DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD

NÚMERO DE DIRECCIONAMIENTO: 2019072331 Fecha: 03/09/2019 Hora: 14:20

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE NARIÑO

Nombre prestador: CENTRO DE HABILITACION DEL NIÑO CEHANI-CENTRO DE HABILITACION DEL Nit/CC: 891200638
NIÑO CEHANI

Código: 520010228001 Dirección prestador: CALLE 18 45-49

Teléfono: 7311906 Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO 001

DATOS DEL PACIENTE

POZOS ZAMBRANO HELENA JACKELIN

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificación

Registro Civil X Cédula de ciudadanía Adulto sin identificación

Nùmero de Documento 1193484977
Tarjeta de identidad Menor sin identificación
Fecha de Nacimiento: 08/10/1999
Cédula de extranjería Pasaporte

Dirección de Residencia Habitual: VEREDA SAN ANTONIO Teléfono: 0

Departamento: NARIÑO 52 Municipio: OSPINA 506

Teléfono Celular: Correo Electrónico:

SERVICIOS DIRECCIONADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: Tipo Orden MIPRES

Servicio ATENCION FARMACEUTICA Cama

X Consulta Externa Hospitalización Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Servicio Código CUPS Cantidad Dx

CARBOXIMETILCELULOSA 5MG/1ML SOLUCION 226891-03 3 OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE LA CONJUNTIVA

OFTALMICA

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: Fecha: 03/09/2019 Hora: 14:19

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 100%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 355

Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos

Cuota moderadora
Copago C
Cuota de recuperación
Otro Cuál

Centro de Costo CONSULTA MÉDICA GENERAL Tipo Subsidio SUBSIDIO TOTAL

Notas Auditor 03/09/2019: SE AUTORIZA SEGUN RESOLUCION 2438 DEL MINISTERIO DE

SALUD Y PROTECCION SOCIAL.

INFORMACION DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA

Nombre : PAULA ANDREA ACOSTA - AUTORIZA PASTO Teléfono: Teléfono Celular:
Cargo o actividad: NO APLICA

INFORMACION DE LA PERSONA DE LA IPS RECEPTORA QUE ACEPTA RECIBIR AL PACIENTE

Nombre : Teléfono: Teléfono Celular:
Cargo o actividad: Tipo de Recepcion: Fecha Recepcion:
ORIGINAL
Caducidad de la Autorización 60 días. Autorizacion sujeta a Auditoria Médica.