REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE INVESTIGACIÓN Y EDUCACIÓN

DIAGNOSTICO DE SÍFILIS CONGÉNITA COMPLICADO CON

NEUROSIFILIS EN NEONATO A PROPÓSITO DE UN CASO DEL
HOSPITAL GENERAL DR LUIS RAZETTI BARINAS

Autor: Dra.sindri Ballesteros

Coautor: Dr. Reinaldo Rivas

Barinas 2018
 CASO CLÍNICO

DIAGNOSTICO CLÍNICO DE SÍFILIS CONGÉNITA COMPLICADO

CON NEUROSIFILIS EN NEONATO A PROPÓSITO DE UN CASO
DEL HOSPITAL GENERAL DR LUIS RAZETTI BARINAS

INTRODUCCIÓN

La sífilis congénita ocurre cuando la madre con sífilis transmite la infección al feto
durante el embarazo, ya sea por vía hematógena-transplacentaria, o durante el
parto, por el contacto del neonato con lesiones en los genitales de la madre. El
agente causal es la Espiroqueta Treponema pallidum, bacteria del género
Treponema.

Las lesiones fetales se forman a partir de la semana 16 de gestación, aunque el

treponema puede pasar a la circulación fetal desde la novena semana. Si la madre
infectada recibe tratamiento antes de la semana 16 de embarazo, es casi siempre
posible prevenir el daño al feto. Es por ello, de suma importancia la solicitud y
realización de las pruebas no-treponémicas durante el primer trimestre de la
gestación, para tratar a toda madre infectada y evitar así la morbi-mortalidad
asociada a la sífilis congénita. La transmisión maternofetal es más probable
durante la fase temprana de la enfermedad de la madre, pero puede producirse
durante todo el periodo de latencia. Los recién nacidos infectados pueden tener
lesiones mucocutáneas húmedas, más generalizadas que en la sífilis del adulto y
que constituyen una fuente posible de infección.

El diagnóstico de sífilis congénita es difícil de confirmar por el paso de anticuerpos

tipo IgG maternos (treponémicos y no treponémicos) al feto. La identificación de
los recién nacidos con riesgo de sífilis connatal se basa principalmente en la
serología materna. A todos los recién nacidos hijos de una madre con serología
positiva se les debe realizar RPR o VDRL en sangre periférica. Los estudios no
treponémicos de sangre de cordón umbilical tienen baja sensibilidad y
especificidad, por lo que no es adecuado realizar diagnóstico de sífilis congénita
con sus resultados y examen físico exhaustivo de recién nacido en casos donde la
madre no ha tenido un control adecuado del embarazo es por ello que El Instituto
De Salud Pública De La República De Colombia en la última revisión del 25 de
febrero del 2015 el protocolo de vigilancia para detentar sífilis congénita incluyen
los siguientes criterios:

Fruto de la gestación (mortinato o nacido vivo) de madre con sífilis gestacional sin
tratamiento o con tratamiento inadecuado para prevenir la sífilis congénita, sin
importar el resultado de la prueba no treponémica (VDRL, RPR) del neonato. Se
considera tratamiento adecuado para prevenir la sífilis congénita haber recibido al
menos una dosis de Penicilina benzatínica de 2´400.000 UI intramuscular (IM)
aplicada 30 o más días antes del momento del parto.

Todo fruto de la gestación con prueba no treponémic(VDRL,RPR) con títulos

cuatro veces mayores que los títulos de la madre al momento del parto, lo que
equivale a dos diluciones por encima del título materno.

Todo recién nacido hijo de gestante con diagnóstico de sífilis en el embarazo

actual, con una o varias manifestaciones sugestivas de sífilis congénita al examen
físico con exámenes paraclínicos sugestivos de sífilis congénita

Todo fruto de la gestación con demostración de Treponema pallidum por campo

oscuro, inmunofluorescencia u otra coloración o procedimiento específico en
lesiones secreciones, placenta, cordón umbilical o en material de autopsia.

También Incluyen las manifestaciones sugestivas de sífilis congénita al examen

físico o en exámenes paraclínicos:

Clínica sugestiva: Bajo peso, prematurez, pénfigo palmoplantar, rash,

hepatoesplenomegalia, rágades, rinorrea muco sanguinolenta, hidrops-fetalis.

Cuadro hemático: Presencia de anemia, reacción leucemoide (leucocitos>35.000 x

mm3), trombocitopenia (<150.000 plaquetas x mm3) siempre que no esté
asociado a transtorno hipertensivo gestacional. Es importante este criterio clínico
nos permite realizar un diagnóstico sin la necesidad de tener resultados de
pruebas treponemicas y no treponemicas e indicar un tratamiento oportuno

Radiografía de huesos largos: Que evidencie periostitis, bandas metafisiarias u

osteocondritis.

Líquido cefalorraquídeo (LCR): Con VDRL reactivo en cualquier dilución o en el

recién nacido pretérmino) o conteo de células >25 x mm3 en LCR a expensas de
linfocitos (meningitis aséptica) sin otra causa que lo explique.

Aminotransferasas elevadas e hiperbilirrubinemia directa: Aspartato

aminotransferasa - AST (valor de referencia 20.54 U/L ± 13.92 U/L), Alanina
aminotransferasa - ALT (valor de referencia 7.95 U/L ± 4.4 U/L), bilirrubina directa
o conjugada > 20% del total de la bilirrubina total.

Uroanálisis: con proteinuria, hematuria, cilindruria.

Las manifestaciones clínicas de la sífilis congénita se han clasificado en las de

inicio temprano y tardío. En el primer caso, puede haber compromiso de varios
órganos, particularmente de las membranas mucosas. Los síntomas neurológicos
son particularmente inusuales en esta primera etapa de la enfermedad. El 80 por
ciento de pacientes presenta cambios asintomáticos del líquido cefalorraquídeo,
incluyendo proteinorraquia, pleocitosis y VDRL positivo. La meningitis aguda por
sífilis es extremadamente rara. La sífilis congénita tardía se define como aquella
en la cual las manifestaciones clínicas aparecen después de los dos años de
edad; sin embargo, los síntomas usualmente aparecen en la pubertad. La
neurosífilis sintomática aparece en uno a cinco por ciento de los niños y
adolescentes con sífilis congénita no tratada. Las manifestaciones clínicas
incluyen lesiones cerebrovasculares, tabes dorsalis e hipoacusia neurosensorial
súbita.

El diagnóstico definitivo de neurosífilis congénita requiere la combinación de

hallazgos físicos, análisis citoquímico básico del líquido cefalorraquídeo y en
casos altamente sospechosos con VDRL negativo, la utilización de análisis de
PCR e inmunoglobulina M específicas en liquidocefalorraquídeo.

El esquema de tratamiento en casos de infección congénita por sífilis con o sin

compromiso de sistema nervioso central consiste en penicilina G cristalina durante
diez días.

Explosión del caso

MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad respiratoria y lesiones en piel

ENFERMEDAD ACTUAL: se trata de recién nacido femenina producto de madre

de 28 años de edad IIIG embarazo mal controlado, de 36 semana por ECO, VDRL
no documentado, obtenida por cesárea por presentación podálica quien no lloró ni
respiró al nacer espontáneamente con Apgar de 4 y 8 puntos al primer y quinto
minuto de vida por lo que ameritó ventilación a presión positiva durante 2 minutos
que posteriormente presenta signos de dificultad respiratoria, Silverman de 4
puntos y al examen físico lesiones generalizadas en piel tipo pénfigos
generalizado por lo que se valora y se ingresa.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: madre de 28 años de edad IIIG, IIP,

embarazo mal controlado (5C) VDRL no documentado, HIV (-) (17-06-2017) tipiaje
ORh (+) obtenido por cesárea por presentación podálica.

ANTECEDENTES NEONATALES: PAN: 3000grs TAN: 49cm CC: 33cm CT:

34cm CA: 37cm

NOTA: cavidad uterina hipertérmica dato aportado por especialista gineco-

obstetra

EXAMEN FÍSICO: FC:158Lx¨ FR: 63x¨ paciente en malas condiciones clínicas ,

con lesiones en piel generalizadas pénfigos con tejidos blanquecino , fontanela
anterior y posterior normotensa, ojos simétricos , tabique nasal centrado, fosas
permeables con aleteo nasal , mucosa oral húmeda, paladar indemne, micronagtia
, cuello corto, tórax simétrico con signos de dificultad respiratoria dado por tiraje
intercostal, subcostal, retracción xifoidea, quejido audible sin estetoscopio , ruidos
cardiacos rítmicos sin soplos, abdomen distendido 37cm , RsHsAs presentes ,
hepatoesplenomegalia borde inferior del hígado palpable a 5cm por debajo del
reborde costal, genitales labios mayores cubren a los menores, ano permeable,
extremidades con lesiones tejido blanquecino pénfigo

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DE INGRESO

RNAT/AEG. 38 semanas por Capurro

Apnea secundaria

Neumonía Connatal

Lúes congénito probable

ARN: cesárea por presentación podálica, embarazo mal controlado

Evolución intrahospitalaria

A la primera hora de vida se recibe Rn en neonatología de cuidados mínimos en

vista de no contar cupo en neonatología de segundo piso en malas condiciones
clínicas Silverman de 5 pts, se solicitó IC con UCIPN en revista médica con
especialista del área y con servicio social en vista que madre manifestaba que no
contaba con recursos económicos para realizar los exámenes de laboratorios de
ingreso y en la institución no combaba para el momento con el antibiótico de
elección Penicilina G, por lo que en revista médica con especialista del área se
indica ceftrixone a 50mg/kg/dosis.

A las 24 horas de vida se reciben resultados de exámenes de laboratorios

solicitados VDRL materno: reactivo Dil1/32 (22/6/2017), se confirma el diagnostico
de sífilis congénita ya que según los criterios de confirmación dicha patología
última revisión incluyen a todo fruto de la gestación (mortinato o nacido vivo) de
madre con sífilis gestacional sin tratamiento o con tratamiento inadecuado para
prevenir la sífilis congénita, sin importar el resultado de la prueba no treponémica
(VDRL, RPR) del neonato.

A las 48 horas recibo resultados de VDRL del recién nacido: reactivo Dil 1/1024
(23/06/2017), PCR: 3.2mg/dl, en vista de siendo positivo el reactante de la fase
aguda y evidenciarse exudado ocular bilateral purulente se solicita serología para
TORCHS, se solicita PL, Citoquímico , Cultivo y Gram de LCR en vista de PCR(+)
con un diagnóstico definitivo de Sífilis congénita, se asocia el diagnóstico de
SEPSIS NEONATAL PRECOZ , ASFIXIA PERNATAL SEVERA por datos de
enfermedad actual Apgar de 4-8 puntos al primer y quinto minuto de vida, por lo
que se solicita CKT y CKMB obteniendo los resultados CKT:739.9, CKMB:16 ,
confirmándose un segundo diagnostico por clínica antes de obtener los resultados
de exámenes de laboratorios.

Al tercer día de vida se evidencia mejoría del patrón respiratorio, se indica el

destete progresivo de oxígeno y se observa tinte ictérico de piel y mucosa kramer
III y se asocia e diagnóstico de ICTERICIA NEONATAL NO INMUNOLÓGICA por
lo que se indica fototerapia continua con protección ocular y cambio de posición,
se solicitan bilirrubina total y fraccionada

Al cuarto día de vida se intenta iniciar la vía oral con dieta trófica de leche materna
por sonda orogastrica sin embargo en paciente presenta distención abdominal,
dolor, irritabilidad a las 24 horas posteriormente haber iniciado por lo que se omite
la dieta y se asocia el Diagnóstico de ENTEROCOLITIS NECROTISANTE se
indica metronidazol a (7.5mg.kg/dosis) cada 12 horas se solicita sangre oculta en
heces.

Al 5to día de vida en mejores condiciones clínicas sin signos de dificultad

respiratoria, abdomen distendido 34cm de por lo que se mantiene indicaciones , se
recibe resultados de laboratorios de serologías negativas toxoplasmosis,
citomegalovirus, Epstein barr, con resultados BD: 6.2mg/dl que representa el
41,3% de la BT.
Se realiza PL, previa monitorización; se coloca en decúbito lateral izquierdo se
realiza asepsia y antisepsia en región lumbosacra, se introduce scalp # 24, se
obtiene LCR de aspecto turbio gota agota, se toma muestra en 2 tubos (20 gotas
en cada tubo), se realiza asepsia final, procedimiento realizado por residente del
área supervisado por especialista del área. Se obtiene los resultados calor: Rojizo,
presencia de coágulos (-), pH: 8, reacción: alcalina, PANDY: (+), contaje de
células hematíes: 2cel/m3, leucocitos:2cel/m3, recuento diferencial: segmentados:
49% linfocitos: 51%, glicemia del LCR: 35mg/dl, proteínas:46,29mgdl, VDRL:
reactivo Dil ½ se confirma el diagnostico de NEUROSÍFILIS CONGÉNITA.

En el caso expuesto no fue posible realizar gases arteriales para determinar

alteraciones acido base ni cumplir con todo el protocolo ni manejo del recién
nacido con sífilis en vista que en la institución no cantamos con los recursos sin
embargo la clínica prevalece para el soporte inmediato y prevención de
complicaciones.

DISCUCIÓN DE CASO CLINICO

La sífilis congénita es una enfermedad prevenible que representa un grave

problema de salud pública en los países en desarrollo. Los índices de mortalidad,
morbilidad y discapacidad infantil a corto y largo plazo, siguen siendo elevados, a
pesar de la implementación de los programas de prevención, diagnóstico y
tratamiento. En el 2008, se estimó que la sífilis de la mujer gestante a nivel
mundial había originado 305.000 muertes fetales y neonatales y que 215.000
recién nacidos tuvieron peso bajo, prematuridad o complicaciones relacionadas
con la enfermedad. Latinoamérica y el Caribe poseen la tasa más alta de sífilis en
el mundo y se cree que cada año nacen 164.000 niños con la enfermedad (3). En
el 2011 se estimó una incidencia de 3,28 casos por 1.000 nacidos vivos en
Colombia, cifra que varió según la región y la calidad de los sistemas de
notificación obligatoria, y estuvo muy lejana de la propuesta por la Organización
Panamericana de la Salud de 0,5 casos por 1.000 recién nacidos.
Datos recientes indican que las cifras venezolanas de sífilis congénita, van en
ascenso. Hasta la semana epidemiológica Nº 33 de 2010 tenemos 80 casos
acumulados, (2 en esa semana) contra 57 casos acumulados hasta la misma
semana de 2009. La mediana de los años 2007-2009 fue de 54 casos
acumulados. La razón endémica: 1,48 (mayor que lo máximo esperado: 1,25) (46).
Ha comenzado a aparecer la sífilis congénita en el cuadro de las enfermedades de
denuncia obligatoria.
Bibliografía