una
reducción del 12% del coeficiente intelectual
8. Se ha señalado > incidencia de enfermedad de la membrana hialina por un retraso en la
maduración pulmonar.

En resumen: Manifestaciones clínicas en general:

1.) Edema generalizado con: Ascitis, Derrame pleural y Pericárdico, Edema de miembros y de cuero
cabelludo.
2.) Hepatoesplenomegalia y daño hepatocelular.
3.) ICC que contribuye a la anasarca.
4.) Placenta aumentada de tamaño con edema de vellosidades y trastornos de la perfusión
PLACENTOMEGALIA.

La EHP se presenta en forma:

Leve: Levemente anémicos al nacer y no están hiperbilirrubinémico, no requieren ningún tratamiento.
Moderada: Se caracteriza por: Ascenso de la bilirrubina, hepatoesplenomegalia moderada e ictericia
severa con riesgo de Kernicterus, tienen que tratarse después de nacer.
Severa: Se caracteriza por la presencia de hidropesía fetal y la mitad de ellos la desarrollan antes de
la semana 34.
Hidropesía generalizada. Es la forma menos frecuente y más grave. Se diagnostica intraútero
mediante ecografía. Los recién nacidos tienen el típico “aspecto de Buda”, debido al edema
generalizado. Presentan ascitis, hepatoesplenomegalia y una palidez extrema.

 MANEJO PRENATAL O DIAGNOSTICO

Actualmente el Control prenatal se fundamente en:

o Vigilancia y evaluación conjunta que deben realizar el obstetra y hematólogo, con énfasis en:
1- Historia clínica: Ayuda a predecir la severidad de la enfermedad hemolítica
2- Titulación de anticuerpos
3- Análisis espectrofotométrico del líquido amniótico
4- Ecografía para orientar la amnio o cordocentesis y evaluar la condición fetal

De acuerdo a la información suministrada por estos procedimientos de vigilancia de bienestar fetal y a

la edad gestacional se decidirá transfusión intrauterina o interrupción del embarazo.

En la 1ra consulta prenatal a toda embarazada se le debe:

 Realizar el grupo sanguíneo ABO y Rh.
 Investigar la presencia de anticuerpos irregulares en suero mediante la prueba de Coombs
Indirecto (CI). OJO: El Coombs directo se le hace al feto y el Coombs indirecto se le hace a la
madre.

Entones:
 Si la madre es Rh -, se debe determinar el grupo sanguíneo y Rh del padre, Determinar el
factor Du y genotipo de ese Rh. Y si este es (Rh-): se presume que el feto será Rh -, por lo
que no hay riesgo de inmunización, no es necesario hacer un despistaje de anticuerpos para el
factor Rh.
 Si la madre es Rh negativo (sensibilizada) y su pareja Rh+, se debe identificar el tipo de
anticuerpo: Si es IgM no predispone a la aparición de eritroblastosis fetal, pero si es IgG se
puede presentar por lo que se debe medir el nivel de los anticuerpos
 Si la madre No esta sensibilizada y el cónyuge es Rh +: Es decir el CI es negativo debe
repetirse por seguridad a las 24,28, 32 y 36 semanas. ya que el feto está más grande y hay
mayor movimiento y microhemorragias.

La presencia de anticuerpos en suero indica que la madre esta inmunizada y se debe:

  Determinar la especificidad del anticuerpo y proceder a su titulación.
 Si el anticuerpo es capaz de producir EHRN, la px debe ser controlada en la consulta de ARO.

Si la paciente es Rh negativa se realizará:

1. ANAMNESIS COMPLETA dirigida, minuciosa en cuanto a:

1. Antecedentes obstétricos buscando episodios previos de sensibilización: abortos, embarazo

ectópico, muertes intraútero, y fetos afectados por la enfermedad. Habitualmente la EHP es
progresivamente más grave en embarazos sucesivos.
2. Antecedentes hematológicos (transfusiones con Rh+ o hemoterapia).
3. Grado de afectación: Determinar el n° de niños afectados en embarazos previos y si el
problema fue similar, mediante:
1. Títulos y tipos de anticuerpos presentes en embarazos previos.
2. Tipo de terapia prenatal, si hubo transfusiones intrauterinas y edad gestacional en la que se
practicó.
3. Momento de aparición de la hidropesía fetal en embarazos subsecuentes, ya que se desarrolla a la
misma edad gestacional o antes.
4. Edad gestacional en la que ocurrió el parto.
5. Tipo de parto y los eventos que lo rodearon que pudieran haber agravado el cuadro de
sensibilización.
6. Niveles de hemoglobina, bilirrubina y Coombs en sangre del cordón.
7. Tipo de terapia postnatal: Exanguinotransfusión, fototerapia, etc.
8. Antecedentes de mortinato u óbito fetal.
4. También se debe averiguar la posibilidad de sensibilización intrauterina, conocida como “El
efecto O teoria de la abuela”; porque el feto en el embarazo actual está en peligro por los
anticuerpos maternos que fueron inicialmente provocados por los eritrocitos de su abuela, es
decir la mujer embarazada Rh negativa pudo haber sido sensibilizada, si estuvo expuesta a los
GR Rh positivo de su madre en el momento del parto. Prácticamente en todos los embarazos,
pequeñas cantidades de sangre materna ingresan a la circulación fetal.
 La reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR) se ha usado para
identificar ADN materno Rh D positivo en sangre periférica de prematuros y recién
nacidos con Rh D negativos.
 Por lo tanto, es posible que un feto Rh D-negativo expuesto a glóbulos rojos Rh D-
positivos materno desarrolle sensibilización.
 Cuando ese individuo llega a la edad adulta, puede producir anticuerpos anti-D incluso
antes o temprano en su primer embarazo.
 Ocurre en < 2% de los casos y se presenta desde el primer embarazo

2. TITULACION DE ANTICUERPOS RH MATERNOS Y PATERNOS. Estudio hematológico

completo. Se solicitará:
1. factor Du
2. Genotipo Rh
3. Screening de anticuerpos irregulares.
Prueba de despistaje que permite conocer qué fetos se encuentran en riesgo de desarrollar
enfermedad hemolítica. Se asocia a Amniocentesis y cordocentesis Estudios adicionales para
determinar la severidad del proceso, se debe realizar si el título es ≥ al nivel crítico o aumenta 4 veces
en dos determinaciones sucesivas.
La incapacidad para predecir la severidad del proceso hemolítico se basa, en que a pesar de que la
concentración de anticuerpos en el compartimiento fetal es proporcional al compartimiento materno, el
tiempo de equilibrio entre ambos compartimientos es muy prolongado, alrededor de 3 semanas.
El título de anticuerpos debe ser determinado en toda paciente Rh negativo entre las semanas 12 y 14
y debe ser repetido con intervalos de 2 semanas a 1 mes hasta que los niveles indiquen que deben
realizarse pruebas diagnósticas más invasivas.

I. La cuantificación de anticuerpos anti-D:

 Es la base del diagnóstico

 Se realiza mediante:
 Titulación con el test de Coombs indirecto: Título de antiglobulina indirecta, Es la
prueba más usada para determinar si la madre esta sensibilizada ya que detecta
anticuerpos libres en el suero materno.
 Determinación en mg/ml o en U.I. /ml, mediante la técnica ELAT (Técnica de
aglutinación de la enzima-like).
o Isoinmunización leve-moderada: Si el título de Coombs indirecto es + y ˂ de 1/16, y ELAT es
< a 0,5-0,8mcg/ml
o Isoinmunización grave: Si el título de Coombs indirecto es + y >de 1/16, y ELAT está entre
0,8 y 4 mcg/ml.
o Afectación severa: Por encima de los 4 mcg/ml
 La cuantificación de anticuerpos antiD, mediante la técnica de ELAT, tiene mayor valor
diagnóstico que el test de Coombs indirecto. Pueden existir discrepancias entre el título
de Coombs indirecto y el grado de afectación fetal.
Un Coombs indirecto > de 1/32 es significativo.

Al INTERPRETAR en la Amniocentesis los títulos de anticuerpos es necesario tener en cuenta las

siguientes consideraciones:
1. El aumento del título de anticuerpos:
 NO ES SIGNIFICATIVO cuando el incremento ocurre en solo 1° de la escala geométrica
de diluciones. Ejemplo: 1/16 a 1/32.
 ES SIGNIFICATIVO cuando los incrementos alcanzan por lo menos 2°. Ejemplo, de
1/16 a 1/64.
2. Cuando el padre es heterocigoto:
 Título que AUMENTA, indica la probabilidad de que nazca un niño afectado.
 Título permanece INVARIABLE a lo largo del embarazo, se espera que el feto no sea
portador del antígeno y no esté afectado.
3. La ausencia de anticuerpos al principio del embarazo seguida de su aparición, indica la
REACTIVACIÓN de un proceso de sensibilización anterior.
4. Cuanto MÁS TEMPRANOS aparecen los anticuerpos mayor será la gravedad del proceso
hemolítico. Mientras que los anticuerpos que aparecen TARDÍAMENTE, se asocian con el
nacimiento de niños poco afectados.
II. Estudio Hematológico de la pareja: Grupo sanguíneo, genotipo Rh y factor Du.

 Si el padre, siendo Rh positivo, es homocigoto (D,D), todos sus hijos serán Rh positivos. si
es heterocigoto (D,d), sólo el 50% heredarán el factor Rh.
  Se recomienda la funiculocentesis para determinar el tipo de sangre fetal en casos de genotipo
paterno heterocigoto, aunque también se puede determinar el Rh fetal por PCR de células
amnióticas.

III. Determinación de la subclase de IgG:

Se ha estudiado la presencia de las subclase de IgG anti-D en el suero de embarazadas

aloinmunizadas, para establecer la distribución, prevalencia y pronóstico de los fetos afectados. Lo que
demostró la producción de las 4 subclases de IgG (1, 2, 3,4) y todas atraviesan la placenta.
o La IgG 1 y 3 tienen mayor importancia clínica, son las más comunes, capaces de sensibilizar
los GR y adherirse a los macrófagos a través de los receptores Fc, conduciendo a su
destrucción inmune. Ya hablado en la etiopatogenia
Pareciera que la determinación de las subclases de IgG podrían aportar información útil, pero los
resultados de diversos estudios son controversiales, por lo que se ha dejado a un lado.

IV. Screening de anticuerpos maternos.

En visitas posteriores, se repite en las semanas 20, 24 y 28. Si se realiza la profilaxis en la semana 28
no son necesarias más determinaciones. Si no es así, es preciso repetirlo en las semanas 32 y 36.

V. Otras técnicas utilizadas, que pueden ser efectivas en la valoración de la posible

afectación fetal o neonatal:
 Métodos salinos, Métodos coloidales, Pruebas enzimáticas
 Test de inmunoflorescencia de monocitos (CL)
 Técnicas de ELISA
 Prueba de Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (CCDA): más preciso
para predecir la severidad de la enfermedad que la titulación de anticuerpos.

El título de anticuerpos y la historia obstétrica ayudan a predecir la Severidad del proceso hemolítico
en el 62% de los casos
IMPORTANTE: En el momento del parto, se determinará, en sangre del cordón, el grupo sanguíneo,
factor Rh, factor Du y test de Coombs directo.

3- Espectrofotometría del líquido amniótico: LA DRA ANGELICA NO LE IMPORTA PERO A

GREGOR Y ARREAZA SI

Permite medir semicuantitativamente la concentración de bilirrubina en líquido amniótico y su valor es

proporcional a la intensidad de la hemolisis.
 AMNIOCENTESIS para densidad óptica (DO), se debe practicar cuando:
1. El título de aglutininas es > 1/32 o cuando los niveles de IgG anti-D son > 2 µg/ml,
2. Pacientes con antecedentes, entre las semanas 22 y 24
3. Pacientes sin antecedentes entre las semanas 28 y 30.

La amniocentesis guiada por ecosonografía es la manera más adecuada de obtener el líquido

amniótico, se deben extraer 10 a 20 cc de líquido amniótico. La densidad óptica del LA se lee en un
espectrofotómetro, entre 350 y 700 nm. La desviación de la DO a 450 mm (DDO-450), depende de la
concentración de la bilirrubina,

Este valor se lleva a la GRÁFICA O CURVA DE LILEY que predice la severidad de la enfermedad y
formular un pronóstico, a partir de la semana 27-28 y consiste en trasladar los resultados a un gráfico
semilogarítmico donde se correlaciona:
 DO (ORDENADAS)
 Edad gestacional / longitud de ondas (ABSCISAS), en embarazos mayores de 28 semanas.
Aquí se obtiene una curva espectrofotométrica En el líquido amniótico

La seguridad de predicción es del 95% y es más fidedigna en el 3er trimestre que en el 2do.
 NORMAL: Línea es casi recta descendente, que indica que a medida que aumenta la longitud
de onda disminuye la DO, en los embarazos NORMALES NO COMPLICADOS la bilirrubina
disminuye en el líquido amniótico a medida que la gestación progresa.
 En el caso de los embarazos COMPLICADOS la bilirrubina produce un pico en la longitud de
onda de los 450 milimicrones y mientras más elevado es el pico, mayor es la gravedad del
proceso hemolítico.
La interpretación se basa en múltiples mediciones de Delta DO 450 para determinar la tendencia:
 Si la tendencia es horizontal o ascendente, el feto tiene gran riesgo de morir y
probablemente habrá que realizar transfusiones intrauterinas o interrumpir el embarazo,
dependiendo de la edad gestacional.
 Si la tendencia es decreciente, la enfermedad es leve o moderada y el embarazo puede
continuar hasta las 37-38 semanas, casi todos sobreviven
El grado de afectación se estima restando la lectura obtenida a 450 milimicrones, considerada
NORMAL para la edad gestacional. considerada NORMAL para la edad gestacional la edad
gestacional y las ORDENADAS el Delta DO 450.
Cuando el título es igual o mayor de 1:16 y:
 No existen antecedentes de enfermedad hemolítica, la 1ra amniocentesis se debe realizar a las
22 semanas.
 Si hay antecedentes, esta se realizara a las 20 semanas.
El intervalo entre la amniocentesis dependerá del valor de la DO, pero no debe ser menor de 2
semanas. La amniocentesis es repetida a intervalos de 1 a 4 semanas dependiendo de los valores
previos de Delta DO 450 y de la historia de mortinato
Esta curva se encuentra dividida en 3 áreas y el valor obtenido ocupa un lugar dentro de una de las 3
zonas, que son pronósticas y que disminuyen al aumentar la maduración pulmonar:
Zona I:
 hemoglobina > de 12 g/100 µ/g.
 Los fetos NO se encuentran afectados
 La amniocentesis debe ser repetida en 1mes  si el valor se mantiene en la misma zona NO
requiere intervención adicional y el embarazo puede llegar hasta el término.
Zona II:
 La hemoglobina entre 8 y 12 g/µ ml.
 Posibilidad grave de lesión fetal.
 El feto puede permanecer in útero hasta que el nivel de bilirrubina en el líquido amniótico
aumente o hasta que llegue a la semana 32 a 34, momento en el que se recomienda la
interrupción del embarazoSe debe hacer si hay madurez fetal, si existen antecedentes de
óbito fetal a la misma edad gestacional o si hay una tendencia al aumento rápido de Delta DO
450.
 Por debajo del 50% de la zona II (Zona II baja): la amniocentesis se debe repetir en 2
semanas, el feto puede llegar a las 36 o 37 semanas sin peligro.
 Niveles por encima del 80% a 90% de la zona II (Zona II alta), indica estudio fetal directo
mediante cordocentesis.

Zona III:
 La hemoglobina es < de 8 g/µml
 Indica que el feto está en peligro de muerte en un lapso de 7 a 10 días
 Debe ser transfundido o interrumpido el embarazo.
Modificación del método de Liley:
Se basa en el análisis seriado de los valores de Delta DO 450 en embarazos afectados por
isoinmunización Rh desde la semana 14 hasta la semana 40.
Ventaja:
 Es eficaz, tanto en el segundo como en el tercer trimestre
 Integra a la cordocentesis y la ultrasonografía en el manejo de las pacientes Zona de los
valores de la DO de líquido amniótico usadas para evaluar la condición fetal.
Zona de fetos Rh negativo:
 Área debajo de una curva en la que los valores de Delta DO 450 aumentan hasta la semana 24
y a partir de ese momento comienzan a caer hasta el término.
 Si un valor se ubica en esta área el niño es Rh negativo
 Para asegurar que no se encuentra afectado se debe practicar una amniocentesis adicional y
ecosonograma periódico para detectar signos de deterioro fetal. De esta manera el feto es
sometido a un mínimo de procedimientos invasivos.
Zona de riesgo de muerte intrauterina:
 Si el valor de Delta DO 450 cae en esta zona o la tendencia de los valores seriados es
creciente, el feto se encuentra en peligro de muerte intrauterina
 Se practica cordocentesis para determinar la condición fetal y una transfusión intrauterina si es
necesario.

Zonas intermedias (indeterminado o Rh Positivo):

 Si la Delta DO 450 cae en esta zona, se practica determinaciones adicionales para evaluar y
definir la condición del feto.
 DESCENSO = Feto Rh positivo, con una enfermedad hemolítica leve a moderada o incluso Rh
negativo.
 AUMENTO o una tendencia horizontal = Enfermedad severa e incluso muerte.
Características de las gráficas:
 Línea recta en descenso.
 Determina que en los embarazos no complicados la Bilirrubina disminuye.
 Embarazos complicados a nivel del pico 450, Densidad Óptica de la bilirrubina; en ese pico o
por encima  Hay más hemólisis.
 Determina que cuando se hacen estos procedimientos, se debe hacer Registros
Cardiotocográficos y Funiculocentesis para determinar el grado de anemia fetal.

Errores diagnósticos:
1. Extracción del líquido incorrecto como orina materna y fetal o líquido ascítico.
2. Subestimar o sobrestimar la gravedad del proceso si la fecha de última regla es incorrecta.
3. Contaminación del líquido amniótico con sangre fetal, materna o meconio.

 Cordocentesis Permite el estudio directo de la condición fetal. No reemplaza a la

espectrofotometría del líquido amniótico debido a que es un procedimiento más complicado y
con un riesgo más alto, por lo que su uso se limita a los casos en los que se sospecha
enfermedad severa.

Indica valores de hematocrito en el cordón, niños Rh negativo y se elimina la necesidad de múltiples

amniocentesis.

La cordocentesis en pacientes Rh negativo está indicada:

1. Cuando el valor de Delta DO 450 o su tendencia se encuentren en la zona II alta o en la zona III de
Liley, en la zona de riesgo de muerte intrauterina o en la zona intermedia con tendencia a aumentar.
2. En caso de hidrops anterior y probable enfermedad, como se observa en casos de padre
homocigoto para el antígeno.
3. Cuando la Delta DO 450 sea poco fiable como ocurre en el segundo trimestre del embarazo.
4. Cuando exista discordancia entre la Delta DO 450 y el nivel de anticuerpos anti-D IgG.

4- EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA.
Exploración básica para la evaluación del estado del feto y para el control del proceso. Se debe valorar
la edad gestacional, la biometría, el perfil biofísico fetal y buscar signos relacionados con la
enfermedad.
 Se consideran SIGNOS ECOGRÁFICOS DIRECTOS sugestivos de afectación fetal:
a. Doble halo cefálico
b. Hidrocele: Determinar el tamaño ya que normalmente la mayoría de los fetos varones
tienen cierto grado de hidrocele.
c. Cardiomegalia
d. Derrame pericárdico: Comienza a aparecer a nivel de la unión aurículo-ventricular, signos
más tempranos de deterioro fetal.
e. Derrame pleural: Bilateral, moderado y no suele llevar a un colapso pulmonar. Los mismos
ceden a los 5 a 8 días después de normalizarse el nivel de Hb.
f. Hepatoesplenomegalia: Indica enfermedad grave. Se considera anormal si su longitud
vertical excede los 45 mm.
g. Ascitis: Si es entre 30 y 50 cc se ven ambas caras de las paredes del intestino delgado,
que indica la presencia de una pequeña cantidad de líquido. A partir de 100 cc Aparece
un gran reborde líquido en el abdomen llamada “ceja econegativa”.
La ascitis suele desaparecer en el término de 2 a 3 semanas después de la normalización
de las cifras de hemoglobina. La presencia de ascitis se traduce invariablemente en títulos
de hemoglobina fetal inferiores a 7 gr/dl.
h. Edema subcutáneo: Dato tardío e indica deterioro del estado fetal. Se manifiesta
inicialmente en el cuero cabelludo y se debe evaluar a nivel del borde occipital y frontal
donde el espesor de la zona debe ser mayor de 7 mm. Posteriormente avanza hasta
anasarca, este edema extremo conduce a reducción mecánica de la flexión de los
miembros.

 Se consideran SIGNOS ECOGRÁFICOS INDIRECTOS:

a. hidramnios
b. Cordón umbilical: Diámetro de la vena umbilical > 6mm indica deterioro fetal.
c. Placenta: Aumenta de tamaño y el espesor puede ser > 50 mm, la ecogenicidad puede
aparecer con aspecto de vidrio esmerilado

Cuando el feto tiene anemia severa (< de 4DS de la hemoglobina que le correspondería para
la edad gestacional), es casi constante la presencia de alguno de ellos.
Se aconseja seguimiento mínimo cada 21-30 días.

La EXPLORACIÓN CON DOPPLER PULSADO puede aportar datos hemodinámicos

relacionados con el aumento del gasto cardiaco por la anemia fetal.
Medición de la velocidad del pico sistólico (VPS) en arteria cerebral media (ACM),
mediante ecografía-Doppler, es fundamental en el manejo de la enfermedad. La VPS en la ACM
aumenta en fetos con anemia por la rápida respuesta de las arterias cerebrales a la hipoxemia,
debido a la fuerte dependencia del tejido cerebral al oxígeno.
La VPS es un fuerte predictor de la anemia moderada o severa, independientemente de la
presencia o no de hidrops (sensibilidad del 100% y falsos positivos del 12%). No es buen predictor
de la anemia leve.
Después de la semana 20, se determina midiendo el flujo medio de esta arteria y si está 2
desviaciones estándar por debajo de la media para la edad gestacional indica anemia, ya que
el doppler mide el paso de líquido a través de un conducto mientras más rápido pase mayor
diluida se encuentra la sangre.
  Ecocardiografía fetalPermite detectar grados leves de derrame pericárdico, difíciles de
detectar con la ecosonografía común. Determina la magnitud de los cambios hemodinámicos
logrados con la transfusión.

 TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIÓN

Dependiendo del grado de afectación fetal, existen tres posibilidades de tratamiento:

– VIGILANCIA PERIÓDICA(expectante): Solo en: Casos leves y moderados en donde:

 Coombs indirecto menor de 1/16 y ELAT menor de 0,8 mcg/ml
 zona I o II baja de Liley
 Delta DO 450 (zona indeterminada o de Rh negativos
 casos en que se realice cordocentesis y se descarte lesión fetal.

Se debe seguir el embarazo con titulaciones seriadas de aglutininas cada cuatro semanas,
exploraciones ecográficas periódicas y registros cardiotocográficos para detectar alteraciones que
pudieran requerir procedimientos invasivos hasta el momento del parto, que se debe procurar que sea
lo más cercano posible al término.
 Si la afectación es ausente o leve, se deja evolucionar hasta el término Zona I y Rh
negativos o hasta la semana 38 Zona II baja o indeterminada.
 En casos severos Zona II alta y en la III cuando el DELTA está en 450 milimicrones se debe
hacer una cordocentesis (o funiculocentesis) para corregir la anemia.

– ALTAS DOSIS DE GAMMAGLOBULINA ENDOVENOSA INESPECÍFICA Y PLASMAFÉRESIS. En

casos de afectación fetal grave y severa ; ELAT mayor si se objetiva un brusco incremento en la
concentración de anti-D.
 La plasmaféresis: disminuye la concentración de anticuerpos anti-D maternos.
 La gammaglobulina: disminuye la síntesis y el paso trasplacentario de anti-D y bloqueando los
receptores Fc de los macrófagos fetales.

El comienzo del tratamiento depende de la concentración de anti-D y de los antecedentes obstétricos

de la paciente, de tal modo que:
 Ausencia de antecedentes, el comienzo dependerá exclusivamente de la concentración
de anticuerpos y de su control evolutivo.
 Antecedente de muerte fetal, feto hidrópico o adelantamiento del parto antes de las
32 semanas de gestación, se empezará a las 12-14 semanas.
 Antecedente de muerte fetal intraútero, nacido hidrópico, transfusión intraútero o
parto entre las 32 y 37 semanas de gestación, el tratamiento se iniciará a las 20-22
semanas.
 Antecedente de un recién nacido a término que requirió transfusión o
exanguinotransfusión se debe empezar a las 26-28 semanas de gestación.

OJO: Es excepcional iniciar el tratamiento después de la semana 28 y nunca se debe realizar después
de las 34 semanas.

La pauta de tratamiento consiste en: Ciclos cada 21 días, constando cada ciclo de:
 2 plasmaféresis de 2000 ml en días alternos
 seguidas de la administración de inmunoglobulina durante 2 días a dosis de 0,8 g/kg + 20 g
cada día, hasta la semana 37.
– TRANSFUSIÓN INTRAÚTERO (TIU):

Actualmente es el tratamiento de base en los casos graves y severos (ELAT mayor de 0,8 mcg/ml
y delta en la zona II alta o III de Liley). Fue Liley, en 1963, el primero que propuso esta técnica,
mediante administración en la cavidad peritoneal fetal de sangre Rh negativa.
 En fetos prematuros, no viable con enfermedad severa, ya que puede morir sin alcanzar la
madurez orgánica para sobrevivir en la vida extrauterina.
 Se practica una TIU debido a que el riesgo del procedimiento es > que el de prematuridad; se
puede realizar desde la semana 18.
 Los límites superior e inferior para su realización son las semanas 34 y 20,
respectivamente, ya que por debajo de la 20 semana es técnicamente muy difícil de realizar y
si se objetiva grave afectación por encima de la 34 se procederá a la terminación del embarazo.
 Algunos autores recomiendan la transfusión combinada intravascular/ intraperitoneal, pues
se alcanza un hematocrito más estable que con la transfusión intravascular directa sola.

Los objetivos son:

1. Corregir la anemia fetal.
2. Mejorar la oxigenación tisular
3. Reducir la producción de eritropoyetina fetal y la eritropoyesis medular

COMPLICACIONES DE LAS TRANSFUSIONES INTRAUTERINAS (TIU)

MATERNAS FETALES FETALES

TEMPRANAS TARDIAS

-Infección -Muerte fetal -Hernias

-Trabajo de parto -Sobretransfusión umbilicales o
pretérmino -Lesión de un órgano inguinales
-Ruptura prematura de fetal -Rechazo a la
membrana -Taponamiento sangre
-Desprendimiento cardiaco transfundida.
prematuro de placenta -Infección fetal.
-Hepatitis
-Lesión de Vejiga o útero.

InfecciónUsar cefalosporinas VO, 12 horas antes de la transfusión y por 48 horas después.

Para la transfusión:
Se usan 20 y 60 ml (dependiendo de la edad gestacional) de sangre con eritrocitos grupo
0, negativos con el antígeno para el cual la madre está inmunizada (Rh negativo si tiene un
anticuerpo anti-Rh) con un hematocrito del 80%.
 La sangre se somete a pruebas de compatibilidad con suero de la madre y debe ser negativa
para infección por CMV y HIV.

LA TIU PUEDE SER INTRAPERITONEAL (TIP) O INTRAVASCULAR (TIV):

1. TIP:
  Lugar: Se inyectan eritrocitos en la cavidad peritoneal guiada por ecografía (debajo de la vena
umbilical y encima de la vejiga, ya que disminuye el riesgo de traumatizar el hígado; una vez
dentro, se inyecta una pequeña cantidad de solución fisiológica) para ser absorbidos por los
linfáticos subdiafragmáticos y el conducto linfático derecho y pasan hacia la circulación fetal.
 La Cantidad de sangre a transfundir se calcula con: FORMULA
Cantidad de sangre = semanas de gestación - 20 x 10 cc.
 Se inyecta a una velocidad de 5 a 10 cc por minuto, si el feto está bien, la frecuencia cardíaca
aumenta hasta 160 a 200 latidos por minuto. En presencia de:
 Bradicardia fetalMuerte fetal inminente y se suspenda de inmediato.
 Aumento en la resistencia a la inyección o flujo retrógradoSe detiene la transfusión antes
de administrar toda la cantidad de sangre.
 Ascitis, la absorción de los eritrocitos es más lenta, en este caso, se recomienda aspirar un
volumen de líquido ascítico equivalente al volumen de sangre a transfundir, no exceder los
150cc.
 La TIU se realiza c/2 semanas
 El método es capaz de salvar la vida de los fetos afectados entre las semanas 23 y 32. No
se debe practicar después de la semana 33-34, momento en el que se debe plantear la
interrupción del embarazo
 Inconveniente de ser autolimitada debido a hemólisis de los eritrocitos y a la absorción lenta
de la sangre: 10-15% cada 24 horas, hasta un máximo de 55% en feto no hidrópico y más
lento en los hidrópicos.
 Sobrevida de 76% en no hidrópicos y 25% en hidrópicos.
 Útil en casos donde la Delta DO 450 o su tendencia se ubique en Zona II alta o Zona III y
cuando se realice cordocentesis.
 Se recomienda cuando la placenta es posterior y los vasos fetales no son accesibles o cuando
éstos tienen diámetros muy pequeños

2. TIV:
OBJETIVO fundamental es elevar el hematocrito fetal entre un 35% y un 50%.
VENTAJAS:
1. Inyectar sangre directamente al torrente circulatorio fetal
2. Permite obtener información para el manejo posterior del caso.
3. Permite revertir en forma rápida todos los fenómenos fisiopatológicos (hydrops) de la
enfermedad y evita la errática absorción de sangre por los linfáticos peritoneales.
4. Evita la muerte de fetos entre las semanas 18 y 23.
TIPOS:
1. Parcial: En fetos con hidropesía moderada o severa que requieren de grandes volúmenes de
sangre para que el hematocrito retorne a niveles normales; consiste en administrar y remover
sangre en cantidades equivalentes.
2. Simple: Es la más usada, se determina la presentación, variedad de posición y el lugar de
inserción del cordón. Se administran sedantes, antibióticos y tocolíticos, luego se introduce una
aguja de Tuohey, calibre 20 a 22.

PARA LA TRANSFUSIÓN:
 Se debe transfundir concentrado globular O Rh-, compatible con el suero materno, de no más
de 3 días de extraída, pobre en leucocitos e irradiada para prevenir la enfermedad de injerto
contra receptor.
  Para conocer la cantidad de la sangre se determina el volumen sanguíneo feto-placentario
para la edad gestacional. Posteriormente se determina el factor multiplicador con los datos del
hematocrito del donante y el hematocrito fetal.
 El volumen a transfundir debe ser individualizado, algunos sugieren 50ml/kg de peso; otros
20ml/kg de peso para prevenir la mortalidad fetal por sobrecarga circulatoria.
 Algunos autores recomiendan infundir el volumen total estimado en 2 alicuotas, con intervalos
de 24-48 horas, especialmente en hidrópicos.
 Debido a la dificultad de observar el hydrops antes de las 18 semanas, se recomienda iniciarla
a las 20 semanas y repetirla, en caso de ser necesario, a intervalos de 1 a 3 semanas hasta las
33-34 semanas.
 El parto se podrá programar entre la semana 34 y 35, por cesárea.
 Para el momento del parto debe estar presente un neonatólogo y disponer de sangre para la
exanguinotransfusión, ya que los primeros minutos de vida son extremadamente valiosos.
 La TIV revierte el hydrops en un 60-70% de los casos, con sobrevida del 75-85% en
hidrópicos y de 85-95% en no hidrópicos.

SITIOS DE PUNCIÓN: (En orden)

1. Inserción placentaria del cordón
2. Inserción abdominal del cordón
3. Asa libre
4. Porción intrahepática de la vena umbilical
5. Punción cardíaca.
Una vez dentro del cordón, se obtiene una muestra de sangre.
Después de terminar la transfusión, se toma una muestra de sangre fetal para determinar el
hematocrito fetal el cual desciende a razón de 1% por día.

COMPLICACIONES: Hemorragia en el sitio de punción del cordón, Hematoma del cordón y

Bradicardia fetal.

- OTROS TRATAMIENTOS

Con la finalidad de suprimir la inmunización o atenuar la severidad de la hemólisis se han ensayado

otras modalidades:

 Clorhidrato de prometazina: se administra a la madre y al pasar al feto interfiere con el

mecanismo de fagocitosis de eritrocitos sensibilizados. Pero también interfiere con la función
linfocitaria (linfocitos T) del feto y del recién nacido. Su uso no es recomendado
 Plasmaféresis: Implica extraer grandes volúmenes de plasma de las embarazadas afectadas,
diariamente durante la primera semana, y luego 2 veces por semana por tiempo prolongado,
con el fin de eliminar los anticuerpos patógenos.
Se recomienda antes de las 20 semanas y alternarla con la TIU entre las 22 y 24 semanas. Se logra
recambiar entre 5-6 litros de plasma en una sesión, sustituyéndola por plasma fresco congelado o
albúmina humana. Sin embargo, se ha observado aumento de los Ac al cabo de varias semanas de
tratamiento
Método muy lento y costoso.

 Inmunoglobulina IV a dosis de 400mg/kg por 5 días para atenuar la anemia hemolítica fetal,
reduciendo la producción de IgG materna e incluso IgG anti-D.
 - INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO:
Requiere un equipo multidisciplinario: Obstetra, pediatra neonatólogo y hematólogo, con disponibilidad
de terapia intensiva neonatal y de sangre adecuada para la exanguinotransfusión.
 Se debe hacer entre las semanas 32 y 35, momento en el cual los riesgos de la transfusión
superan a los de prematuridad.
 La edad gestacional en la que se debe interrumpir se determina según el índice de
supervivencia de la unidad de cuidados intensivos.
 Se debe evaluar la madurez pulmonar y si el feto es inmaduro.
 No postergar el parto de un feto sometido a TIU después de la semana 37La cesárea es la
mejor alternativa, antes de las 34.
 El parto puede ser vaginal o abdominal después de la semana 34, dependiendo de las
condiciones del cuello.

 ATENCIÓN DEL PARTO O MANEJO NO FARMACOLÓGICO:

1. Evitar maniobras de versión internas y externas.

2. El parto instrumental debe estar plenamente justificadono usar fórceps.
3. Liberar el cabo placentario del cordón umbilical después del parto, evitar la tracción y la
expresión en forma retrógrada del cordón (mantener el niño horizontal con la madre).
4. No se debe hacer expresión del útero hasta que no se haya separado la placenta y la
extracción manual de la placenta sólo debe hacerse bajo estricta indicación.
5. No administrar oxitócicos antes de la expulsión del feto.
6. Evitar que la sangre del cordón y de la placenta caiga en la cavidad peritoneal o
episiorrafia y hacer un lavado generoso de la cavidad peritoneal durante la cesárea.
7. Evitar uso de anestesia general.
8. Colocar a la paciente en posición de Fowler durante el parto.

 LABORATORIO: NO IMPORTA A NIVEL GINECOLOGICO

Dependerán del grado de hemólisis, de la neoformación eritrocitaria y de la eritropoyesis

extramedular que ocurre en hígado y bazo. El título de anticuerpos maternos influye de manera
determinante sobre la intensidad de la hemólisis.
 Hallazgos clínicos principales: anemia, ictericia, hepatoesplenomegalia, petequias y en casos
graves, hemorragia y anasarca.
 Al nacer se debe tomar una muestra de sangre del cordón ya que refleja con mayor
exactitud los valores hematológicos del RN.
 Se debe determinar la Hb, hematocrito, reticulocitos, frotis de sangre periférica, bilirrubina,
albúmina, grupo sanguíneo ABO, Rh y Coombs directo.
 Hallazgos de laboratorio: anemia, reticulocitosis y eritroblastosis en sangre periférica.
 La eritroblastosis es típica en la EHRh
 la esferocitosis lo es de la EH-ABO.
 La Hb en sangre del cordón es el criterio de mayor valor para evaluar la severidad de la
enfermedad, pudiendo variar entre 3-18g/dl.
 Los reticulocitos pueden alcanzar el 50% y los eritroblastos hasta 200%.
 Los casos severos presentan leucocitosis con neutrofilia y trombocitopenia
  La bilirrubina en sangre del cordón no se corresponde exactamente con la severidad de
la EH, puede estar entre 5-6mg/dl en casos severos.
 Luego del nacimiento, puede ocurrir un ascenso rápido de la bilirrubina en las primeras
72 horas a expensas de la indirecta, aunque cuando la ictericia se prolonga se asocia
un incremento de la directa

El COOMBS DIRECTO positivo es característico de la EH, tanto por incompatibilidad Rh como por
otros grupos sanguíneos. La intensidad de la reacción es proporcional al nivel de anticuerpos. De
acuerdo a dichos hallazgos se puede clasificar la EH en:
 Leve: Hb del cordón mayor o igual a 14g/dl, bilirrubina <16mg/dl, generalmente no requieren
recambio sanguíneo
 Moderado: Hb del cordón entre 8-13g/dl, ascenso rápido de la bilirrubina y
hepatoesplenomegalia moderada
 Severa: compatible con hydrops

 TRATAMIENTO NEONATAL: NO IMPORTA A NIVEL GINECOLOGICO

 EXANGUINOTRANSFUSIÓN: previene el kernictero, por lo que debe practicarse cuando los

niveles de bilirrubina indirecta estén elevándose, con el objetivo de: corregir la anemia, retirar
de la circulación a los hematíes sensibilizados (reponiéndolos con unos no susceptibles a
hemólisis), remover la bilirrubina del torrente sanguíneo y eliminar anticuerpos circulantes. El
recambio debe ser con sangre Rh negativo, generalmente del grupo O. En todo caso debe ser
compatible con el suero materno y tener menos de 5 días de extraída.
o Criterios para exanguinotransfusión precoz: evidencia clínica de EH, Hb <14g/dl y
bilirrubina >3mg/dl, Coombs directo positivo y prematurez
o Se puede realizar en cualquier momento luego del nacimiento, cuando hay anemia o
ictericia precoz con Hb <10g/dl y aumento acelerado de la bilirrubina de 0,5mg/h o una
bilirrubina >20mg/dl en neonatos a término o >16mg/dl en pretérminos.
o Criterios para repetirla: aumento persistente de la bilirrubina indirecta >20mg/dl,
elevación de la bilirrubina >1mg/dl/h y persistencia de la anemia hemolítica severa.
 FOTOTERAPIA: se basa en la acción de la luz sobre la bilirrubina indirecta, la cual se oxida y
se transforma en productos de degradación hidrosolubles que son eliminados sin necesidad de
conjugarse. Es útil en casos de hiperbilirrubinemia neonatal, reduciendo la necesidad de
recambios sanguíneos o incluso evitarlos, pero no previene la hemólisis.

 PREVENCIÓN: LE ENCANTA A ROSARIO

La inmunoglobulina anti-D (RhoGam) Protege contra la reacción inmunológica cuando una mujer
Rh negativa es expuesta a células fetales Rh positivas (Du positivas). Los anticuerpos Rh impiden la
inmunización por bloqueo del determinante antigénico en la membrana de los eritrocitos, impidiendo el
contacto del antígeno con los receptores de superficie de los inmunocitos.
La DOSIS UTILIZADA ES DE 300MCG POR VÍA INTRAMUSCULAR, que cubre hasta 30 ml
de hemorragia fetomaterna, siendo efectiva en el 99% de los casos.

INDICACIONES PARA LA PROFILAXIS:

A toda gestante, tanto si es Rh positivo como negativo, debería realizársele un cribaje para la
detección precoz de aloanticuerpos en la primera visita prenatal y a las 28 semanas de gestación.

1. Profilaxis antenatal a las 28 semanas de gestación en toda primigesta Rh negativa.

2. Mujeres Rh negativo no sensibilizadas (Coombs indirecto negativo), con marido Rh positivo o

que se desconoce, con 28 S. Gestacion, administrar dosis de 300 µg.

3. Debe administrarse, a dosis de 300 microgramos, a las pacientes RH negativas no

sensibilizadas cuando el grupo sanguíneo fetal es desconocido o cuando se sabe que es
Rh positivo.Como alternativa se pueden emplear dos dosis, a las 28 y 34 semanas, de 120
microgramos cada una.

4. Postparto de madres Rh negativo no sensibilizadas, con fetos Rh positivo o Rh negativo pero

Du positivo (capaz de inmunizar a una mujer Rh negativa). Debe adm desde el momento del
parto hasta un máximo de 72 hrs, independiente del estado ABO del niño. Se puede
administrar hasta 14-28 días después del nacimiento lo importante es la prevención Más
preventiva que curativa

5. Cuando la sangre del cordón del niño Rh positivo ABO incompatible, presenta una prueba
de Coombs directa débilmente positiva a las 28 semanas y en el último análisis de la madre no
había anticuerpos anti-Rh.

6. Gestantes Rh negativas no sensibilizadas después de una amniocentesis, cordocentesis o

biopsia de vellosidades coriales, administrar una dosis mínima de 50 µg. Las dosis
empleadas serán, para los tres casos, de 300 microgramos de immunoglobulinas anti-D, en el
caso de que la biopsia corial se realice antes de las 12 semanas la dosis recomendable será de
120 microgramos.

7. Después de una amenaza, aborto espontaneo o provocado, embarazo ectópico y en el

embarazo molar en una paciente no sensibilizada, dentro de las primeras 12 SG, ésta debe
recibir una dosis mínima de 120 microgramos de inmunoglobulina anti-D. Tras las 12 SG, la
dosis administrada será de 300 microgramos.

8. Feto muerto.

9. Transfusiones con componentes provenientes de donantes Rh positivo a pacientes Rh

negativas no sensibilizadas.

10. Hemorragia transplacentaria en una mujer Rh negativa no sensibilizada, administrar

inmunoglo-bulina anti-D a 300 µg por cada 30 cc de sangre Rh negativa transferida. Antes del
parto, administrar hasta un máximo de 600 µg de inmunoglobulina anti-D que neutralizan hasta
50 cc de sangre Rh negativo.

11. Traumas abdominales.

LA CUANTIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA FETOMATERNA debe considerarse si se produce
algún evento potencialmente asociado al traumatismo placentario o a la disrupción de la barrera
fetomaterna (abruptio placentae, traumatismo cerrado de abdomen, cordocentesis y placenta previa
que sangra activamente).
 En dichas circunstancias se incrementa el riesgo de que el paso de sangre fetal a la
circulación materna supere los 30 ml, especialmente en los traumatismos cerrados del
abdomen.
 Se recomienda una dosis de 120 o 300 microgramos de inmunoglobulina anti-D en estos
casos anteriores.

NO realizar profilaxis en mujeres Rh negativas sensibilizadas al factor Rh, demostrable a través de

un Coombs indirecto, ya que su sistema se activó y reconoce el Rh + fetal como un antígeno. Una
mujer con “antígeno-D débil” (también conocido como Du), no debe recibir inmunoprofilaxis anti-D.

Hay que tener presente que la inmunoglobulina anti-D no deja de ser un hemoderivado y, por lo tanto,
es obligatorio el consentimiento informado, verbal o escrito, antes de su administración.

 DETERMINACIÓN DE LA DOSIS DE INMUNOGLOBULINA ANTI-D

Se adm 300 µg IM, dosis estándar a las 28 semanas y en el trabajo de parto.

Se determina la cantidad precisa mediante los siguientes métodos:
 Prueba de Kleihauer-Betke: Estima la cantidad de glóbulos rojos fetales que han entrado en la
circulación materna. Es útil en hemorragias feto-placentarias grandes o después de la
administración de sangre no cruzada.
 Prueba del Coombs indirecto: Mide la cantidad de anti D circulante o inmunoglobulina Rh. Si
se administra una cantidad adecuada de inmunoglobulina anti-D, el Coombs indirecto debe dar
positivo al día siguiente.

ACTUALMENTE: hay que aclarar dos puntos importantes:

1º Cuál es el momento del parto y la vía más adecuada
2º A quien se le hace prevención con la inmunoglobulina anti D (“Vacuna” conocida como RhoGam)
que protege a las mujeres Rh – de las células fetales Rh + con DU +
PAJITA:
ISOINMUNIZACIÓN POR ANTÍGENOS ATÍPICOS O IRREGULARES: Ocurre en el 1% al 2% de las
personas, después de una transfusión de sangre. Muchos de ellos son débiles y con frecuencia
producen IgM que no atraviesa la barrera placentaria.

Entre los casos de isoinmunización atípica:

1. Anti-c, es el más frecuente, capaz de generar eritroblastosis severa.
2. Anti-Kell, rara vez produce eritroblastosis tan severa ya que es producido por transfusiones y el
90% de los maridos de tales mujeres son Kell negativo.
El manejo es el mismo que para la isoinmunización Rh, con la salvedad de que se debe establecer el
límite crítico para cada antígeno.
El titulo crítico para el anticuerpo anti Kell es de 1:8 o incluso menos.

ISOINMUNIZACIÓN POR GRUPO ABO: Ocurre cuando la madre es grupo O y el producto es A o B.

 Se da desde el primer embarazo, no produce hidropesía y no está indicada la amniocentesis,
TIU, ni la inducción; aunque pueden requerir de fototerapia y exanguinotransfusión al nacer.
 El 20% de los lactante tienen incompatibilidad ABO pero solo el 5% presentan la clínica.
 La eritroblastosis que produce es más leve que la producida por Rh, c, Kell y otros antígenos
atípicos.

Causas de eritroblastosis leve:

1. Menor número de sitios antigénicos en la membrana eritrocitaria del RN.
2. La mayor parte de anti-A y anti-B es IgM y no atraviesa la barrera placentaria.
3. La pequeña cantidad de IgG, que atraviesa la placenta, tiene sitios antigénicos A y B en las demás
células no eritrocitarias a las cuales pueden unirse, por lo que queda una pequeña cantidad de
anticuerpos para adherirse al antígeno de la membrana eritrocitaria.