, 2020
2020 • Asma aguda
• Manejo personalizado del asma, evaluación, ajuste y
revisión de respuesta.
o No solo medicación, un tipo de medicación NO va bien
para todos.
• No hay cambios desde el 2019 en las opciones de
tratamiento preferidas y otras.
o Evidencia adicional que apoya las recomendaciones del
paso 1 y el paso 2
o Algunos cambios de formato para dar mas claridad.
• Separa a los adultos/adolescentes, niños de 6-11 años, y
niños de 5 o menores de 5 años (para ellos es importante
ver el capitulo 6 del reporte principal de la guía)
• Efectos adversos con montelukast.
o La FDA advierte en marzo del 2020 sobre el
riesgo de eventos neuropsiquiátricos graves, incluida la
tendencia suicida con montelukast.
▪ Incluye tendencias suicidas en adultos y
adolescentes.
▪ Pesadillas y problemas conductuales en niños
o Antes de prescribir montelukast, los
profesionales de la salud deben considerar sus beneficios
y riesgos. Se debe aconsejar a los pacientes sobre esto.
• Las referencias de oxigeno de alto flujo han sido
corregidas a oxigeno de alta concentración
• Se ha enfatizado el papel de los trabajadores de
salud capacitados en educación sobre el asma.
• Mejora de los resultados en comparación con la
atención habitual, incluido un aumento de los días
sin síntomas, una menor utilización de la
atención médica, mejor adherencia a la técnica
de inhalación, control de síntomas y calidad de
vida.
• Factores que contribuyen al desarrollo del asma
o La obesidad puede ser un factor de
riesgo para desarrollar asma.
o El 13% de la incidencia de asma en niños
puede atribuirse en la contaminación del
aire relacionada con el tráfico.
SABA LABA :
• Estas son drogas conocidas por abrir las vías
aéreas facilitando la respiración.
• SABA: B agonistas de acción corta (salbutamol,
terbutalina)
• LABA: B agonistas de acción prolongada
(formoterol, salmeterol)
Step 4
Step 3
Step 2
Step 1
Se trata de una paciente de sexo femenino de 20 años de edad que ingresa a la sala de emergencia
con el diagnóstico de paro cardiorrespiratorio.
: Nacida a término de madre adolescente, soltera, que fumaba un promedio de 3
paquetes de cigarrillos diarios a lo largo del embarazo y durante la infancia de la paciente.
Desde su infancia la paciente tuvo asma grave con frecuentes exacerbaciones provocadas por
infecciones respiratorias, exposición al frío, la humedad, actividades físicas, pinturas y contacto con
mascotas, tanto en su casa como en hogares ajenos. Los ataques solían presentarse durante la
noche o en la mañana temprano. Durante su infancia y adolescencia recibió variados tratamientos
para el asma por parte de pediatras y de especialistas en vías respiratorias. A lo largo de su infancia
y adolescencia recibió corticosteroides y agonistas de los receptores beta-2 adrenérgicos de acción
prolongada por vía inhalatoria, antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast), así
como diversos tipos de broncodilatadores. La paciente siguió un esquema terapéutico totalmente
irregular pasando por períodos de 10 inhalaciones diarias hasta períodos sin ningún tratamiento.

• Por consenso y según Guías Internacionales se define al Asma como una enfermedad
inflamatoria crónica de vías aéreas bajas, en cuya patogenia intervienen diversas células y
mediadores de la inflamación (mastocitos, eosinófilos, neutrófilos), condicionada en parte con
factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial (HRB) y una obstrucción variable
del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o
espontáneamente, todo esto genera la clínica porque hay edema, aumento de la secreción de
moco y bronconstricción y se produce la tos, aumento de secreciones y dolor torácico.
• Su incidencia y mortalidad se siguen incrementando y
se le considera como el proceso crónico más
frecuente en la edad pediátrica. De acuerdo, a la
Organización Mundial de la Salud, aproximadamente
235 millones de personas sufren de asma en el mundo,
cifra que puede ser mayor dado el sub-diagnóstico de
la enfermedad.
• El estudio ISAAC (International Study of Asthma and
Allergies in Childhood) muestra prevalencias altas y con
tendencia a estabilizarse en países industrializados,
mientras que en países en vías de desarrollo parece que la tendencia es al incremento en la
prevalencia.

• La prevalencia de síntomas respiratorios sugerentes de asma en los niños en edad escolar ha

sido extensamente evaluado en las últimas dos décadas mediante el estudio ISAAC, donde se
demuestra cifras de prevalencia muy variables a nivel mundial llegando en algunos casos a
cifras tan altas como 30%; en América Latina las cifras son asimismo variables y más de la
mitad de países reportan prevalencias mayores al 15%.
• En Arequipa utilizando la misma metodología del estudio ISAAC se encontró una prevalencia
del 16,29% en escolares de 13-14 años de edad en el año 1996 y una segunda fase de este estudio
en el año 2008 reportó una prevalencia del 8,42% con tendencia de duplicarse al 2020.
• Aumento en las décadas 1980-2000; entra a estabilizarse desde entonces.
• La OMS calcula que en la actualidad hay 235 millones de pacientes con asma.
• El asma está presente en todos los países, independientemente de su grado de desarrollo.
• Más del 80% de las muertes por asma tienen lugar en países de ingresos bajos y medios-bajos.
 • Una condición crónica, multifactorial:
o Factores intrínsecos (del paciente que son los genéticos) y
extrínsecos (tabaco, infecciones respiratorias, ácaros, polvo,
frío, pelos de animales, perfumes, algunos trabajos, olores
fuertes, algunos alimentos.).
• Producen modificación de la vía aérea : BRONCOCONSTRICCION
• CUADRO CLINICO: Sibilancias
• CONTRACCION EN RESPUESTA A DIVERSOS ESTIMULOS: Alérgicos,
Irritantes, Neurolépticos
• INTERACCION CON EL MASTOCITO: Liberación dependiente de IgE de
mediadores de mastocitos (histamina, triptasa,
leucotrienos) Nota: No todos los casos se explican por alergia,
Pueden ser irritativos. En la patogenia de asma hay
un engrosamiento y edema de la pared del alveolo con
hipersecreción de moco, aumento de las células
• Característico : de tos, disnea, sibilancias y opresión inflamatorias como mastocitos, eosinófilos; secreción
torácica de predominio nocturno. de histamina, migración de neutrófilos
• Diferentes desencadenantes.
• Considerar dx de asma, ante un caso clínico, antecedentes familiares o personales de atopia.
• Efectuar un buen dx diferencial.
• Al colocar el dx de Asma a un paciente este no se retira nunca.
.Diagnosticos • Asma grave
clínicos o • Asma con exacerbaciones graves
fisiológicos • Asma refractaria al tratamiento sobre todo en pacientes sin alergia
corticodependiente
• Asma de inicio precoz en menores de 12 años que suele ser alérgica
• Asma de inicio tardío, sobre todo mujeres, se inicia en la edad adulta, suelen cursar sin
alergia
• Asma con limitación fija al fluido aéreo por remodelación bronquial, síndrome de
solapamiento, asma y EPOC:
• Asma y obesidad, con síntomas más graves.
Relacionados con • Asma alérgica, por alérgenos ambientales y ocupacionales
desencadenantes • Asma inducida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• Asma inducida por menstruación
• Asma inducida por ejercicio
Inflamatorios • Asma eosinofílica suele ser alérgica y tener buena respuesta a glucocorticoides
inhalados en general
• Asma neutrofílica, suele darse en pacientes con enfermedad grave, exacerbaciones
graves con peor respuesta a glucocorticoides inhalados
• Asma paucigranulocítica

Disminuye la
Aumenta la probabilidad de Asma:
probabilidad de asma:
• Síntomas inician durante infancia-adolescencia. • Síntomas aislados.
• Sibilancias espiratorias, disnea, tos, opresión torácica, más de uno en • Acortamiento de
adultos. la respiración
• Predomino nocturno o madrugada. crónica,
• Varían de duración e intensidad, exacerbados con todos estos producción
factores extrínsecos, de repente ustedes ya me van a comentar. crónica de esputo.
• Se exacerba en IVR, cigarro, reir (aquí hay uno curioso, la risa algunos • Dolor torácico.
pacientes refieren que cuando les da un ataque de risa empiezan con un
ataque de asma); alérgenos, ejercicios, cambios ambientales, etc.
 • Dirigida sobre todo a la sintomatología
alérgica.
• Iniciando con síntomas respiratorios en la
infancia.
• Historial familiar o personal de Atopia,
Dermatitis atópica, rinitis, etc.
• Pacientes con alergia ya diagnosticada,
investigar síntomas respiratorios.
• Si no es un estado asmático normal por lo
regular.
• Pueden haber sibilancias espiratorias,
generalizadas, no aisladas y solo ser
audibles a la espiración forzada, en ambos
campos pulmonares.
• En casos de asma severo, puede haber
tórax silencioso (sin sibilancias)
• Rinoscopia da por lo regular datos de
Rinitis Alérgica, mucosa pálida, Cornetes
hipertróficos, poliposis nasal, etc.

PRUEBA DE
FRACCION EXHALADA
ESPIROMETRIA PROVOCACION PRUEBAS DE ALERGIA.
DE NO
PULMONAR
• Valoración pulmonar. • Aumenta en asma • Se utiliza histamina o • Son útiles no
• Es la mejor de las y otras metacolina. específicas.
pruebas en el dx de patologías • Es sensible más no • Ig E sérica.
asma, el más valioso de eosinofílicas. especifica para asma. • Pruebas cutáneas
sus de sus parámetros • Disminuye en • Hay hiperrespuesta de alergia.
es el FEV-1, es útil pero fumadores. en Asma, fibrosis • RAST.
debe utilizarse con quística, rinitis
cautela, se basa en alérgica y
valores predichos. broncodisplasia.

Los resultados se presentan en forma numérica y se imprimen al momento.

Los datos obtenidos ayudaran a comprender qué tipo de alteración de la función pulmonar tiene.
• El asma se caracteriza por una variable en el flujo espiratorio.
• FEV/FEV1 Ratio debe ser de 0.75-0.90 en promedio, en el paciente asmático esto es menor.
• Aumenta tras la dosis de un B-Agonista de acción rápida.
• Se apoya el dx con:
✓ Mejoría tras uso de B-Agonista de acción rápida.
✓ Decremento tras ejercicio o provocación pulmonar.
✓ Variabilidad de aprox. 20% en el PEF.
Procedimiento :
Hay que tener una boquilla y mantener la boca cerrada, se le coloca una pinza
en la nariz y se le pide al paciente que inspire lo más fuerte que pueda, y que luego bote todo el aire,
lo más que pueda.. Se repite el procedimiento 3 veces y se registra.

Persistente
Parámetro Intermitente
Leve Moderado Grave/Severo
Varias veces al
Síntomas diurnos < 2 v/semana >2 v/semana Sintomas diarios
día
Síntomas Muchas veces al
< 2v/mes >2v/mes Bastante al mes
nocturnos mes
Uso de B Uso diario una Más de dos veces
<2 dosis/semana >2 dosis/semana
agonistas vez al dia
Limita actividad Nunca Algo Bastante Mucho
PEF >80% <80% 60-80% <= 60%
Exacerbaciones Ninguna 1 al año 2 o más al año 2 o más al año
Tratamiento recomendado
Escalón Step 1 Step 2 Step 3 Step 4
 Parcialmente
Parámetro Controlado Pobremente controlado
controlado
Síntomas diarios No hay o son <2/sem >2 por semana 3 o más caracteristicas
Limitación de actividad No A veces de parcialmente
Síntomas nocturnos No hay A veces controlado
Medicación de rescate <2 v/semana >2 v/semana
PEF Normal <80% PEF

• Los estudios demuestran presencia de inflamación en todos los estadios del asma
• Se debe controlar la inflamación como meta terapéutica.

Actualización para 2020: Se deja de lado al salbutamol y se recomienda tanto para la terapia
aliviadora y sobre todo en el asma leve, el uso de broncodilatadores de acción larga (formoterol,
slameterol) combinados con corticoides inhalados .

• Los corticosteroides son la base del tratamiento del asma, a dosis bajas y regulares son
efectivos, disminuyen los síntomas, hospitalizaciones y la muerte.
• En pacientes con síntomas persistentes, hay que valorar si utiliza adecuadamente el fármaco,
si se expone a alérgenos o irritantes o tiene comorbilidades..

1
Adultos y adolescentes: combinación de baja dosis (según sea necesario para el control
Tratamiento
o alivio de los síntomas y si es necesario después del ejercicio) de ICS (fluticaso,a
de elección:
budesonide, beclometasona) y formoterol (En Perú se da salmeterol )
Tratamiento de asma inicial en pacientes con síntomas menos de 2 veces/mes sin
factores de riesgo de exacerbaciones (este grupo es raramente estudiado)
Recomendado Bajar de escalón de tratamiento para pacientes en los cuales el asma es bien
para : controlado con tratamiento de Step 2.
La dosis máxima recomendada de budesonide- formoterol en un día es 72 mcg de
formoterol. Toda la evidencia esta a favor de dosis baja de budesonide formoterol
en asma leve, pero beclometasona- formoterol también podría ser adecuado
Para niños de 6 a 11 años: dar ICS siempre que se de SABA (algunos estudios muestran
disminución sustancial de las exacerbaciones con tratamiento combinado en
comparación con el tratamiento solo con SABA).
Alternativas
En adultos el ipatropio es una alternativa potencial al SABA inhalado pero son de inicio
de
de acción más lenta. Los SABA orales y la teofilina tienen alto riesgo de efectos
tratamiento
adversos. El inicio de acción rápido de los LABA, formoterol, es tan efectivo como los
SABA para aliviar síntomas en adultos y niños, reduce el riesgo de exacerbaciones
severas, pero el uso regular o frecuente de LABA sin ICS no es recomendado por el
riesgo de exacerbaciones.
GINA ya no recomienda el tratamiento solo con SABA en adultos o adolescentes (Los
No SABAS pueden ser efectivos para el alivio rápido de los síntomas pero los pacientes
recomendado: que solo reciben tto con SABA tienen riesgo de muerte relacionada con asma en
cambio los que son tratados con ICS no.

2:
 Dosis bajas diarias de ICS más SABA (según sea necesario) en adultos, adolescentes y
niños. O , dosis bajas de ICS (según sea necesario) – formoterol en adultos y
adolescentes. Diversos estudios muestran que las dosis bajas regulares de ICS
Tratamiento reducen los síntomas y la broncoconstricción inducida por ejercicio es reducida, las
de elección: exacerbaciones severas se redujeron a la mitad con dosis bajas de ICS aun así en
pacientes con síntomas por 1 día a la semana.
En caso de adultos y adolescentes, bajan la dosis ICS formoterol, seún sea necesario
para aliviar los síntomas y si es necesario antes de hacer ejercicio.
Recomendado Asma persistente leve
para:
Si ICS formoterol necesario no está disponible, otra opción es ICS a bajas dosis junto
con SABA. Los receptores antagonistas de leucotrienos son menos efectivos que los
ICS, particularmente para exacerbaciones. Ellos pueden ser apropiados para
tratamiento controlador inicial para algunos pacientes quienes no son capaces de
usar ICS, o que tienen efectos adversos por intolerancia, o para pacientes con rinitis
alérgica. Antes de preescribir montelukast, se deben considerar sus riesgos y
beneficios, la FDA advierte sobre el riesgo de efectos adversos psiauiatricos. Para
Alternativas
adultos o pacientes adolescentes que no usaron antes tratamiento de control, la
de
combinación regular diaria de ICS- LABA bajas dosis como mantenimiento inicial,
tratamiento :
reduce síntomas y mejora la función pulmonar comparada con ICS solos de bajas
dosis. Sin embargo es mas caro y no reduce el riesgo de exacerbaciones comparado
con ICS solo. Para pacientes con asma alergico estacional puro, sin intervalos de
síntomas de asma, se debe iniciar tratamiento con ICS regular diario o ICS-
Formoterol inmediatamente después de que los síntomas empiezan y debe continuar
por 4 semanas después de que la temporada que provoca el asma (generalmente
por el polen) termine.
Opciones de El tratamiento de elección en niños es dosis bajas regulares de ICS . Otras opciones
tratamiento son antagonistas de los receptores de leucotrienos, que son menos efectivos de ICS,
en niños de 6- o dar ICS a dosis bajas junto con SABA.
11 años
No Teofilina de liberación sostenida tiene solo una semana de eficacia en asma, los
recomendado efectos adversos son comunes y pueden ser peligrosos para la vida en altas dosis.
para uso de Cromonas como el nedocromil sodico y el cromoglicato sódico tienen un perfil de
rutina: seguridad favorable pero son menos eficaces y los inhaladores requieren lavado diario
exhaustivo para evitar que se obstruyan.
3
Tratamiento dosis baja de ICS-LABA, mantenimiento más SABA según sea necesario o
de elección: mantenimiento/ terapia de alivio en adultos y adolescentes con dosis bajas de ICS
formoterol ; dosis media de ICS más SABA según sea necesario o combinación de
ICS-LABA a dosis bajas más SABA según sea necesario en niños de 6 a 11 años. (antes
de considerar aumentar la escala verificar problemas comunes como la tecinca
incorrecta de inhalación, adherencia pobre al tratamiento y exposición medio
ambiental y confirmar que los síntomas son por asma
En caso de Combinación de ICS – LABA a bajas dosis como tratamiento de mantenimiento con
adultos y SABA según sea necesario como “rescate” y dosis baja de ICS-formoterol, ambos
adolescentes : como mantenimiento y tratamiento de alivio. Para pacientes que reciben tto de
mantenimiento con ICS con SABA según sea necesario, añadir LABA en una
combinación inhalada da mejoras adicionales en los síntomas y la función pulmonar
con riesgo reducido de exacerbaciones comparado con la misma dosis de ICS,
muestra una pequeña reducción en uso como tto de alivio. Ha sido recientemente
probada la combinación de inhaladores ICS LABA para el tratamiento de
mantenimiento incluye dosis bajas de fluticasona propionato de formoterol,
 fluticasona furoato de vilanterol, fluticasona propionato de salmeterol,
beclometasona-formoterol, budesonide-formoterol y mometasona-formoterol. El
mantenimiento con ICS-formoterol y el régimen de rescate o alivio puede ser
prescrito con dosis baja de beclometasona-formoterol o budesonide-formoterol.
En adultos y adolescentes con 1 o mas de 1 exacerbación en el año anterior, el
mantenimiento con ICS-formoterol y régimen de rescate reduce signiticativamente
las exacerbaciones y da niveles de control de sama similares a dosis bajas de ICS
comparadas con una dosis de IcS LAVA como mantenimiento o altas dosis de ICS,
ambas con SABA según sea necesario. Dosis bajas de ICS-formoterol es el de
elección para pacientes que tienen un régimen de manteniiento y rescate. No deben
ser usados como rescate para pacientes que toman combinación de ICS-LABA con
un LABA diferente. Para pacientes prescritos con ICS formoterol como
mantenimiento y terapia de rescate, la dosis máxima recomendada para
ormoteron en un solo dia es 48 mcg (beclometasona-formoterol) o 72 mcg
(budesonide-formoterol).
Alternativas Para los pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibles a particulas de polvo de
de casa, con asma controlado de manera no tan optima a pesar de la dosis alta de
tratamiento ICS, considerar añadir inmunoterapia alergena sublingual, siempre que FEV1 sea >70%.
para adultos Incrementar ICS a dosis media, pero en este grupo es menos efectivo que añadir
y un LABA. Otras opciones menos eficaces son bajar dosis ICS más antagonistas de
adolescentes: los receptores de leucotrienos (LTRA) a dosis baja, teofilina de liberación sostenida
Opciones de Luego de chequear la técnica de inhalación y adherencia, tratar los factores de
tratamiento riesgo modificables, las opciones de elección en ellos es incrementar ICS a dosis
en niños de 6- media o cambiar a una combinación de dosis ICS-LABA.
11 años
4:
Tratamiento ICS-formoterol dosis bajas como mantenimiento y terapia de alivio (rescate)
de elección : adultos y adolescentes o dosis medias de ICS-LABA para mantenimiento más SABA
según sea necesario (en adultos, adolescentes y niños). A pesar de que un grupo
mostro beneficios para ICS a bajas dosis, la respuesta individual a ICS varia y
algunos pacientes en los que su asma es no controlado en bajas dosis de ICS LABA a
pesar de una buena adherencia y una técnica correcta de inhalado pueden ser
beneficiosos si se incrementa la dosis de mantenimiento a dosis media. Altas dosis de
ICS no son recomendadas en este step.
Para adultos y adolescentes la selección del tratamiento depende de la ultima
elección en el step 3, antes de subir un step de preferencia chequear problemas
comunes como técnica incorrecta de inhalación, adherencia pobre al tto, y
exposición ambiental además de confirmar que los síntomas son debidos al asma.
Para adultos y adolescentes con 1 o más de 1 exacerbación en el año anterior, la
combinación de dosis baja de ICS formoterol como mantenimiento y tratamiento
de alivio (rescate) es más efectivo reduciendo exacerbaciones que la misma dosis de
mantenimiento de ICS LABA o dosis altas de ICS. Este régimen puede ser prescrito
con dosis bajas de budesonide-formoterol o beclometasona formoterol como en el
step 3, la dosis de mantenimiento puede ser elevada a dosis media si es necesario.
Basada en la información del producto, la dosis total máxima recomendad en un dia
es 48 mcg (para beclometasona-formoterol) o 72 mcg (para budesonide-
formoterol). De forma alternativa, para pacientes que toman dosis bajas de
mantenimiento de ICS-LABA con SABA según sea necesario, cuyo asma no esta
adecuadamente controlado, el tratamiento puede ser elevado a dosis media de ICS-
LABA, la combinación de ICS-LABA son como las mismas del step 3.
Recomendado asma persistente moderado.
para :
Alternativas Tiotropio (antagonista muscarínico de acción prolongada) por nebulización puede ser
en adultos y usada como terapia añadida en pacientes de 6 años o más, este mejora
adolescentes: modestamente la función pulmonar y reduce exacerbaciones. En este step hay
insuficiente evidencia para apoyar la combinación de ICS+tiotropio mas que ICS-
LABA. Para pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibles a particulas de polvo de
casa con asma no tan bien controlado a pesar de dosis bajas de ICS se considera
añadir inmunoterapia sublingual de alergenos siempre que la FEVI > 70%. Para dosis
media o alta de budesonide, la eficacia puede mejorar con dar la dosis 4 veces al dia
pero la adherencia puede ser un obstáculo. Para otros ICS, la dosis 2 veces /dia es
apropiada. Otras opciones para adultos y adolescentes pueden ser añadidas a dosis
media o alta de ICS pero son menos eficaces que añadir LABA, incluyendo LTRA o
dosis bajas de teofilina de liberación suspendida.
Tratamiento Para niños en los cuales el asma no es controlado adecuadamente manteniendo
de elección en bajas dosis ICS LABA con SABA según sea necesario, el tratamiento puede cambiar
niños de 6-11 a dosis medias de ICS-LABA. Si el asma no esta bien controlado con dosis media de
años: ICS, la recomendación es referir al niño a un experto del manejo.
Alternativas Otras opciones de manejo incluyen elevar a dosis alta pediátrica de ICS-LABA, pero
para niños de los efectos adversos deben ser considerados. Tiotropio en nebulización puede ser
6-11 años: usado como terapia añadida en niños de 6 años o más, este mejora modestamente
la función pulmonar y reduce exacerbaciones. Si no se ha probado antes, LTRA
puede ser añadido. Teofilina añadida no es recomendada para ser usada en niños
debido a la carencia de eficacia y datos de seguridad.
5
Manejo de Referir a asesoría de acuerdo al fenotipo y considerar un tratamiento adicional
elección: para adultos, adolescentes y niños.
Recomendado pacientes de cualquier edad con síntomas persistentes o exacerbaciones a pesar
para: de una técnica correcta de inhalación y buena adherencia al tratamiento del step
4, en los cuales otras opciones de tratamiento fueron consideradas, deben ser
referidos a un especialista experto en investigación y manejo de asma severo. Se
evalúa la terapia biológica en asma refractario (omalizumab)
á