AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD ORIGINAL

NUMERO DE AUTORIZACIÓN: 2024016091 Fecha: 17/01/2024 Hora: 16:30

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: TOLIHUILA CÓDIGO: RES004

Nombre prestador: MEDICAL LIFE CARE S A S-MEDICAL LIFE CARE S A S Nit/CC: 900693770

Código: 7300102436 Dirección prestador: CL 15A 7 158 Teléfono: 3183766375

3186704468
Departamento: TOLIMA 73 Municipio: IBAGUE 001

DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido CHILATRA 2do Apellido CARDEN 1er Nombre JUDITH 2do Nombre
AS
Identificación: Registro Civil Tarjeta de identidad Cédula de ciudadanía X Adulto sin identificación
Cédula de extranjería Pasaporte Menor sin
identificación
Nivel Sisben N Número de Documento 28863869 Fecha de Nacimiento: 23/09/1957
Dirección de Residencia Habitual: CRA 15 #5- 106 B SAN Teléfono: 3133866149 Celular: 3114611036 FERNANDO
Departamento: TOLIMA Municipio: ORTEGA Correo Electrónico: jdichica1@hotmail.com
SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del Paciente: Consulta Externa X Hospitaliza Urgencias Especialida IMAGENES DIAGNOSTICAS
ción d
Manejo integral según Guía de : Cama Diagnostico G473
:
Tipo Orden NORMAL Número de Solicitud Origen: 1 Fecha: 8/11/20 Hora: 03:49 p.m.
23
Servicio Código Cantidad Observaciones Fecha Cita
CUPS
POLISOMNOGRAMA EN TITULACION DE
DISPOSITIVO MEDICO
891703 1
23 Enero a las 6 y 30 P.M.
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 100%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 244

Recaudo del prestador: Cuota moderadora Copago Cuota de Otro Cuál

recuperación
Valor en pesos Porcentaje Valor máximo (Tope) en pesos
(%)

Centro de Costo APOYO DIAGNOSTICO Tipo Subsidio SUBSIDIO TOTAL

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre : JAIME ANTONIO LEON Teléfono: 038 8632041 Teléfono Celular:

Caducidad de la autorización: 60 días si está activo en Base de datos Fecha: 17/03/2024 Pago Sujeto a Auditoria de Cuenta Medica