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CONSULTA EXTERNA
N°.Orden de Direccionamiento: 00500-2350896021 Fecha y Hora: 05 Sep 2023 15:23 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 65690895
Nombre : CATALINA NUÑEZ DIAZ Fecha Nacimiento : 01 Oct 1952
Plan:
Dirección : CR 10 N0 4 57 Telefono :0
Departamento : CUNDINAMARCA Municipio : Girardot
Telefono Celular : 3108722041 E-Mail : nelfyorjuela@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CENTRO POLICLINICO DEL OLAYA Nit : 800149453 Código : 500
Dirección : CR 20 23 23 SUR Telefono : 3725060
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Regimen : Subsidiado - POS - Evento Fecha Vencimiento : 04 Sep 2024
Diagnosticos :C18.9 No. Solicitud : 09052023155189
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Prescripción:
Origen Servicio : Enfermedad General

SERVICIOS DIRECCIONADOS
Código Cant Nombre

8903780000 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre : ITPanacea Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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formato en la impresora.

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