MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

FORMATO UNICO DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACION 2700100537795 Fecha 28/12/2020 Hora 11:05 a. m. Vencimiento: 26/02/2021

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ASOCIACION MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBDO E.S.S. - E.P.S. CODIGO ESS076

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Nombre SOCIEDAD MEDICA VIDA S.A.S. NIT 800232788 - 2
Código 270010009301 Dirección prestador: CARRERA 4 NO. 29-64
Teléfono: 6724949 - 6708131 Departamento: CHOCO 27 Municipio: QUIBDO 001

DATOS DEL PACIENTE

PALACIO CORDOBA ALAN YESID

Tipo Documento de Identificación Registro Civil Número documento de Identificación 1078100442

Fecha de Nacimiento 02/04/2020
Dirección de Residencia Habitual QUIBDO Teléfono 3126633642
Departamento: CHOCO 27 Municipio: QUIBDO 001
Teléfono celular 3126633642 Correo electrónico

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa Servicio/Cama:
Manejo Integral según Guia de :

Código CUPS Cantidad Descripción

1 890283 1,00 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN PEDIATRIA

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: Fecha: Hora:

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador
Concepto Valor en Pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos

Cuota Moredadora 0,00 0,00 0,00

Copago

Cuota de recuperación 0,00 0,00 0,00

Otro 0,00 0,00 0,00

INFORMACION DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza MORENO MORENO ANA DE JESUS Teléfono
Cargo o actividad: Teléfono celular:

INFORMACION DE LA PERSONA DE LA IPS RECEPTORA QUE ACEPTA RECIBIR EL PACIENTE

Nombre de quien acepta la remisión ASTRID ELENA SANTOS MORENO Teléfono
Cargo o actividad: Teléfono celular: