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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN

LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 07 Jul 2023 16:52 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1007658230
Nombre : JUAN FELIPE ARDILA SALAZAR Fecha Nacimiento : 03 Dic 1999
Plan:
Dirección : CL 09 15 41 Telefono :
Departamento : VALLE Municipio : Cali
Telefono Celular : 3217291780 E-Mail : fejuan21@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA DE OCCIDENTE Nit : 890300513 Código : 334
Dirección : CL 18 NORTE 5 N 34 Telefono : 5248505
Municipio : Cali Departamento : VALLE
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 06 Jul 2024
Diagnosticos :R52.2-Z00.0 Nap Anterior : 00334-2337707469
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07052023046195
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8903430100 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS

PALIATIVOS
[0]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 55 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : AndresCoC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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