HC 1072364586

Paciente: CC 1072364586 LUIS ALBERTO DUARTE RUBIANO Usuario: ADMINISTRADOR Fecha Impresion: 07/06/2017 11:01 Página Nº: 1
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HISTORIA CLINICA
ESE HOSPITAL SAN JOSE DE GUACHETA
Nit. 800204497
Dir. CALLE 2 No. 1-50 - Tel. 8556188
Código Plantilla:MED02
Fecha Historia:08/03/2011 04:57 p.m.
Lugar y Fecha:GUACHETA,CUNDINAMARCA 08/03/2011 04:57 p.m.
Documento y Nombre del Paciente: CC 1072364586 LUIS ALBERTO DUARTE RUBIANO
Administradora: PLAN SALUD CLINICA SAN LUIS Convenio: PLANSALUDEXT Tipo de Usuario: COTIZANTE NIVEL 2
No Historia: 1072364586 Cons. Historia: 43290
Atención: Ambulatorio
TITULO
CONSULTA MEDICA GENERAL:
TITULO
IDENTIFICACION GENERAL
Historia: 1072364586 Nombre: LUIS ALBERTO DUARTE RUBIANO
Edad: 24 Años Sexo: Masculino
Fecha: 08/03/2011 Hora: 16:54
Direccion: CENTRO Telefono: NA
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: "DIARREA2
Enfermedad Actual: PACIENTE CON CUADRO CLINICO CARACTERIZADO POR VARIOS EPISODIOS DIARREICOS, CON MOCO, OLOR FETIDO,
CUADRO DE DOS DIAS DE EVOLUCION, MALESTAR GENERAL, NO OTRO SINTOMA ASOCIADO.
Revision por sistemas: NO REFIERE
ANTECEDENTES GENERALES
Patológicos: BNO- Inmunológicos: NO-
Alérgicos: NO- Farmacológicos: NO-
Quirúrgicos: NO- Tóxicos: NO-
Transfucionales.: NO- Traumáticos: NO-
Venereas: NO- Otros: NO-
Familiares: NO-
EXAMEN FISICO GENERAL

Estado General
Estado General: Bueno
Estado de Conciencia
Estado de Conciencia: Alerta
Signos Vitales y Datos Corporales
TA: 120/70 FC: 74.00
FR(min): 21.00 Temperatura: 36.00
PESO ACTUAL(Kgr).: 65
Hallazgos
Cabeza: NORMOCEFAL, NO MASAS, NO DOLOR
Cardiorespiratorio: RUIDOS CARDIACOS RIMTICOS, NO SOPLOS, NO AGREGADOS
Columna: NO REFIERE
Abdomen: BLANDO, NO DOLOROSO ALA PALPACION , DEPRECIBLE, NO DEFENSA, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITOENAL
Genitourinario: DIURESIS + Extremidades: SIN ALTERACIONES
Piel y Anexos: NO REFIERE Neurologico: NO DEFCIT APARENTE
Impresion Diagnostico
Dx. Principal: K591-DIARREA FUNCIONAL Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO NUEVO
Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Finalidad de la Consulta: No Aplica
sollicitud de exàmenes
estudios radiològicos: NO exàmenes de laboratorio: NO
plan de manejo
Destino Paciente: Domicilio manejo:
ANALISIS: - PACIENTE CON CUADRO DE DIARREA, SE INICIA MANEJO MEDICO POR 7 DIAS
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES MEDICAS
DR. CARLOS ALBERTO ACOSTA ORDOÑEZ

Paciente: CC 1072364586 LUIS ALBERTO DUARTE RUBIANO Usuario:
ADMINISTRADOR Fecha Impresion: 07/06/2017 11:01 Página Nº: 2
CC 14624506
Especialidad. MEDICINA GENERAL
Registro. 14624506
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HISTORIA CLINICA
Fecha Historia:15/07/2011 11:40 a.m.
Lugar y Fecha:GUACHETA,CUNDINAMARCA 15/07/2011 11:40 a.m.
TITULO
TITULO
Fecha: 15/07/2011 Hora: 11:39
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: ME DUELE LA ESPALDA
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 24 AÑOS CON CUADRO DE APROX. 3 DIAS DE LUMBALGIA QUE REFIERE ES POSTERIOR A TRABAJOS DE
ALTO ESFUERZO FISICO EN MINA DE CARBON. NO HA TOMADO ANALGESIA.
Revision por sistemas: NIEGA
Patológicos: - NIEGA Inmunológicos: NO-
Alérgicos: - NIEGA Farmacológicos: - NIEGA
Quirúrgicos: - NIEGA Tóxicos: NO-
Familiares: NO-

Estado General
TA: 110/70 FC: 69.00
Hallazgos
Cabeza: CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
Cardiorespiratorio: RSCS RITMICOS, SIN SOPLOSRSRS SIN AGREGADOS
Columna: DOLOR A LA PALPACION DE ZONA LUMBAR BILATERAL SOBRE MUSCULOS PARAVERTEBRALES. NO HAY DOLOR A LA PALPACION
DE ESPINOSAS
Abdomen: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITINEAL
Genitourinario: NO EXAMINADO Extremidades: SIN EDEMAS
Piel y Anexos: NORMAL
Neurologico: GCS: 15/15SIN SIGNOS DE FOCALIZACION NEUROLOGICA APARENTE
Dx. Principal: M545-LUMBAGO NO ESPECIFICADO Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO NUEVO
SINTOMATICO DERMICO
SINTOMATICO DERMICO: No
SINTOMATICO RESPIRATORIO
SINTOMATICO RESPIRATORIO: No
plan de manejo
ANALISIS: - PACIENTE CON CUADRO DE LUMBALGIA BIOMECANICA, AL EXAMEN FISICO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO GENERAL,
AFEBRIL, HIDRATADO, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, RESTO YA DESCRITO. SE EXPLICA A PACIENTE, SE DA FORMULA MEDICA SE
ANALGESIA, INCAPACIDAD POR EL DIA DE HOY.
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: SE EXPLICA A PACIENTE, SE DAN CLARAS RECOMEDNACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA
Paciente: CC 1072364586 LUIS ALBERTO DUARTE RUBIANO Usuario: ADMINISTRADOR Fecha Impresion:
07/06/2017 11:01 Página Nº: 3
CONSULTAR POR UREGNCIAS. PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTA CONDUCTA MEDICA A SEGUIR,
DR. ANGIE CAROLINA GARCIA ALFONSO

CC 1019020393
Registro. MD SSO
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HISTORIA CLINICA
Código Plantilla:URG01
Administradora: SALUDCOOP Convenio: SALUDCOOP Tipo de Usuario: COTIZANTE NIVEL 1
Atención: Urgencias
TITULO
ATENCION INICIAL DE URGENCIAS:
TITULO
Nombre: LUIS ALBERTO DUARTE RUBIANO Edad: 24 Años
Estado Civil: Soltero Fecha: 09/08/2011
Historia: 1072364586 Hora: 10:38
Municipio F: GUACHETA Natural de: CUNDINAMARCA
Telefono: NA Zona: URBANO
Datos del Acompañante
Tipo Documento F: CC
Datos de Urgencias
Datos de la Consulta
Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
En caso de Violencia Accidente o Intoxicacion

Notificacion Policia
Notificacion Policia: NEGATIVO
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: "ME DOLIO EL PECHO"
Enfermedad Actual: PACIENTE MASCULINO CON CUADRO CLINICO DE 2 HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR TORAXICO
IZQUIERDO TIPO PICADA ASOCIADO A SINCOPE, PACIENTE QUIEN REFIERE QUE ESTE ES EL TERCER EPISODIO EN MENOS DE 1 SEMANA.
REFIERE QUE TIENE DIAGNOSTICO DE CARDIOPATIA CONGENITA SIN TRATAMIENTO. A LOS 8 AÑOS DE EDAD LE REALIZARON
CATETERISMO.
Revision por sistemas: DIURESIS Y DEPOSICION DE CARCTERISTICAS HABITUALES
Alergicos: - NO Patologicos: - CARDIOPATIA CONGENITA
Quirurgicos: - CATETERISMO CARDIACO A LOS 8 AÑOS DE EDAD Toxicos: - NO
traumaticos: NO Inmunologicos: NO
Farmacologicos: NO Transfucionales: NO
Familiares: NO-
Escala de Glasgow
Total: 15
Estado General
TA: 130/68 FC: 80.00
FR(min): 16.00 PESO ACTUAL(Kgr).: 65
Temperatura: 36.00
Cabeza: NORMOCEFALO
Ojos: ESCLERAS ANCITERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS
07/06/2017 11:02 Página Nº: 4
ORL: OROFARINGE NO ERITEMATOSA, AMIGDALAS NORMOTROFICAS Cuello: MOVIL SIN MASAS

Torax: SIMETRICO, ADECUADA EXPANSION Cardiorespiratorio: RSCS ARRITMICOS, SOPLO
TRICUSPIDEO
Abdomen: BLANDO NO DOLOROSO, RSIS POSITIVOS Genitourinario: NO VALORADO
Extremidades: SIN EDEMAS, PULSOS SIMETRICOS Neurologico: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO
APARENTE
Piel y Anexos: HUMEDOS
estudios radiològicos: NO exàmenes de laboratorio: S/S EKG
DIAGNOSTICO
Dx. Principal: R011-SOPLO CARDIACO, NO ESPECIFICADO Dx. Relacionado 1: R074-DOLOR EN EL PECHO, NO
ESPECIFICADO
Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO REPETIDO Finalidad de la Consulta: No Aplica
PLAN DE INTERVENCION
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: OBSERVACIONS/S EKGANALGESIA
MANEJO.: S/S EKGASA 300 MG VO AHORAOBSERVACION Destino Paciente: Observaciones
DR. LISETH DAYANA GONZALEZ CAVIELES

CC 40041821
Registro.
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HISTORIA CLINICA
Código Plantilla:ing_OBS
Registro de Admision No: 3395
TITULO
INGRESO SERVICIO OBSERVACION:
TITULO
ORIGEN DEL INGRESO
ORIGEN DEL INGRESO: INGRESO POR URGENCIAS
plan de manejo
Descripción: PACIENTE MASCULINO CON CUADRO CLINICO DE 2 HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR TORAXICO IZQUIERDO
TIPO PICADA ASOCIADO A SINCOPE, PACIENTE QUIEN REFIERE QUE ESTE ES EL TERCER EPISODIO EN MENOS DE 1 SEMANA. REFIERE
QUE TIENE DIAGNOSTICO DE CARDIOPATIA CONGENITA SIN TRATAMIENTO. A LOS 8 AÑOS DE EDAD LE REALIZARON CATETERISMO.
Dx. Principal: R074-DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO

CC 40041821
Registro.
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HISTORIA CLINICA
Código Plantilla:ELECT
07/06/2017 11:02 Página Nº: 5

TITULO
ELECTROCARDIOGRAMA:
TITULO
Nombre: LUIS ALBERTO DUARTE RUBIANO Sexo: Masculino
Edad: 24 Años Historia: 1072364586
Barrio F: CENTRO E.A.P.B.: SALUDCOOP
Telefono: NA Fecha: 09/08/2011
Hora: 11:49
ORIGEN DEL INGRESO
ORIGEN DEL INGRESO: INGRESO POR URGENCIAS
MOTIVO DE CONSULTA
Descripción: SE REALIZA TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA POR ORDEN MEDICA, PROCEDIMIENTO REALIZADO SIN COMPLICACIONES
CON LA COLABORACIOPN DEL PACIENTE
DIAGNOSTICO
Finalidad del Proc.: DIAGNOSTICO Personal que Atiende Proc.: AUXILIAR DE ENFERMERIA
DR. GLORIA YANETH OSORIO

CC 39617641
Especialidad. AUXILIAR DE ENFERMERIA
Registro.
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HISTORIA CLINICA
TITULO
TITULO
Fecha: 13/08/2011 Hora: 10:21
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: "DOLOR EN EL PECHO"
Enfermedad Actual: PACIENTE MASCULINO CON CUADRO CLINICO DE DOLOR TORAXICO Y ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA CONGENITA
DURANTE LA INFANCIA POR LO QUE REQUIRIO CATETERISMO, EKG MUESTRA BLOQUEO DE RAMA IZQUIEDA E INAFRATO ANTIGUO. SE
SOLICITO VALORACION POR MEDICINA INTERNA PENDIENTE CITA PARA EL 20 DE AGOSTO. PACIENTE PIDE QUE SE LE DE INCAPCIDAD
PARA NO ASISITEIR AL TRABAJO HASTYA QUE LO VALORE EL INTERNISTA, SE LE EXPLICA QUE LA ICNAPAIDAD LA DEBE EXPEDIR EL
MISMO INTERNISTA Y QUE DEBIDO A QUE EL PACIENTE LLEVA 4 DIAS ASINTOMATICO SE CONSIDERA QUE PUEDE RETOMAR SUS
ACTIVIDADES HASTA QUE EL INTERNISTA DECIDA LO CONTRARIO. UNICAM,NET SE EXPIDE INCPACIDAD POR 4 DIAS QUE SON LOS QUE YA
TRAASNCURRIERON
Revision por sistemas: DIURESIS Y DEPOSICION DE CARACTERISTICAS HABITULAES
Patológicos: - CARDIOPATIA CONGENITA Inmunológicos: NO-
Alérgicos: - NIEGA Farmacológicos: - NIEGA
Quirúrgicos: - CATETERISMO CATRDIACO A LOS 8 AÑOS D EDAD Tóxicos: NO-
Familiares: NO-
07/06/2017 11:02 Página Nº: 6

Estado General
TA: 100/60 FC: 75.00
Hallazgos
Cabeza: NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICETRCIAS, CONJUNTIVAS INYECATDAS, MUCOSAS HUMEDAS ROSADAS,
OROFARINGE NO ERITEMTOSA
Cardiorespiratorio: RSCS ARRITMICOS, SOPLO TRICUSPIDEO, RSRS SIN AGREGADOS, MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES Columna: SIN DESVIACIONES
Abdomen: BLANDO NO DOLOROSO, RSIS POSITIVOS Genitourinario: NO VALORADO
Extremidades: SIN EDEMAS, PULSOS SIMETRICOS Piel y Anexos: HUMEDOS
Neurologico: SIN DEFCIT MOTOR NI SENSIITVO APARENTE
Dx. Principal: R011-SOPLO CARDIACO, NO ESPECIFICADO Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION
DIAGNOSTICA
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
ANALISIS: - PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE SIRS, CON DOLOR TORAXICO HACE 4 DIAS Y
ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA CONGENITA DURANTE LA INFANCIA POR LO QUE REQUIRIO CATETERISMO, EKG
MUESTRA BLOQUEO DE RAMA IZQUIEDA E INAFARTO ANTIGUO. SE SOLICITO VALORACION POR MEDICINA INTERNA
PENDIENTE CITA PARA EL 20 DE AGOSTO. PACIENTE PIDE QUE SE LE DE INCAPCIDAD PARA NO ASISITIR AL TRABAJO
HASTA QUE LO VALORE EL INTERNISTA, SE LE EXPLICA QUE LA INCAPAIDAD LA DEBE EXPEDIR EL MISMO INTERNISTA Y
QUE DEBIDO A QUE EL PACIENTE LLEVA 4 DIAS ASINTOMATICO SE CONSIDERA QUE PUEDE RETOMAR SUS ACTIVIDADES
HASTA QUE EL INTERNISTA DECIDA LO CONTRARIO. UNICAMENTE SE EXPIDE INCPACIDAD POR 4 DIAS QUE SON LOS QUE
YA TRANSCURRIERON DESPUES DE SU INGRESO A URGENCIAS
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: ASA 100 MG DIAPENDIENTE VALORACION POR MEDICIINA INTERNASIGNOS DE
ALARMAECOMENDACIONES GENERALES

CC 40041821
Registro.
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HISTORIA CLINICA
Administradora: SALUDCOOP Convenio: PRIMERNIVEL Tipo de Usuario: COTIZANTE NIVEL 1
TITULO
TITULO
Fecha: 01/11/2011 Hora: 14:39
07/06/2017 11:02 Página Nº: 7

MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: "DOLOR DE CABEZA"
Enfermedad Actual: PACIENTE CON CUADRO CLINICO CARACTERIZADO POR CEFALEA GLOBAL,REFIERE QUE SE
INTENSIFICA CUANDO SE COLOCA LA MASCARILLA, NO PICOS FEBRILES, TOLERANDO LA VIA ORAL-
Revision por sistemas: NO REFIERE
Patológicos: - CARDIOPATIA CONGENITA- COMUNICACION INTERVENTRICULAR GRANDE DE TIPO MUSCULAR, CON
RESPERCUSION SOBRE CAVIDADES DERECHAS, E HIPERTENSION PULMONAR SEVERA PSAP: 75
Inmunológicos: NO- Alérgicos: - NIEGA
Farmacológicos: - NIEGA Quirúrgicos: - CATETERISMO CATRDIACO A LOS 8
AÑOS D EDAD
Tóxicos: NO- Transfucionales.: NO-
Traumáticos: NO- Venereas: NO-
Otros: NO- Familiares: NO-

Estado General
TA: 120/74 FC: 74.00
Hallazgos
Cabeza: NORMOCEFALA, NO MASAS, NO DOLOR
Cardiorespiratorio: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, NO AGREGADOS PULMONARES. NO SIRS
Columna: NO REFIEE Abdomen: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A
LA PALPASOON
Genitourinario: DIUIRESIS + Extremidades: SIN ALTERACION
Piel y Anexos: NO REIERE Neurologico: NO DEFICIT AOPARENTE
Dx. Principal: J208-BRONQUITIS AGUDA DEBIDA A OTROS MICROORGANISMOS ESPECIFICADOS
Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
Finalidad de la Consulta: No Aplica
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
ANALISIS: - PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE SIRS, CON DOLOR TORAXICO HACE 4 DIAS Y
ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA CONGENITA DURANTE LA INFANCIA POR LO QUE REQUIRIO CATETERISMO, EKG
MUESTRA BLOQUEO DE RAMA IZQUIEDA E INAFARTO ANTIGUO. SE SOLICITO VALORACION POR MEDICINA INTERNA
PENDIENTE CITA PARA EL 20 DE AGOSTO. PACIENTE PIDE QUE SE LE DE INCAPCIDAD PARA NO ASISITIR AL TRABAJO
HASTA QUE LO VALORE EL INTERNISTA, SE LE EXPLICA QUE LA INCAPAIDAD LA DEBE EXPEDIR EL MISMO INTERNISTA Y
QUE DEBIDO A QUE EL PACIENTE LLEVA 4 DIAS ASINTOMATICO SE CONSIDERA QUE PUEDE RETOMAR SUS ACTIVIDADES
HASTA QUE EL INTERNISTA DECIDA LO CONTRARIO. UNICAMENTE SE EXPIDE INCPACIDAD POR 4 DIAS QUE SON LOS QUE
YA TRANSCURRIERON DESPUES DE SU INGRESO A URGENCIAS
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: SE DAN SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES MEDICAS

CC 14624506
Registro. 14624506
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HISTORIA CLINICA
07/06/2017 11:02 Página Nº: 8

TITULO
TITULO
Fecha: 23/11/2011 Hora: 10:39
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: TENGO GRIPA
Enfermedad Actual: CUADRO DE 1 DIA DE EVOLUCION DE TOS PRODUCTIVA CON EXPECTORACION MUCOIDE ASOCIADO A FIEBRE NO
CUANTIFICADA, DORSALGIA, MIALGIAS GENERALIZADAS, CEFALEA, ASTENIA, ADINAMIA, ODINOFAGIA, DISFAGIA.
Patológicos: - CARDIOPATIA CONGENITA- COMUNICACION INTERVENTRICULAR GRANDE DE TIPO MUSCULAR, CON RESPERCUSION SOBRE
CAVIDADES DERECHAS, E HIPERTENSION PULMONAR SEVERA PSAP: 75
Farmacológicos: - NIEGA Quirúrgicos: - CATETERISMO CATRDIACO A LOS 8 AÑOS D EDAD

Estado General
TA: 110/70 FC: 72.00
Hallazgos
Cabeza: CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS MUCOSAS HUMEDAS PINRLA OROFARINGE CONGESTIVA ERITEMATOSA NO PLACAS
Cardiorespiratorio: RSCSRS SOPLO SISTOLICO AUDIBLES EN 4 FOCOS DE PREDOMINIO EN FOCO MITRAL. BUENA TRANSMISION DEL
MURMULLO VESICULAR Columna: OK
Abdomen: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION Genitourinario: OK
Extremidades: OK Piel y Anexos: OK
Neurologico: OK
Dx. Principal: J029-FARINGITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO NUEVO
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
Dias/Inc.: 4
ANALISIS: - PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE SIRS, CON CUADRO DE INFECCION RESPIRATORIA ALTA. SE
AUSCULTA SOPLO SISTOLICO FOCO MITRAL PARA LO CUAL TIENE CITA CON CARDIOLOGIA PROXIMAMENTE
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: .
DR. JAMES EASTMOND MAHECHA

CC 79555021
Registro. 01156695
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HISTORIA CLINICA
TITULO
TITULO
Fecha: 05/01/2012 Hora: 13:31
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: DOLOR DEL PECHO
Enfermedad Actual: CUADRO DE VARIOS DIAS DE EVOLUCION DE DOLOR PRECORDIAL ASOCIADO A DISNEA OCASIONAL. PACIENTE ESTA
SIENDO VALORADO POR ARP POR CARDIOPATIA. Revision por sistemas: NIEGA

Estado General
TA: 120/70 FC: 76.00
Hallazgos
Cabeza: CONJUNTIVAS NORMOCROMICVAS MUCOSAS HUMEDAS PINRLA
Cardiorespiratorio: RSCSRS SOPLO HOLOSISTOLICO Columna: OK
Abdomen: OK Genitourinario: OK
Extremidades: OK Piel y Anexos: OK
Neurologico: OK
Dx. Principal: I278-OTRAS ENFERMEDADES CARDIOPULMONARES ESPECIFICADAS
Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
Dias/Inc.: 7
ANALISIS: - PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE SIRS, CON CUADRO DE INFECCION RESPIRATORIA ALTA. SE
AUSCULTA SOPLO SISTOLICO FOCO MITRAL PARA LO CUAL TIENE CITA CON CARDIOLOGIA PROXIMAMENTE
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: CONTROL REPOSO

CC 79555021
Registro. 01156695
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07/06/2017 11:02 Página Nº: 10
HISTORIA CLINICA
TITULO
TITULO
Fecha: 31/01/2012 Hora: 12:52
MOTIVO DE CONSULTA
Hallazgos
Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO REPETIDO Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
estudios radiològicos: NO exàmenes de laboratorio: S/S PT Y PTT
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
ANALISIS: - PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE SIRS, QUIEN CURSA CON CARDIOPATIA CONGENITA EN AMNEJO
POR CARDIOPLOGIA, PENCIDENTE CATETERISMO Y NUEVA VALAORACION POR MEDCIINA LABORAL
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: S/S PT Y PTTCONTROL EN 1 MESSE RENUEVA INCAPACIDAD

CC 40041821
Registro.
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HISTORIA CLINICA
07/06/2017 11:02 Página Nº: 11
TITULO
TITULO
Fecha: 13/02/2012 Hora: 11:26
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: CONTROL
Enfermedad Actual: PACIENTE QUIEN MANIFIESTA ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA CONGENITA, EN VALORACION POR CARDIOLOGIA,
PENDIENTE DE CATETERISMO CARDIACO, MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA
Revision por sistemas: DIURESIS + DEPOSICIONES +

Estado General
TA: 90/60 FC: 70.00
Hallazgos
Cabeza: NORMOCEFALO, ISOCORIA, MUCOSA ORAL HUMEDA
Cardiorespiratorio: RS CS RITMICOS, SOPLOS SISTOLICO, MURMULLO VESICULAR PRESENTE
Columna: , Abdomen: BLANDO DEPRESIBLE
Extremidades: SIN EDEMA Neurologico: SIN DEFICIT AL EXAMEN
Dx. Principal: Q212-DEFECTO DEL TABIQUE AURICULOVENTRICULAR Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
Dias/Inc.: 15
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: .
DR. JESUS DAVID AREVALO HERNANDEZ

CC 72345733
Registro. 68-3944/10
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HISTORIA CLINICA
07/06/2017 11:02 Página Nº: 12

TITULO
TITULO
Fecha: 13/03/2012 Hora: 12:05
MOTIVO DE CONSULTA
Enfermedad Actual: PACIENTE ACUDE A CONTROL, LUEGO QUE MANIFIESTA QUE VA A SER INTERVENIDO QUIRURGICAMENTE, PENDIENTE
REALIZAR EXAMEN DE DIFUSION DE MONOXIDO DE CARBONO
Revision por sistemas: DIURESIS NOREMAL, DEPOSICIONES NORMALES

Estado General
TA: 90/60 FC: 90.00
Hallazgos
Cabeza: NORMAL
Cardiorespiratorio: RSCSRSRS SOPLO SOSTOLICO GERADO III AUSCULTABLE EN TODOSD LOS FOCOR RSRT NORMALES
Columna: NORMAL Abdomen: NO PERITONISMO
Genitourinario: NO EVALUADO Extremidades: NO EDEMAS POULSOPS PRESENTES
Piel y Anexos: NORMALÑ Neurologico: NO DEFICIT APARENTE
Dx. Principal: I289-ENFERMEDAD DE LOS VASOS PULMONARES, NO ESPECIFICADA
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: MANEJIO MEDICO RECOPMENDACIONESW Y SIGHNOS DE ALARMA
DR. LEONARDO ENRIQUE CARDENAS CHACON

CC 1014188238
Registro. 1014188238
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HISTORIA CLINICA
TITULO
CONSULTA REVISION RESULTADOS AYUDAS DIAGNOSTICA:
TITULO
Historia: 1072364586 E.A.P.B.: SALUDCOOP
Fecha: 10/04/2012 Hora: 12:23
MOTIVO DE CONSULTA
Examen Fisico
Descripción: PACIENTE QUIEN ACUDE PARA CONTROL DE ENFEREMEDAD LABORAL SE SOLICITAN LABORATOTRIOS
REPORTE DE PARACLINICOS
reporte ayudas diagnosticas: - EKG:CARDIOPATIA DILATADA, INFARTO ANTIGUO, BLOQUEO DE RAMA DERECHA
Dx. Principal: I500-INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO REPETIDO
plan de manejo
Descripción: SE SOLICITAN LABORATORIOS

CC 1014188238
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HISTORIA CLINICA
TITULO
TITULO
Fecha: 03/05/2012 Hora: 14:10
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: PACIENTE ACUDE A CONTROL
Enfermedad Actual: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA CONGENITA, ACUDE POR PRESENTAR LEVE DETERIORO DE CLASE
FUNCIONAL. Revision por sistemas: DIURESIS Y DEPOSICIONES NORMALES

07/06/2017 11:02 Página Nº: 14
Estado General
TA: 100/80 FC: 68.00
Hallazgos
Cabeza: NORMAL
Cardiorespiratorio: RSCSRS CON SOPLO HOLOSISTOLICO GRADO III IRRADIADO A TODOS LOS FOCOS, RSRS NORMALES
Genitourinario: NO EVALUADO Extremidades: NO EDEMAS PULSOS PRESENTES
Piel y Anexos: NORMAL Neurologico: NO DEFICIT APARENTE
Dx. Principal: I500-INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO
REPETIDO
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
ANALISIS: - PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE SIRS, QUIEN CURSA CON CARDIOPATIA
CONGENITA EN AMANEJO POR CARDIOLOGIA, PENDIDENTE CATETERISMO Y NUEVA VALAORACION POR MEDCIINA
LABORAL RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: MANEJO
MEDICO

CC 1014188238
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HISTORIA CLINICA
TITULO
TITULO
Fecha: 04/06/2012 Hora: 07:53
MOTIVO DE CONSULTA
Enfermedad Actual: PACIENTE QUIEN ACUDE PARA CONTROL Y FORMULACION DE INCAPACIDAD
Revision por sistemas: DIURESIS NORMAL, DEPOSICIONES NORMLAES
07/06/2017 11:02 Página Nº: 15

AÑOS D EDAD

Estado General
TA: 120/80 FC: 68.00
Hallazgos
Cabeza: NORMAL
Cardiorespiratorio: RSCSRS CON SOPLOS HOLOSISTOLICO GRADO III RSRS NORMALES
Dx. Principal: Q212-DEFECTO DEL TABIQUE AURICULOVENTRICULAR Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO
REPETIDO
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
Dias/Inc.: 30
ANALISIS: - PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE SIRS, QUIEN CURSA CON CARDIOPATIA
CONGENITA EN AMANEJO POR CARDIOLOGIA, PENDIDENTE CATETERISMO Y NUEVA VALAORACION POR MEDCIINA
LABORAL RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: MANEJO
MEDICO

CC 1014188238
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HISTORIA CLINICA
TITULO
TITULO
Fecha: 06/07/2012 Hora: 08:48
07/06/2017 11:02 Página Nº: 16
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: "CONTROL HTP"
Enfermedad Actual: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA CONGENITA- COMUNICACION INTERVENTRICULAR
GRANDE DE TIPO MUSCULAR, CON REPERCUSION SOBRE CAVIDADES DERECHAS, E HIPERTENSION PULMONAR SEVERA
PSAP: 75, TRAE REPORTE DE CATETERISMO CARDIACO Y ARTERIOGRAFIA PULMONAR QUE CONCLUYE COMUNICACION
INTERVENTRICULAR AMPLIA, HIPERTENSION PULMONAR SEVERA MODEADAMENTE NO REACTIVA AL TEST DE HIPEROXIA,
ARTERIOGRAFIA, PULMONAR COMPATIBLE CON HTP SEVERA, NO ES CANDIDATO PARA CIERRE PERCUTANEO O
QUIRUGICO CE CIV POR HIPERTENSION PULMONAR SEVERA MODERADAMENTE REACTIVA AL TEST DE HIPEROXIA, EN EL
MOMENTO REFIERE QUE CONTINUA CON DISNEA CLASE FUNCIONAL II/IV, NO DOLOR TORACICO.
Revision por sistemas: DIURESISIY DPEOSICON NORMAL
AÑOS D EDAD

Estado General
TA: 110/70 FC: 70.00
Hallazgos
Cabeza: ESCELRAS ANICTERICAS, MUCSA ORAL HUMEDA OROFARINGE NO CONGESTIVA
Cardiorespiratorio: RSR SIN AGREGADSO, RSCS RITMICOS SOPLO HOLOSISTOLICO
Columna: SIN DESVACIONES
Abdomen: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO, SIN SIGNS DE IRRITACION PERIOTNEAL
Genitourinario: PUÑOPERCUCION NEGATIVA Extremidades: PULSOS SIEMTRICO SIN EDEMAS
Piel y Anexos: NORMAL Neurologico: SIN DEIFCIT MOTOR NI SENSITIVO
Dx. Principal: Q210-DEFECTO DEL TABIQUE VENTRICULAR Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION
DIAGNOSTICA
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
ANALISIS: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA CONGENITA- HIPERTENSION PULMONAR SEVERA PSAP: 75,
TRAE REPORTE DE CATETERISMO CARDIACO Y ARTERIOGRAFIA PULMONAR QUE CONCLUYE COMUNICACION
MOMENTO REFIERE QUE CONTINUA CON DISNEA CLASE FUNCIONAL II/IV, NO DOLOR TORACICO. HEMDINAMICAMENTE
ESTABLE SIN SRIS, SE CONTINUA MANEJO MEDICO ORDEN DE REMISION POR CARDIOLOGIA PARA CLINICA DE
HIPERTENSION PULMONAR PARA OPTIMIZACION DE MANEJO MEDICO. SE DAN RECOMENDACIONES Y CLAROS SIGNOS
DE ALARMA. RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: .
DR. FRANCISCO ANDRES RUIZ AYA

CC 1015398313
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07/06/2017 11:02 Página Nº: 17
HISTORIA CLINICA
TITULO
TITULO
Fecha: 30/07/2012 Hora: 09:09
MOTIVO DE CONSULTA
Enfermedad Actual: PACIENTE QUIEN ACUDE PARA VALORACION DE CONTROL, REFIERE SENTIRSE BIEN
Revision por sistemas: DIURESIS Y DEPOSICIONES NORMALES

Estado General
TA: 120/80 FC: 68.00
Hallazgos
Cabeza: NORMAL Cardiorespiratorio: RSCSRS NO SOPLOS RSRS NORMALES
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
ANALISIS: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA CONGENITA- HIPERTENSION PULMONAR SEVERA PSAP: 75, TRAE REPORTE DE
CATETERISMO CARDIACO Y ARTERIOGRAFIA PULMONAR QUE CONCLUYE COMUNICACION INTERVENTRICULAR AMPLIA, HIPERTENSION
PULMONAR SEVERA MODEADAMENTE NO REACTIVA AL TEST DE HIPEROXIA, ARTERIOGRAFIA, PULMONAR COMPATIBLE CON HTP SEVERA,
NO ES CANDIDATO PARA CIERRE PERCUTANEO O QUIRUGICO CE CIV POR HIPERTENSION PULMONAR SEVERA MODERADAMENTE
REACTIVA AL TEST DE HIPEROXIA, EN EL MOMENTO REFIERE QUE CONTINUA CON DISNEA CLASE FUNCIONAL II/IV, NO DOLOR TORACICO.
HEMDINAMICAMENTE ESTABLE SIN SRIS, SE CONTINUA MANEJO MEDICO ORDEN DE REMISION POR CARDIOLOGIA PARA CLINICA DE
HIPERTENSION PULMONAR PARA OPTIMIZACION DE MANEJO MEDICO. SE DAN RECOMENDACIONES Y CLAROS SIGNOS DE ALARMA.
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: MANEJO MEDICO

CC 1014188238
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HISTORIA CLINICA
TITULO
TITULO
Fecha: 30/08/2012 Hora: 08:16
MOTIVO DE CONSULTA
Enfermedad Actual: PACIENTE QUIEN ACUDE PARA VALORACION DE CONTROL POR CARDIOPATIA, REFIERE SENTIRSE BIEN
Revision por sistemas: DIURESIS NORMAL, DEPOSIOCIONES NORMALES

Estado General
TA: 100/60 FC: 68.00
Hallazgos
Cabeza: NORMAL Cardiorespiratorio: RSCSRS NO SOPLOS RSRS NORMALES
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
ANALISIS: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA CONGENITA- HIPERTENSION PULMONAR SEVERA PSAP: 75, TRAE REPORTE DE
CATETERISMO CARDIACO Y ARTERIOGRAFIA PULMONAR QUE CONCLUYE COMUNICACION INTERVENTRICULAR AMPLIA, HIPERTENSION
07/06/2017 11:02 Página Nº: 19
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: MANEJO MEDICO

CC 1014188238
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HISTORIA CLINICA
TITULO
TITULO
Fecha: 01/10/2012 Hora: 08:45
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: DIFICULTAD PARA RESPIRAR
Enfermedad Actual: CUADRO DE LARGA DATA DE EVOLUCION DE DISNEA DE MODERADOS ESFUERZOS ASOCIADO A ORTOPNEA, DISNEA
NOCTURNA PAROXISTICA, DEMEA DE MSIS NO.
Revision por sistemas: REFIERE TOS PRODUCTIVA CON EXPECTORACION MUCOIDE, FIEBRE NO.

Estado General
TA: 110/60 FC: 76.00
Hallazgos
Cabeza: CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS MUCOSAS HUMEDAS PINRLA
Cardiorespiratorio: RSCSRS SOPLO HOLOSISTOLICO EN 4 FOCOS DE PREDOMINIO FOCO PULMONAR BUENA TRANSMISION DEL
MURMULLO VESICULAR, NO ESTERTORES Columna: NORMAL
Abdomen: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION Genitourinario: NORMAL
Extremidades: NO EDEMAS Piel y Anexos: ROSADAS
Neurologico: SIN DEFICIT
SINTOMATICO DERMICO
07/06/2017 11:02 Página Nº: 20
plan de manejo
DE ALARMA. RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: -

CC 79555021
Registro. 01156695
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HISTORIA CLINICA
TITULO
TITULO
Fecha: 30/10/2012 Hora: 08:03
MOTIVO DE CONSULTA

Estado General
TA: 110/70 FC: 78.00
Hallazgos
Cabeza: NORMOCEFALO
Cardiorespiratorio: SOPLO CARDIACO II-III/IV, TAQUICARDICO AUEMENTO DE 2DO RUIDO
Columna: NO ALTERACIONES Abdomen: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLORSO NO MASAS
Genitourinario: NO E VALORA Extremidades: EUTROFICAS NO EDEMAS PULOSS+
07/06/2017 11:02 Página Nº: 21
Piel y Anexos: NO LATERACIONES Neurologico: NO DEFCIT MOTOR O SENSITIVO

APAENTE
Dx. Principal: I429-CARDIOMIOPATIA, NO ESPECIFICADA Dx. Relacionado 1: I270-HIPERTENSION PULMONAR
PRIMARIA
Dx. Relacionado 2: R011-SOPLO CARDIACO, NO ESPECIFICADO Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION
DIAGNOSTICA
Causa Externa: ACCIDENTE DE TRABAJO Finalidad de la Consulta: No Aplica
exàmenes de laboratorio: S EKG, RX TORAX
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
DE ALARMA Y SE DA INCAPACIDAD.
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE A QUIEN SE DA INCAPACIDAD Y SE
SOLICITAN PARACLUINICOS
DR. JUAN PABLO FIGUEROA CARDENAS

CC 80875575
Registro. 253930
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HISTORIA CLINICA
TITULO
TITULO
Fecha: 31/10/2012 Hora: 11:06
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: PARA INCAPACIDAD
Enfermedad Actual: PACIOENMTE CON CUADRO CLINICO DE CUADRO HTP SEVEREA QUIEN VIENE A CONTROL
Revision por sistemas: DIURESIS Y DEPOSICIONES+
07/06/2017 11:02 Página Nº: 22

Estado General
TA: 120/70 FC: 78.00
Hallazgos
Cabeza: NORMOCEFALO
Cardiorespiratorio: NO SOBREAGREGADOS CARDIACOS ORESPIRATROUIOS
Columna: NO ALTERACIIONES Abdomen: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLROSO NO
MASAS
Genitourinario: NO SE VALORA Extremidades: EUTROFICAS N OEDEMAS PULSOS+
Piel y Anexos: NO ALTERACIONES Neurologico: NO DEFICIT MOTOR O SENSITITVO
APARENTE
Dx. Principal: I270-HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA Dx. Relacionado 1: R011-SOPLO CARDIACO, NO
ESPECIFICADO
Dx. Relacionado 2: I429-CARDIOMIOPATIA, NO ESPECIFICADA Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION
DIAGNOSTICA
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
manejo:
DE ALARMA Y SE DA INCAPACIDAD.
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: SE DA INCAPACIDA A PACIENTE, RECOMWENDACIOENSW Y SIGNOS DE ALARMA

CC 80875575
Registro. 253930
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HISTORIA CLINICA
TITULO
TITULO
07/06/2017 11:02 Página Nº: 23
Fecha: 28/11/2012 Hora: 11:19
Direccion: CENTRO Telefono: 3133885785
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: "CONTROL"
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 25 AÑOS CON ANTECEDENTE DE HTP SEVERA, COMUNICACION INTERVENTRICULAR
SEVERA SIN CRITERIOS QUIRURGICOS, EN EL MOMENTO REFIERE CUADRO DE DOLOR A NIVEL DE TORAX POSTERIOR,
NIEGA DISNEA, NIEGA TOS, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA. Revision por sistemas: -
Farmacológicos: ASA 1 DIA. BOSENTAN 125 MG TOMAR 1 CADA 12 HORAS.
Quirúrgicos: - CATETERISMO CATRDIACO A LOS 8 AÑOS D EDAD. Tóxicos: NO-
Familiares: NO-

Estado General
TA: 110-60 FC: 70.00
Hallazgos
Cabeza: NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS NORMORREACTIVA A LA LUZ Y ACOMODACION, MUCOSA
ORAL HUMEDA, OROFARINGE: NO CONGESTIVA, NO PLACAS.
Cardiorespiratorio: RSCS: RITMICOS, SOPLO HALOSISTOLICO EN TODOS LOS FOCOS, RSRS: BIEN VENTILADOS, SIN
AGREGADOS Columna: NO SE EXPLORA
Abdomen: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, RSIS:
PRESENTES. Genitourinario: NO SE EXPLORA
Extremidades: NO EDEMA Piel y Anexos: NO LESIONES
Neurologico: PACIENTE ALERTA, ORIENTADO EN 3 ESFERAS, SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, NO SIGNOS DE
LATERALIZACION O FOCALIZACION, NO SIGNOS MENINGEOS, GLASGOW 15-15
Dx. Principal: I270-HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA Dx. Relacionado 1: R011-SOPLO CARDIACO, NO
ESPECIFICADO
Dx. Relacionado 2: I429-CARDIOMIOPATIA, NO ESPECIFICADA Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO
REPETIDO
estudios radiològicos: - exàmenes de laboratorio: -
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
Dias/Inc.: 30
ANALISIS: PACIENTE DE 25 AÑOS CON ANTCEDENTE DE HTP SEVERA, COMUNICACION INTERVENTRICULAR SEVERA SIN
CRITERIOS QUIRURGICOS, EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SOBREAGREGADOS PULMONARES,
PACIENTE REFIEE ESTAR PEDIENTE VALORACION POR MEDICNA INTERNA, SE SOLICITA CREATINIA, PARA TOMA DE TAC
TORAX POR NUERMOLOGIA, SE REALIZA PRORROGA DE INCAPACIDAD
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: -
DR. LILIANA ROCIO ARIAS COBOS

CC 1022336391
Registro. RM 251818-2012
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07/06/2017 11:02 Página Nº: 24
HISTORIA CLINICA
TITULO
TITULO
Fecha: 28/12/2012 Hora: 11:29
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: VENOG A PRORROGA DE INCAPACIDAD
Enfermedad Actual: PACIENE CON ANTECEDENTE DE HTP SEVERA, COMUNICACION INTERVENTRICULAR SEVERA SIN CRITERIOS
QUIRURGICOS, INGRESA PARA PRORROGA DE INCAPACIDAD MEDAI, EN EL MOMENTO ASINTOMATICO, NO DISNEA, NO DOLOR TORACICO
Revision por sistemas: DIRUESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS
Quirúrgicos: - CATETERISMO CATRDIACO A LOS 8 AÑOS DE EDAD. Tóxicos: NO-
Familiares: NO-

Estado General
TA: 106/70 FC: 88.00
PESO ACTUAL(Kgr).: 51 Talla (mts): 156.00
Hallazgos
Cabeza: MUCOSA ORAL HUMEDA ESCLERAS ANICTERICAS CONJUNTIVAS NORMCOROMCIAS CUELLO MOVIL SIN MASAS NO ADENOPAITAS
Cardiorespiratorio: TORAX SIMETRICO RS CS RITMICOS CON SOPLO HOLOSISTOLICA TRICUSPIDEO Y PULMONAR RS RS MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS NO DIFICULTAD RESPIRATORIA
Columna: NORAML
Abdomen: BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO IRRITACION PERITONEAL NO MASAS NO MEGALIAS RS IS POSITIVOS, NO ABDOMEN
EN TABLA Genitourinario: NO SE VALORA
Extremidades: NO EDEMAS PULSOS POSTIVOS, ROT NORMALES Piel y Anexos: NORMLA
Neurologico: NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, GASGLOW 15/15, NO SIGNOS MENINGEOS
Dx. Principal: I270-HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA Dx. Relacionado 1: R011-SOPLO CARDIACO, NO ESPECIFICADO
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
Destino Paciente: Otro manejo:
ANALISIS: PACIENTE DE 25 AÑOS CON ANTCEDENTE DE HTP SEVERA, COMUNICACION INTERVENTRICULAR SEVERA SIN CRITERIOS
QUIRURGICOS, EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SOBREAGREGADOS PULMONARES, EN EL MOENTO ASINTOMAICO,
INGRESA A PRORROGA DE INCAPACIDAD. SE DAN SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES GENERALES, SE EXPLICA A APCEINTE
REFIERE ETNENDER YA CEPTAR RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: -
DR. INGRITH ROCIO TRILLOS ORTIZ

CC 1018421782
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HISTORIA CLINICA
TITULO
TITULO
Fecha: 01/02/2013 Hora: 11:09
MOTIVO DE CONSULTA
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 26 AÑOS QUIEN ASISTE PARA PRORROGA DE INCAPACIDAD MEDICA POR PATOLOGIA PULMONAR DE
BASE, ENEL MOMENTO EN TRAMITE DE PENSION REFIERE EL PACIENTE.
Familiares: NO-

Estado General
FC: 74.00 FR(min): 18.00
Temperatura: 36.00 PESO ACTUAL(Kgr).: 51
Hallazgos
Cabeza: MUCOSA ORAL HUMEDA
Cardiorespiratorio: SOPLOS CARDIACO AUDIBLE EN TODOS LOS FOCOS
Columna: NO ALTERACIONES Abdomen: BALNDO NO MASA
Genitourinario: NO SE EXPLORA Extremidades: NO EDEMAS
Piel y Anexos: NO ALTERACIONES Neurologico: NO DEFICIT
estudios radiològicos: -- exàmenes de laboratorio: ---
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
manejo:
QUIRURGICOS, EN EL MOMENTO EN BUEN ESTADO GENERAL, SE DA PRORROGA DE INCAPACIDAD MEDICA POR 30 DIAS
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: IDEM
DR. MARIA MONICA LOPEZ RODRIGUEZ
CC 1018430932
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HISTORIA CLINICA
Administradora: SALUDCOOP Convenio: PYP Tipo de Usuario: COTIZANTE NIVEL 1
TITULO
HISTORIA CLINICA ADULTO JOVEN:
TITULO
E.A.P.B.: SALUDCOOP
GRUPO ETAREO
Adolecencia final: NO Adolescencia Media (15 a 16 Años): NO
Adolescencia Temprana ( 10 - 14 años): NO Adulto joven: SI
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: Para incapacidad
ENFERMEDAD ACTUAL
Enfermedad Actual: Paciente quein refiere cuadro de epistaxis leve, y viene por incapacidad medica
ANTECEDENTES PERSONALES
Traumáticos: NO-
Actividad Sexual
Actividad Sexual: Si
Uso de Preservativo
Uso de Preservativo: No
Tos con expectoracion por mas de 15 dias
Tos con expectoracion por mas de 15 dias: No
ANTECEDENTES FAMILIARES
Otros: NO-
Cancer de cervix
Cancer de cervix: No
Cancer de colon
Cancer de colon: No
Cancer de estomago
Cancer de estomago: No
Cancer de Prostata
Cancer de Prostata: No
Cancer de Seno
Cancer de Seno: No
Cancer de Testiculo
Cancer de Testiculo: No
Consumo de alcohol
Consumo de alcohol: No
ANTECEDENTES GRUPO FAMILIAR

Comunicacion con padres y hermanos
Comunicacion con padres y hermanos: Si
Dependecia economica de los padres
Dependecia economica de los padres: No
RELACIONES FAMILIARES
RELACIONES FAMILIARES: Si
Responsabilidad economica
Responsabilidad economica: Si
Figura de Autoridad
Madre: NO Padre: NO
SITUACION PERSONAL
Proyecto de vida: mineria consume alcohol?: NO
Uso de tiempo Libre (hobbies y deportes): - ver television GRADO: 9
07/06/2017 11:02 Página Nº: 27
Numero de Colegios: 3 Religion: catolico

Depresiones
Depresiones: No
Uso de Armas
Uso de Armas: No
Antecedentes Judiciales
Antecedentes Judiciales: No
Desercion Escolar
Desercion Escolar: No
Rendimiento escolar
Rendimiento escolar: Bueno
Disciplina Escolar
Disciplina Escolar: Bueno
Pertenece a grupos organizados
Pertenece a grupos organizados: No
Habitos Alimentarios
Habitos Alimentarios: Adecuados
Imagen corporal
Imagen corporal: Adecuados
FC: 78.00 FR(min): 16.00
PESO ACTUAL(Kgr).: 51 Abdomen: blando, dperesible no doloroso
Cabeza: normocefalo CP: soplo cardicaco
Cuello: no adenoaptias Extremidades: eutrofica snoe dmeas pulsos+
Genitourinario: NO SE VALORA ORL: MUCOSA ORAL HUMEDA NO ADENOPATIAS
PIEL
MANCHAS HIPOCROMICAS
MANCHAS HIPOCROMICAS: No
PLACAS ERITEMATOSAS
PLACAS ERITEMATOSAS: No
AREAS HIPOANESTESICAS
AREAS HIPOANESTESICAS: No
ULCERA REDONDEADA INDOLORA
ULCERA REDONDEADA INDOLORA: No
EXAMEN FISICO DE SENO
EXAMEN FISICO DE SENO: No
EXAMEN FISICO DE TESTICULOS
EXAMEN FISICO DE TESTICULOS: No
DIAGNOSTICO
Dx. Principal: i429-CARDIOMIOPATIA, NO ESPECIFICADA Dx. Relacionado 1: i270-HIPERTENSION PULMONAR
PRIMARIA
Dx. Relacionado 2: R011-SOPLO CARDIACO, NO ESPECIFICADO Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION
DIAGNOSTICA
Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Finalidad de la Consulta: DET ALT DEL DESARROLLO
JOVEN
OTROS.: SE DAN REOCENDACIONES Y SIGNOSDE ALARMA manejo:
TRATAMIENTO
Tratamiento: MANEJO MEDICO

CC 80875575
Registro. 253930
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HISTORIA CLINICA
07/06/2017 11:02 Página Nº: 28

TITULO
TITULO
Fecha: 02/04/2013 Hora: 08:52
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: RENOVACION DE INCAPACIDAD
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 26 AÑOS CON ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA EN EL MOMENTO EN ESPERA DE NUEVO CONTROL EN 1
MES CON CARDIOLOGIA, ACTUALMENTE REFIERE ENCONTRARSE EN BUEN ESTADO GENERAL, NIGA OTRO SINTOMAS
Farmacológicos: ASA 1 DIA. Quirúrgicos: - CATETERISMO CATRDIACO A LOS 8 AÑOS DE EDAD.

Estado General
TA: 110/80 FC: 74.00
Hallazgos
Cabeza: LEVE CIANOSIS PERIBUCAL
Cardiorespiratorio: SOPLO CARDIACO AUDIBLE EN TODOS LOS FOCOS, NO FREMITO.
Columna: NO DESVIACIONES
Abdomen: BLANDO, NO MASAS, NO SIGNO SDE IRRITACION PERITONEAL
Genitourinario: NO SE EXPLORA Extremidades: NO EDEMAS, LLENADO MENRO DE 2 SG
Piel y Anexos: NO ALTERACIONES Neurologico: NO DEFICIT
Dx. Principal: I429-CARDIOMIOPATIA, NO ESPECIFICADA Dx. Relacionado 1: I270-HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA
estudios radiològicos: ------ exàmenes de laboratorio: ----------
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
QUIRURGICOS, PACIENETE ACTUALMENTE EN BUEN ESTADO, EN EESPERA DE NUEVO CONTROL `POR SERVICIO TRATATENTE, SE DA
RECOMEDACIONE SY SIGNSO DE ALARMA. RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: IDEM

CC 1018430932
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07/06/2017 11:02 Página Nº: 29
HISTORIA CLINICA
TITULO
TITULO
Fecha: 30/04/2013 Hora: 07:54
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: PARA INCAPACIDAD
Enfermedad Actual: PACEINTE CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSION PULMONAR ASOCIADO A CARDIOMIOPATIA, ENELO MOMENTO
ASINTOMATICO Revision por sistemas: DIUREISISY DEPSICIONES+

Estado General
TA: 110/70 FC: 82.00
Hallazgos
Cabeza: NORMCOEFALO
Cardiorespiratorio: NO SOBREAGERASGDOS CARDIACOSO O RESPIRATROIOS
Columna: NO LOATERACIOENS Abdomen: BLANDO DEPRESIBLE NO DOSLRO N OMASAS
Genitourinario: NO SE VAKLROA Extremidades: EUTROFICA NO EDEMAS PULSOAS+
Piel y Anexos: no alteraciones Neurologico: no deficit motoro o sensittivo paaprnete
Dx. Principal: i429-CARDIOMIOPATIA, NO ESPECIFICADA Dx. Relacionado 1: i270-HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA
Dx. Relacionado 2: r011-SOPLO CARDIACO, NO ESPECIFICADO Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO REPETIDO
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
ANALISIS: - paceinte con cuadro clincico cardiomiopatia asociado a repercusion pulmonar se continua incapacidad medica
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: reocmdnaicoens y signos de alarma

CC 80875575
Registro. 253930
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HISTORIA CLINICA
TITULO
TITULO
Fecha: 29/05/2013 Hora: 08:45
Nombre Responsable F: EMILCE DUARTE RUBIANO
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: PARA CONTROL
Enfermedad Actual: PACIENTE CON ANTECEDENTES CARDIACOS, REFIERE EN EL MOMENTO DOLOR TORACICO POSTERIOR DADO CAIDA
DESDE SU PROPIA ALTURA Revision por sistemas: DIURESIS O DEPOSICIONES+

Estado General
TA: 120/70 FC: 78.00
Hallazgos
Cabeza: NORMOCEFALO Cardiorespiratorio: soplo cardiaco
Columna: NO ALTERACIOENS Abdomen: BLANDO DPERESIOBE NO DOLOROSO NO MASAS
Genitourinario: NO SE VALORA Extremidades: EUTROFICFAS NO EDEMA spuldos+
Piel y Anexos: no alteracioens Neurologico: no deficit motroo o sensititvo aparente
Dx. Principal: i429-CARDIOMIOPATIA, NO ESPECIFICADA Dx. Relacionado 1: i270-HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA
Dx. Relacionado 2: r011-SOPLO CARDIACO, NO ESPECIFICADO Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA
SINTOMATICO DERMICO
plan de manejo
ANALISIS: - paceinte con cuadro clincico cardiomiopatia asociado a repercusion pulmonar se continua incapacidad medica, se solcita valoracion por
emdicina interna para continuar control RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: recomendacones y signos delamra

CC 80875575
Registro. 253930
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07/06/2017 11:02 Página Nº: 31
HISTORIA CLINICA
Código Plantilla:ODONT01
TITULO
HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA PROTECCION ESPECIFIC:
TITULO
Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero
Historia: 1072364586 Convenio: PRIMERNIVEL
Direccion: CENTRO Natural de: CUNDINAMARCA
Ocupacion: Mineros y canteros Fecha: 01/08/2014
Telefono: 3124058947 Hora: 10:23
Nombre Responsable F: EMILCE DUARTE RUBIANO Tipo Documento F: CC
Tipo Vinculacion F: Cotizante Zona: URBANO
Datos de la Consulta
PRIMERA VEZ
PRIMERA VEZ: Si
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de la Consulta: "PARA SACAR UNA MUELA" Subjetivo: DOLOR OCASIONAL EN 26
Enfermedad Actual: DOLOR OCASIONAL EN 26
Antecedentes Personales: MANIFIESTA HABER RECIBID¡O PROCEDIMIENTO DE CATETERISMO.
antecedentes familiares: EPILEPSIA HERMANAHIPERTENSION ARTERIAL, MADRE
OBSERVACIONES HABITOS DE HIGIENE
FRECUENCIA CEPILLADO AL DIA.: 2 USO DE SEDA DENTAL: NO
HABITOS DE HIGIENE ORAL DEFICIENTES: SI ORTODONCIA: NO
DISCAPACIDAD FISICA O MENTAL: NO BRUXISMO: NO
FONACION: NO RESPIRACION BUCAL: NO
SUCCION DIGITAL: NO FUMA: NO
Otros: NINGUNO AL MOMENTO DE LA CONSULTA
T.A: 120/80 FC: 0
FR(min): 0
EXAMEN ESTOMATOLOGICO
art. temporo maxilar: NO Mandibular: NO
labios: NO lengua: NO
Paladar: NO Piso de roca: NO
Mejillas: NO Glandulas Salivares: NO
maxilares: NO senos maxilares: NO
musculos masticadores: NO sistema nervioso: NO
sistenma vascular y linfatico: NO Sistema respiratorio: NO
funcion de oclusiòn: NO
observaciones generales positivas: NINGUNO AL MOMENTO DE LA CONSULTA
EXAMEN DENTAL
ABRASION: NO ATRICION: NO
MANCHAS: NO SUPERNUMERARIOS: NO
ABSCESO PERIAPICAL: NO NECROSIS PULPAR: NO
PATOLOGIA PULPAR: NO PULPITIS AGUDA: NO
OTRAS AFECCIONES DE LA PULPA: NO Obervaciones: NINGUNO AL MOMENTO DE LA CONSULTA
DESDENTADO
Parcial Inferior: NO Parcial Superior: NO
Total Inferior: NO Total Superior: NO
Total (4 cudrantes): NO
EXAMEN PERIODONTAL
SANGRADO: SI GINGIVITIS: CRONICA
CALCULOS SUBGINGIVALES: SI CALCULOS SUPRAGINGIVALES.: SI
MOVILIDAD DENTAL: NO GRADO: 0
PIEZA DENTAL No.: 0 RETRACCIONES GINGIVALES: NO
absceso periodontal: NO PERICORONITIS: NO
OTROS.: ACUMULO GENERALIZADO DE PLACA BACTERIANA Y CALCULO DENTAL LOCALIZADO
Obervaciones: NINGUNO AL MOMENTO DE LA CONSULTA
DIAGNOSTICO
07/06/2017 11:02 Página Nº: 32
Dx. Principal: K083-RAIZ DENTAL RETENIDA Dx. Relacionado 1: K051-GINGIVITIS CRONICA

Dx. Relacionado 2: K021-CARIES DE LA DENTINA Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO NUEVO
OPERATORIA: DE CONFORMIDAD AL ODONTOGRAMA INICIAL DIAGNOSTICO
PERIODODNCIA: REMITIDO A HIGIENE ORAL CIRUGIA: EXODONCIA SIMPLE DE 26
ENDODONCIA: NO REQUIERE PRONOSTICO: FAVORABLE
OTROS.: NINGUNO AL MOMENTO DE LA CONSULTA
DR. JESUS DAVID JULIO MORA

CC 79608979
Especialidad. ODONTOLOGIA
Registro. 0649 DEL 2000
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HISTORIA CLINICA
Código Plantilla:EV_ODO
TITULO
EVOLUCION ODONTOLOGICA:
TITULO
Sexo: Masculino Telefono: 3124058947
Direccion: CENTRO Fecha: 01/08/2014
Hora: 10:29
CONDICION PACIENTE
CONDICION PACIENTE: 1 Vez.
EVOLUCION GENERAL
Descripción: MOTIVO DE LA CONSULTA: "PARA ARRANCAR UNA MUELA"PROCEIMIENTO: ANAMNESIS, ODONTOGRAMA INICIAL
DIAGNOSTICO, INDICACIONES Y RECOMENDACIONES VERBALES AL PACIENTE PARA LA TOMA DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.SE SUGIERE
PROGRAMAR CITA PREVIA PROFILAXIS ANTIBIOTICA PARA REALIZAR EXODONCIA SIMPLE DE 26.
DIAGNOSTICO
Dx. Principal: K083-RAIZ DENTAL RETENIDA
OPERATORIA
MEDICINA ORAL
MEDICINA ORAL: 1 Vez.
DR. JESUS DAVID JULIO MORA

CC 79608979
Especialidad. ODONTOLOGIA
Registro. 0649 DEL 2000
_________________________________________________________________________________
ORDEN DE MEDICAMENTOS
Registro de Calidad:
07/06/2017 11:02 Página Nº: 33

No Historia: 1072364586 Órden Nº: 136303
R/.
Codigo: N02BA003011 Medicamento: Acetil salicílico ácidoTab100 mg
Medida: TABLETA Concentración: 100 mg Via de Administración: VIA ORAL
Cantidad: 30 (TREINTA ) Forma Farmaceutica: Tableta Cantidad Entregada: _____
Dosis y Frecuencia de Administración: UNA CADA DIA
Periodo de Duración del Tratamiento:
Indicaciones a juicio del Prescriptor:

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DX Principal: I429 CARDIOMIOPATIA, NO ESPECIFICADA

DX Relacionado 1: I270 HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA
DX Relacionado 2: R011 SOPLO CARDIACO, NO ESPECIFICADO
Tipo de DX Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA

Vigencia de la Orden: Vigente por 72 Horas

CC 80875575
Registro. 253930
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INCAPACIDADES
No Historia: 1072364586 Incapacidad Nº: 12249

Descripcion: - INCAPACIDAD MEDICA
Fecha de Inicio: 28/05/2013 Fecha de Terminación: 26/06/2013
Dias: 30 (TREINTA DIAS) Prorroga: No
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CC 80875575
Registro. 253930
_________________________________________________________________________________
R/.

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Tipo de DX Principal: CONFIRMADO REPETIDO


CC 80875575
Registro. 253930
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

Descripcion: - INCAPACIAD MEDICA
Dias: 30 (TREINTA DIAS) Prorroga: Si
__________________________________________________________________________________________________________________________


CC 80875575
Registro. 253930
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

Descripcion: SE DA INCAPACIDAD POR 30 DIAS
__________________________________________________________________________________________________________________________


CC 1018430932
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R/.

__________________________________________________________________________________________________________________________



CC 80875575
Registro. 253930
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

Descripcion: - INCAPACIDAD MEDICA
__________________________________________________________________________________________________________________________


CC 80875575
Registro. 253930
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

Descripcion: SE DA INCAPACIDAD MEDICA POR 30 DIAS
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DX Principal: I278 OTRAS ENFERMEDADES CARDIOPULMONARES ESPECIFICADAS


CC 1018430932
_________________________________________________________________________________
R/.

__________________________________________________________________________________________________________________________
DX Principal: I270 HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA



CC 1018421782
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

Descripcion: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE HTP SEVERA, SE DECIDE PRIORROGA DE INCAPACIDAD MEDICA POR 30 DIAS
__________________________________________________________________________________________________________________________


CC 1018421782
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ORDEN DE AYUDAS DIAGNOSTICAS

- Procedimiento: S19290 - S19290suero, orina y otros CREATININA

Cantidad: 1.00 Indicaciones:
__________________________________________________________________________________________________________________________

DX Relacionado 2: I429 CARDIOMIOPATIA, NO ESPECIFICADA

CC 1022336391
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

Descripcion: PACIENTE DE 25 AÑOS CON ANTECEDENTE DE HTP SEVERA, COMUNICACION INTERVENTRICULAR SEVERA SIN CRITERIOS
QUIRURGICOS, EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SE REALIZA PRORROGA DE INCAPACIDAD MEDICA POR 30 DIAS.
__________________________________________________________________________________________________________________________


CC 1022336391
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

Descripcion: PACIENTE CON DIAGNOSTIUCOS ANOTADOS EN ESPERA DE VALORACION POR NEUMOLOGIA
__________________________________________________________________________________________________________________________


CC 80875575
Registro. 253930
_________________________________________________________________________________
R/.

__________________________________________________________________________________________________________________________


CC 80875575
Registro. 253930
_________________________________________________________________________________

- Procedimiento: S21201 - Tórax (PA o P A y lateral), reja costal

__________________________________________________________________________________________________________________________


CC 80875575
Registro. 253930
_________________________________________________________________________________
ORDEN DE PROCEDIMIENTOS O SERVICIOS

- Procedimiento: S25102 - Electrocardiograma

__________________________________________________________________________________________________________________________



CC 80875575
Registro. 253930
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES
Causa Externa: ACCIDENTE DE TRABAJO

Descripcion: PACIENTE CON CUADRO DE CARDIOPATIA ASOCIADO A HIPERTENSION PULMONAR SEVERA POR HC Y SOPLO CVARIACO,
PENDIENTE VALORACION POR ESPECIALISTA, SE DA INCAPACIDAD
__________________________________________________________________________________________________________________________


CC 80875575
Registro. 253930
_________________________________________________________________________________
HISTORIA CLINICA
Código Plantilla:EV_OBS
TITULO
EVOLUCION OBSERVACION:
TITULO
Fecha: 31/10/2012 Hora: 09:40
MOTIVO DE CONSULTA
Subjetivo: para correccion de incapacidad por enfermedad general
Hallazgos
interpretacion de exàmenes
07/06/2017 11:02 Página Nº: 42
Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA

CC 80875575
Registro. 253930
_________________________________________________________________________________
R/.
Codigo: J01MC015012 Medicamento: Ciprofloxacina (clorhidrato)Tab500 mg de base

Medida: TABLETA Concentración: 500 mg de base Via de Administración: VIA ORAL
Cantidad: 15 (QUINCE ) Forma Farmaceutica: Tableta Cantidad Entregada: _____
Dosis y Frecuencia de Administración: 1 CADA 12 HORAS
Periodo de Duración del Tratamiento: 7 DIAS
Codigo: R06AL016011 Medicamento: LoratadinaTab10 mg

Dosis y Frecuencia de Administración: TOMAR 1 CADA 12 HORAS
Periodo de Duración del Tratamiento: .
Codigo: M01AI002011 Medicamento: IbuprofenoTab400 mg

Periodo de Duración del Tratamiento: .
Indicaciones a juicio del Prescriptor: CONTROL MEDICO

__________________________________________________________________________________________________________________________
DX Principal: I500 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA


CC 79555021
Registro. 01156695
_________________________________________________________________________________
07/06/2017 11:02 Página Nº: 43
INCAPACIDADES

Descripcion: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA CONGENITA- HIPERTENSION PULMONAR SEVERA PSAP: 75, TRAE REPORTE
DE CATETERISMO CARDIACO Y ARTERIOGRAFIA PULMONAR QUE CONCLUYE COMUNICACION INTERVENTRICULAR AMPLIA, HIPERTENSION
SE DAN TREINTA (30) DIAS DE INCAPACIDAD MEDICA

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CC 79555021
Registro. 01156695
_________________________________________________________________________________
R/.

__________________________________________________________________________________________________________________________

CC 1014188238
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

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CC 1014188238
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

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07/06/2017 11:02 Página Nº: 45

CC 1014188238
_________________________________________________________________________________
R/.

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CC 1014188238
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

07/06/2017 11:02 Página Nº: 46
HEMDINAMICAMENTE ESTABLE SIN SRIS, SE CONTINUA MANEJO MEDICO ORDEN DE REMISION POR CARDIOLOGIA PARA
CLINICA DE HIPERTENSION PULMONAR PARA OPTIMIZACION DE MANEJO MEDICO. SE DAN RECOMENDACIONES Y
CLAROS SIGNOS DE ALARMA.
__________________________________________________________________________________________________________________________

CC 1014188238
_________________________________________________________________________________
R/.

__________________________________________________________________________________________________________________________
DX Principal: Q210 DEFECTO DEL TABIQUE VENTRICULAR


CC 1015398313
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES
07/06/2017 11:02 Página Nº: 47


__________________________________________________________________________________________________________________________
DX Principal: Q210 DEFECTO DEL TABIQUE VENTRICULAR

CC 1015398313
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

Descripcion: - PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE SIRS, QUIEN CURSA CON CARDIOPATIA CONGENITA EN
AMANEJO POR CARDIOLOGIA, PENDIDENTE CATETERISMO Y NUEVA VALAORACION POR MEDCIINA LABORAL
__________________________________________________________________________________________________________________________
DX Principal: Q212 DEFECTO DEL TABIQUE AURICULOVENTRICULAR

CC 1014188238
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07/06/2017 11:02 Página Nº: 48

- Procedimiento: S19749 - S19749Nitrógeno uréico

- Procedimiento: S19290 - S19290suero, orina y otros CREATININA

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CC 1014188238
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

Descripcion: PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN PROCESO DE CX CARDIACA Y NO PUEDE LABORAR SE DEJA NINCAPACIDAD
Dias: 25 (VEINTICINCO DIAS) Prorroga: No
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CC 1014188238
_________________________________________________________________________________
07/06/2017 11:02 Página Nº: 49
R/.

__________________________________________________________________________________________________________________________


CC 1014188238
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

Descripcion: - PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE SIRS, QUIEN CURSA CON CARDIOPATIA CONGENITA EN
AMANEJO POR CARDIOLOGIA, PENDIDENTE CATETERISMO Y NUEVA VALAORACION POR MEDCIINA LABORAL, SE PRORROGA
INCAPACIDAD.
__________________________________________________________________________________________________________________________

CC 1014188238

_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

Descripcion: - PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE SIRS, QUIEN CURSA CON CARDIOPATIA CONGENITA EN AMNEJO
Dias: 25 (VEINTICINCO DIAS) Prorroga: No
__________________________________________________________________________________________________________________________
DX Principal: I289 ENFERMEDAD DE LOS VASOS PULMONARES, NO ESPECIFICADA

CC 1014188238
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

Descripcion: - PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE SIRS, QUIEN CURSA CON CARDIOPATIA CONGENITA EN AMNEJO
POR CARDIOPLOGIA, PENCIDENTE CATETERISMO
Dias: 15 (QUINCE DIAS) Prorroga: Si
__________________________________________________________________________________________________________________________
DX Principal: Q212 DEFECTO DEL TABIQUE AURICULOVENTRICULAR

DR. JESUS DAVID AREVALO HERNANDEZ

CC 72345733
Registro. 68-3944/10
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

Descripcion: PACIENTE QUIEN CURSA CON CARDIOPATIA CONGENITA ESTA SIENDO VALORADO POR CARDIOLOGIA, PENDIENTE NUEVO
CATETERISMO CARDIACO. PENDIENTE VALORACION POR MEDICINA LABORAL
Dias: 15 (QUINCE DIAS) Prorroga: No
__________________________________________________________________________________________________________________________

CC 40041821
Registro.
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

Descripcion: PACIENTE QUIEN CURSA CON CARDIOPATIA CONGENITA ESTA SIENDO VALORADO POR ARP.
SE DAN 7 DIAS DE INCAPACIDAD MEDICA

Dias: 7 (SIETE DIAS) Prorroga: Si
__________________________________________________________________________________________________________________________

CC 79555021
Registro. 01156695
_________________________________________________________________________________
R/.
Codigo: R01AI017471 Medicamento: Ipratropio bromuroFco inh 200 dosis/20 mcg
Medida: FRASCO Concentración: 0.02 mg / dosis Via de Administración: INHALADA
Cantidad: 1 (UN ) Forma Farmaceutica: Aerosol Cantidad Entregada: _____
Dosis y Frecuencia de Administración: 2 PUFF CADA 8 HORS
Periodo de Duración del Tratamiento: 30 DIAS,.
Codigo: R03BB002452 Medicamento: Beclometasona dipropionatoFco NAS.50 mcg / dosis

Medida: FRASCO Concentración: 250 mcg / dosis Via de Administración: INHALADA
Cantidad: 1 (UN ) Forma Farmaceutica: Líquido para inhalación Cantidad Entregada: _____
Dosis y Frecuencia de Administración: 2 PUFF CADA 12 HORAS
Codigo: R05DD020221 Medicamento: Dihidrocodeina bitartratoFco2,42 mg / mL (0,242%)

Medida: FRASCO Concentración: 2.42 mg / mL (0 Via de Administración: VIA ORAL
Cantidad: 1 (UN ) Forma Farmaceutica: Jarabe Cantidad Entregada: _____
Dosis y Frecuencia de Administración: TOMAR 2 CM CADA 8 HORAS
Periodo de Duración del Tratamiento: 5 DIAS.
Codigo: N02BA001011 Medicamento: AcetaminofénTab500 mg

Cantidad: 20 (VEINTE ) Forma Farmaceutica: Tableta Cantidad Entregada: _____
Dosis y Frecuencia de Administración: Una tableta cada 6 horas
Periodo de Duración del Tratamiento: SEGUN DOLOR

__________________________________________________________________________________________________________________________
DX Principal: J208 BRONQUITIS AGUDA DEBIDA A OTROS MICROORGANISMOS ESPECIFICADOS


CC 14624506
Registro. 14624506
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES
07/06/2017 11:03 Página Nº: 53

Descripcion: PACIENTE CON CUADRO DE TOS CON MOVILIZACIOND E SCERECIONES, CON DISNEA DE MOPDERADOS
ESFUERZOS, NO PICOS FREBRILES.
Dias: 3 (TRES DIAS) Prorroga: No
__________________________________________________________________________________________________________________________
DX Principal: J208 BRONQUITIS AGUDA DEBIDA A OTROS MICROORGANISMOS ESPECIFICADOS

CC 14624506
Registro. 14624506
_________________________________________________________________________________
R/.
Codigo: J01DC008142 Medicamento: CefalexinaTab ó cap500 mg
Cantidad: 30 (TREINTA ) Forma Farmaceutica: Tableta ó cápsula Cantidad Entregada: _____
Codigo: M01AI002011 Medicamento: IbuprofenoTab400 mg

Cantidad: 20 (VEINTE ) Forma Farmaceutica: Tableta Cantidad Entregada: _____
Periodo de Duración del Tratamiento: SEGUN DOLOR O FIEBRE
Codigo: R06AL016011 Medicamento: LoratadinaTab10 mg

Periodo de Duración del Tratamiento: -

__________________________________________________________________________________________________________________________
DX Principal: J029 FARINGITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
Tipo de DX Principal: CONFIRMADO NUEVO


CC 79555021
Registro. 01156695
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

Descripcion: PACIENTE QUIEN ACUDE AL SERVICIO POR CUADRO DE INFECCION RESPIRATORIA ALTA ASOCIADO A CARDIOPATIA
CONGENITA ESTUDIO.
SE DA INCAPACIDAD MEDICA POR 4 DIAS.

Dias: 4 (CUATRO DIAS) Prorroga: No
__________________________________________________________________________________________________________________________
DX Principal: J029 FARINGITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA

CC 79555021
Registro. 01156695
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

Descripcion: - PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE SIRS, CON DOLOR TORAXICO HACE 5 DIAS Y ANTECEDENTE DE
CARDIOPATIA CONGENITA DURANTE LA INFANCIA POR LO QUE REQUIRIO CATETERISMO, EKG MUESTRA BLOQUEO DE RAMA IZQUIEDA E
INAFARTO ANTIGUO. SE SOLICITO VALORACION POR MEDICINA INTERNA PENDIENTE CITA PARA EL 20 DE AGOSTO. PACIENTE PIDE QUE SE
LE DE INCAPCIDAD PARA NO ASISITIR AL TRABAJO HASTA QUE LO VALORE EL INTERNISTA, SE LE EXPLICA QUE LA INCAPAIDAD LA DEBE
EXPEDIR EL MISMO INTERNISTA Y QUE DEBIDO A QUE EL PACIENTE LLEVA 4 DIAS ASINTOMATICO SE CONSIDERA QUE PUEDE RETOMAR
SUS ACTIVIDADES HASTA QUE EL INTERNISTA DECIDA LO CONTRARIO. UNICAMENTE SE EXPIDE INCPACIDAD POR 5 DIAS QUE SON LOS
QUE YA TRANSCURRIERON DESPUES DE SU INGRESO A URGENCIAS
Dias: 5 (CINCO DIAS) Prorroga: No
__________________________________________________________________________________________________________________________
07/06/2017 11:03 Página Nº: 55
DX Principal: R011 SOPLO CARDIACO, NO ESPECIFICADO

CC 40041821
Registro.
_________________________________________________________________________________
R/.
Codigo: N02AT020701 Medicamento: Tramadol clorhidratoAmp50 mg / mL
Medida: AMPOLLA Concentración: 50 mg / mL Via de Administración: INTRAMUSCULAR
Cantidad: 1 (UN ) Forma Farmaceutica: Solución inyectable Cantidad Entregada: _____
Dosis y Frecuencia de Administración: APLICAR 1 AMPOLLA INTRAMUSCULAR AHORA
Periodo de Duración del Tratamiento: HOY
Codigo: M03BM015011 Medicamento: MetocarbamolTab750 mg

Cantidad: 14 (CATORCE ) Forma Farmaceutica: Tableta Cantidad Entregada: _____
Dosis y Frecuencia de Administración: 1 TAB CADA 12 HORAS
Codigo: M01AD015021 Medicamento: Diclofenaco sódicoTab50 mg

Cantidad: 30 (TREINTA ) Forma Farmaceutica: Tableta recubierta Cantidad Entregada: _____
Dosis y Frecuencia de Administración: 1 TAB CADA 8 HORAS

__________________________________________________________________________________________________________________________
DX Principal: M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO


CC 1019020393
Registro. MD SSO
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES
07/06/2017 11:03 Página Nº: 56


Descripcion:
SE DA INCAPACIDAD POR EL DIA DE HOY

Dias: 1 (UN DIAS) Prorroga: No
__________________________________________________________________________________________________________________________
DX Principal: M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO

CC 1019020393
Registro. MD SSO
_________________________________________________________________________________
R/.
Codigo: J01CA027142 Medicamento: Ampicilina anhidra ó trihidratoTab ó cap500 mg
Cantidad: 28 (VEINTIOCHO ) Forma Farmaceutica: Tableta ó cápsula Cantidad Entregada: _____
Codigo: N02BA001011 Medicamento: AcetaminofénTab500 mg

Dosis y Frecuencia de Administración: Una tableta cada 6 horas
Periodo de Duración del Tratamiento: SEGUN DOLOR
Codigo: A07CS002251 Medicamento: Sales de rehidratación oral, fórmula OMSSobreFórmu

Medida: SOBRE Concentración: Fórmula OMS Via de Administración: VIA ORAL
Cantidad: 3 (TRES ) Forma Farmaceutica: Polvo ó gránulos para reconsti Cantidad Entregada: _____
Dosis y Frecuencia de Administración: TOMAR CADA HORA

__________________________________________________________________________________________________________________________
DX Principal: K591 DIARREA FUNCIONAL

07/06/2017 11:03 Página Nº: 57


CC 14624506
Registro. 14624506
_________________________________________________________________________________
INCAPACIDADES

Descripcion: PACIENTE CON CUADRO CLINICO CARACTERIZADO POR VARIOS EPISODIOS DIARREICOS, CON MOCO, OLOR FETIDO,
AOSICOA DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO, GENERALIZADO, CUADRO DE DOS DIAS DE EVOLUCION, MALESTAR GENERAL, NO OTRO
SINTOMA ASOCIADO.
Dias: 3 (TRES DIAS) Prorroga: No
__________________________________________________________________________________________________________________________
DX Principal: K591 DIARREA FUNCIONAL

CC 14624506
Registro. 14624506
_________________________________________________________________________________
R/.
Cantidad: 3 (TRES ) Forma Farmaceutica: Tableta Cantidad Entregada: 3 (TRES )
Dosis y Frecuencia de Administración: 300 MG VO AHORA
07/06/2017 11:03 Página Nº: 58

__________________________________________________________________________________________________________________________
DX Principal: R074 DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO

CC 40041821
Registro.
_________________________________________________________________________________
R/.
Cantidad: 30 (TREINTA ) Forma Farmaceutica: Tableta Cantidad Entregada:
Dosis y Frecuencia de Administración: TOMAR 1 CADA DIA AL MEDIO DIA

__________________________________________________________________________________________________________________________

CC 40041821
Registro.
_________________________________________________________________________________
ORDEN DE PROCEDIMIENTOS O SERVICIOS

- Procedimiento: S25102 - Electrocardiograma

__________________________________________________________________________________________________________________________

CC 40041821
Registro.
_________________________________________________________________________________
HISTORIA CLINICA
Código Plantilla:EV_OBS
TITULO
EVOLUCION OBSERVACION:
TITULO
Fecha: 09/08/2011 Hora: 10:54
MOTIVO DE CONSULTA
Subjetivo: - PACIENTE DISN DOLOR TORAXICO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN NAUSEAS NI EMEMSIS, TOLERANDO ADECUADAMENTE
LA VIA ORAL

Estado General
TA: 130/70 FC: 80.00
Hallazgos
Descripción: PAICENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE SIRS, CON EKG QUE MUESTRA CASRDIPOATIA DILATADA,
INFARTO ANTIGUO, BLOQUEO DE RAMA. POR LO UQE SE SOLICITA VALORACION PRIORITARIA POR MEDICINA INTERNA
interpretacion de exàmenes
Dx. Principal: R074-DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO NUEVO
plan de manejo
MANEJO.: ASAS 100 MG DIAS/S VALORACION PRIORITARIA POR MEDICINA INTERNASIGNOS DE ALARMARECOEMNDACIONE GENERALES
Destino Paciente: Domicilio

CC 40041821
Registro.
_________________________________________________________________________________
07/06/2017 11:03 Página Nº: 60

R/.
Medida: TABLETA Concentración: 100 mg Via de Administración:
Cantidad: 1 (UN ) Forma Farmaceutica: Tableta Cantidad Entregada:
Dosis y Frecuencia de Administración: TIOMAR 1 AL MEDIO DIA CADA DIA

__________________________________________________________________________________________________________________________


CC 40041821
Registro.

HC 1072364586

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Paciente: CC 1072364586 LUIS ALBERTO DUARTE RUBIANO Usuario: ADMINISTRADOR Fecha Impresion: 07/06/2017 11:01 Página Nº: 1

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. CARLOS ALBERTO ACOSTA ORDOÑEZ

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. ANGIE CAROLINA GARCIA ALFONSO

En caso de Violencia Accidente o Intoxicacion

ORL: OROFARINGE NO ERITEMATOSA, AMIGDALAS NORMOTROFICAS Cuello: MOVIL SIN MASAS

DR. LISETH DAYANA GONZALEZ CAVIELES

DR. LISETH DAYANA GONZALEZ CAVIELES

Administradora: SALUDCOOP Convenio: SALUDCOOP Tipo de Usuario: COTIZANTE NIVEL 1

DR. GLORIA YANETH OSORIO

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. LISETH DAYANA GONZALEZ CAVIELES

Direccion: CENTRO Telefono: NA

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. CARLOS ALBERTO ACOSTA ORDOÑEZ

Lugar y Fecha:GUACHETA,CUNDINAMARCA 23/11/2011 10:40 a.m.

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. JAMES EASTMOND MAHECHA

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. JAMES EASTMOND MAHECHA

DR. LISETH DAYANA GONZALEZ CAVIELES

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. JESUS DAVID AREVALO HERNANDEZ

Fecha Historia:13/03/2012 12:06 p.m.

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. LEONARDO ENRIQUE CARDENAS CHACON

DR. LEONARDO ENRIQUE CARDENAS CHACON

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. LEONARDO ENRIQUE CARDENAS CHACON

Farmacológicos: - NIEGA Quirúrgicos: - CATETERISMO CATRDIACO A LOS 8

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. LEONARDO ENRIQUE CARDENAS CHACON

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. FRANCISCO ANDRES RUIZ AYA

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. LEONARDO ENRIQUE CARDENAS CHACON

EXAMEN FISICO GENERAL

RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: MANEJO MEDICO

DR. LEONARDO ENRIQUE CARDENAS CHACON

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. JAMES EASTMOND MAHECHA

EXAMEN FISICO GENERAL

Piel y Anexos: NO LATERACIONES Neurologico: NO DEFCIT MOTOR O SENSITIVO

DR. JUAN PABLO FIGUEROA CARDENAS

Otros: NO- Familiares: NO-

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. JUAN PABLO FIGUEROA CARDENAS

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. LILIANA ROCIO ARIAS COBOS

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. INGRITH ROCIO TRILLOS ORTIZ

EXAMEN FISICO GENERAL

ANTECEDENTES GRUPO FAMILIAR

Numero de Colegios: 3 Religion: catolico

DR. JUAN PABLO FIGUEROA CARDENAS

No Historia: 1072364586 Cons. Historia: 195247

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. MARIA MONICA LOPEZ RODRIGUEZ

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. JUAN PABLO FIGUEROA CARDENAS

EXAMEN FISICO GENERAL

DR. JUAN PABLO FIGUEROA CARDENAS