TOXOPLASMOSIS

EN EL EMBARAZO
Y EL NEONATO
GINECOOBSTETRICIA-
NEONATOLOGÍA-INFECTOLOGÍA
A propósito de un caso...
El 16/09 consulta a la guardia SB de 19 años, G2Ab1 (2018) cursando embarazo de 39,6 sem, por
DU.
-TV: intermedio, borrado en 90%, 9 cm de dilatación, cefálica móvil, bolsa íntegra.
-AP: soplo cardíaco, control en 2018.
AF: no refiere
-7 CPN:
● Última eco (23/08): FU, cef, long, DI, LAN, PAGII, PFE 2401 gr (Pc >90), EG 36 sem.
● serologías < 20 sem: completas y negativas (HIV, Hep B, Toxoplasmosis, VDRL y chagas)
● serologías > 20 sem: no presenta
● PTOG no realizó
● SGB no realizó
● Vacunas completas

Se interna, se explica procedimiento, firma consentimiento y pasa a partograma.

Por bradicardia fetal, se decide finalizar mediante cesárea abdominal. Nace un varón, 3180 g, 39
sem, APGAR 5/9.
TOXOPLASMOSIS
Es una zoonosis endémica causada por el Toxoplasma gondii, un protozoario
cuyo huésped definitivo son los felinos, que eliminan múltiples ooquistes por
la materia fecal, que contaminan tierra, frutas y verduras.

Huésped intermediario: todos los animales

homeotermos o “de sangre caliente”, incluido
el hombre.

Formas de infección: ingestión de carnes crudas,

verduras crudas mal lavadas, por transfusión
sanguínea, transmisión vertical.
EPIDEMIOLOGÍA
La tasa de toxoplasmosis congénita en Argentina es del 6.6 %.

La mayor probabilidad del pasaje del parásito de la madre al feto se presenta

cuando un aumento de la permeabilidad de la placenta coincide con un
aumento de la parasitemia materna.

Un tercio de las madres con infección aguda dará a luz un hijo con
toxoplasmosis; sin embargo solo el 4% tiene resultados neonatales graves:
muerte, daño neurológico permanente o compromiso visual temprano (> en
inicio de embarazo y mayor virulencia de la cepa).

Incidencia de toxoplasmosis congénita: 1-3 casos cada 100.000 nacimientos.

TOXOPLASMOSIS EN EL
EMBARAZO
El riesgo de infección por transmisión vertical depende del momento de la
gestación en que se adquirió la infección.

Todas las mujeres seronegativas previas al embarazo, deben ser advertidas

de las probables fuentes de infección y reevaluadas serológicamente de
manera pesquisar posibles seroconversiones asintomáticas
Manifestaciones clínicas
Asintomático (subclínico): es la forma más común de presentación
en la embarazada.

Síndrome mononucleósico (10-20%): Adenopatías, astenia, fiebre, mialgias,

hepatoesplenomegalia (dx diferencial con infecciones como influenza, astenia
o fiebre de origen desconocido).
Diagnóstico
Diagnóstico: serológico (determinación de anticuerpos en la madre).
Los test diagnósticos disponibles: ELISA, IFI, hemaglutinación indirecta,
reacción de Sabin y Feldman y los test de aglutinación que miden la presencia
de Ig totales, IgG o IgM. SOLICITARLOS EN LAS PRIMERAS 12 SEMANAS DE
GESTACIÓN, luego trimestrales hasta el parto y uno posparto.

El riesgo de infección es solo en mujeres con serología negativa para

Toxoplasmosis. Las pacientes con serología positiva se consideran libres de
riesgo en este embarazo y los futuros.

No se aconseja utilizar el test de hemaglutinación

indirecta, como screening ya que tiene seroconversión
Diagnóstico
Diagnóstico
La toxoplasmosis aguda se confirma por el aumento de 3 o más títulos de
IgG separadas por 10 - 14 días o por seroconversión (de - a +).

Un único título + sólo indica presencia de anticuerpos pero no determina cuando

se produjo la infección (IgG e IgM pueden mantener altos por más de un año).

Títulos estables en muestras pareadas (cuando la primer muestra fue

tomada antes de las 12 semanas) se debe interpretar como toxoplasmosis
previa al embarazo.
Diagnóstico
● IgG (+), e IgM (-), dentro del primer trimestre: debe interpretarse como
infección previa al embarazo. Muestra pareada (+), solicitar test de
avidez.

IgM negativo ---> ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (La infección

no ocurrió en los últimos 3 a 5 meses).

● IgG (-), e IgM (+), infección reciente, confirmar IgM con otro método
(ISAGA-IgM o IF) o con segunda muestra en 2 sem. IgM estable sin
seroconversión de IgG, seguimiento serológico.
Diagnóstico
Con IgG (+) e IgM (+): debe confirmarse por otro método para descartar FP
o persistencia de títulos positivos, antes de concluir que la paciente tiene una
Toxoplasmosis aguda.

Test de avidez de IgG: mide afinidad de la unión Ag-Ac. Cuanto mayor es la

unión, mayor es la avidez y la alta avidez tiene muy buena correlación con
la infección pasada (más de 4 meses).

Muestras pareadas IgG por IFI: comparar con nueva muestra en dos semanas.
El incremento de títulos entre ambas muestras tendrá valor dx.

Compararon 4 métodos para el cálculo del Índice de Avidez:

Diagnóstico prenatal
➢ Cultivo de LA (sensib 60%),
➢ Análisis de cordocentesis para cultivo y dosaje de IgM (sensib 30%),
➢ Punción y PCR de LA (Sensibilidad 65-92%, especificidad y VPP 99-100%).

Limitaciones: no se puede realizar antes de las 20 semanas (técnicamente

difícil) y no antes de las 4 semanas del comienzo de la toxoplasmosis ya que la
sensibilidad de la PCR es muy baja. Ofrecer sólo a pacientes con infección
aguda confirmada durante el embarazo, para la evaluación de infección
fetal.

La detección del parásito en el LA confirma la transmisión, no así la afectación

fetal.
Seguimiento
❖ Seroconversión materna + PCR negativa en LA:
- Seguimiento ecográfico mensual (probabilidad FN de PCR)

❖ Seroconversión materna + PCR positiva en LA:

- Seguimiento ecográfico, neurosonografía mensual y RM intracraneal a
partir de las 30 sem.
Signos ecográficos
Dilatación simétrica de los ventrículos, presencia de zonas hiperecoicas
en el parénquima cerebral, y menos frecuentemente, calcificaciones.
Otras: engrosamiento de la placenta, hepatoesplenomegalia y ascitis.

Se encuentran en el 65% de las gestantes cuya infección ocurrió en el 1er trimestre

y en el 20% de las que ocurrió en el 2do trimestre.

Objetivo: evaluar pronóstico y detectar embrio/fetopatías.

Prevención
Recomendaciones para las madres con anticuerpos negativos:

● Lavado de manos antes de ingerir alimentos y luego de manipular vegetales

o carnes crudas
● Ingestión de carnes bien cocidas, ahumadas o en salmuera
● Usar guantes en el procesamiento de carnes de animales homeotermos.
● Limpieza minuciosa de superficie de cocina y utensilios que tuvieron
contacto con carnes crudas
● No ingerir vegetales crudos que no se puede asegurar que fueron bien
lavados
● No ingerir huevos crudos ni leche no pasteurizada
● Evitar trabajos de jardinería o usar guantes al realizarlos y luego lavarse
las manos
● Evitar contacto con excretas de gatos o tierra. O removerlas con guantes y
luego lavarse las manos.
Tratamiento de la embarazada
Es crucial la instauración del tto dentro de las TRES PRIMERAS SEMANAS de la
infección. Se debe continuar hasta finalizar el embarazo.

Objetivo: disminuir la tasa de transmisión materno-fetal y evitar o reducir el

daño intrauterino.

No se recomienda realizar controles serológicos en la embarazada en tratamiento

ya que carece de valor.

El tratamiento no disminuye las lesiones intracraneales ni coriorretinitis

postnatal, SÍ reduce la gravedad de las secuelas y muerte postnatal
 Infección aguda confirmada
1. Primer trimestre: Espiramicina. Se desaconseja pirimetamina.
2. Segundo trimestre y tercer trimestre : a partir de la semana 14 se rotará a
Pirimetamina+Sulfadiazina+Ácido folínico. A partir de la semana 36 se
puede rotar a Espiramicina hasta el parto. Algunos autores recomiendan
que este esquema se alterne cada 3-4 semanas con espiramicina para
disminuir la toxicidad.

Si intolerancia (> frecuente con Sulfadiazina)--->Droga alternativa: clindamicina

El tratamiento con Pirimetamina debe estar controlado con hemogramas

semanales durante el tiempo de ingestión.
Infección no evaluable (fuera
del
Aquellas algoritmo dx) IgG o IgM en una primera
pacientes en las que se detectaron
determinación posterior a las 18 semanas y en las que no pueda determinar
por pruebas serológicas el momento de la primoinfección, adquirirá valor el
resto de los métodos complementarios (ej: ecografía).

En caso de signos ecográficos de daño fetal el tto recomendado será:

Pirimetamina+Sulfadiazina+Ácido folínico.
TOXOPLASMOSIS EN EL INTERNACION
CONJUNTA-HIGA PENNA
NEONATO OCTUBRE 2019
⮚ El riesgo de toxoplasmosis congénita depende del momento de la
gestación en que es adquirida la infección.
⮚ En el primer trimestre se produce menos frecuentemente, pero con
secuelas más graves. A medida que avanza el embarazo, aumenta el
riesgo de infección fetal y disminuye la posibilidad de defectos graves
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tríada clásica de toxoplasmosis congénita consiste en
coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones
intracraneales (<10 por ciento)

FORMAS
CLINICAS

enfermedad
Infección grave en el
subclínica período
neonatal

Enfermedad
Secuelas o
leve o grave en
recaídas
los primeros
(oftálmica)
meses de vida.
 INFECCIÓN SUBCLÍNICA
⮚ 70 a 90 %

⮚ No tienen manifestaciones en el examen físico de rutina

⮚ Si hay un alto índice de sospecha de infección congénita buscar:

⮚ Lesiones oftalmológicas: cicatrices retinianas maculares unilaterales

⮚ Lesiones del SNC: pequeñas calcificaciones cerebrales focales. Puede

haber elevaciones leves a moderadas de la proteína del LCR, a
veces> 1 g / dL, y pleocitosis mononuclear del LCR.
(A) Retinocororoiditis activa
grave. Tomografía computarizada
(B) Retinocororoiditis periférica.
(C) Retinocoroiditis central cerebral que muestra
curada. pequeñas lesiones calcificadas
(D) Múltiples cicatrices
coriorretinianas.
ENFERMEDAD CLÍNICAMENTE
APARENTE 
ENFERMEDAD CLÍNICAMENTE
APARENTE 
⮚ 10-30%
⮚ La infección sintomática grave generalmente resulta de la
infección materna primaria durante el primer trimestre.

● Coriorretinitis (85 - 92 %) ●Hepatosplenomegalia (30 - 40 %)

●Calcificaciones intracraneales (50 –
85%)
●Hidrocefalia (30 - 68 %)
●líquido cefalorraquídeo anormal (63
%)
●Ictericia (40 - 60 %)
●Trombocitopenia (40%)
●Anemia (20 - 50 %)
●Linfadenopatía (30 %)
●Neumonitis (27 %)
●Sarpullido (25 %)
●Convulsiones (20 - 40 %)
●microftalmia (20 %)
●Microcefalia (15 %)
 MANIFESTACIONES TARDIAS
●Disfunción motora y cerebelosa.
●Microcefalia.
●Convulsiones.
●Discapacidad intelectual (retraso mental).
●Pérdida auditiva neurosensorial.
●Retraso del crecimiento y otras anormalidades endocrinas, como la pubertad
precoz (secundaria a disfunción hipotálamo-hipofisaria)
Consecuencia de la Coriorretinitis: microftalmia, estrabismo, catarata y
nistagmo, pérdida de visión, desprendimiento de retina y neovascularización
de la retina y el nervio óptico. Otras secuelas incluyen cataratas, glaucoma y
cambios en el iris.
 DIAGNOSTICO
Sospecha clínica: En función de la serología materna, el cribado
neonatal o las manifestaciones clínicas.
▪ Bebés nacidos de mujeres que tienen evidencia de infección primaria por
T. gondii durante la gestación
▪ Bebés nacidos de mujeres inmunodeprimidas y con evidencia serológica
de infección previa por T. gondii
▪ Bebés que tienen hallazgos clínicos compatibles (p. Ej., Calcificaciones
intracraneales, coriorretinitis, pleocitosis de líquido cefalorraquídeo [LCR]
mononuclear inexplicable o proteína elevada del LCR)
▪ Bebés que tienen una prueba de detección positiva para la
inmunoglobulina M (IgM) de Toxoplasma (en regiones donde se realiza
dicha evaluación serológica)
PRUEBA
Examen físico completo
Examen ocular
Respuesta auditiva del tronco
encefálico
Punción lumbar
CBC con diferencial y recuento de
plaquetas
Evaluación de deficiencia de G6PD  El tratamiento con sulfadiazina puede causar hemólisis en niños
Pruebas de función hepática
Creatinina sérica y análisis de orina
Prueba para otras infecciones
COMENTARIO
Fiebre, ictericia, hepatoesplenomegalia y linfadenopatía. Evaluar
el tono motor anormal y / o los hitos retrasados
La coriorretinitis puede ser la única manifestación
Las anormalidades del LCR pueden ser la única
manifestación; La proteína del LCR puede ser> 1 g / dL en los
lactantes gravemente afectados. PCR específica de toxoplasma
es necesario establecer la línea de base antes del tratamiento
con deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
Aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa,
bilirrubina total y directa
La dosificación de sulfadiazina (o sulfamerazina o
sulfametazina) requiere un ajuste en pacientes con insuficiencia
renal
Orina para CMV y otras infecciones congénitas, según
corresponda, según la exposición materna (p. Ej., Zika)
 DIAGNOSTICO
SEROLOGIAS: Se requieren pruebas de muestras de sangre tanto del bebé
como de la madre.
? IgG de toxoplasma en el recién nacido puede reflejar una infección pasada o
actual en la madre
? La respuesta de anticuerpos fetales / recién nacidos a T. gondii es variable.
La IgM específica puede desaparecer antes del nacimiento, puede demostrarse
dentro de los primeros días de vida o puede retrasarse durante meses.
? El tratamiento prenatal puede afectar el perfil serológico del bebé; IgM es rara
vez presente en lactantes expuestos a anti- Toxoplasma tratamiento con 
pirimetamina y sulfadiazina en el útero. 
? La filtración placentaria de IgM o IgA materna puede dar lugar a IgM o IgA
positivas bajas en un lactante no infectado poco después del nacimiento.
? La IgA específica de toxoplasma no siempre es necesaria para el diagnóstico de
infección congénita
?  La IgE específica de toxoplasma no agrega ninguna ventaja a la combinación de
determinaciones de IgM e IgA 

Repetir la prueba al menos 10 días después del nacimiento

 DIAGNOSTICO

IgG positiva con IgM y / o IgA positiva: una IgM

de toxoplasma positiva (después de cinco días de vida) y / o
IgA (después de 10 días de vida) , siempre que se hayan
excluido los falsos positivos. 
PCR CSF positiva: Las muestras puede ser de sangre periférica,
INFECCIÓN CONGÉNITA orina, líquido vítreo ( toxoplasma ocular ), líquido de lavado
CONFIRMADA broncoalveolar, sangre del cordón umbilical o placenta.

Aumento del título de IgG anti- toxoplasma durante el

primer año de vida o aumento del título de IgG en comparación
con el de la madre.
La persistencia de la IgG anti- toxoplasma al año de edad se
considera el estándar de oro y es un diagnóstico de
toxoplasmosis congénita.
 Clínica compatible, IgG positiva, pero IgM e IgA
negativas: 
INFECCIÓN CONGÉNI  Los títulos negativos de IgM e IgA no excluyen la infección y
TA pueden deberse a un retraso en la producción de anticuerpos.
PRESUNTIVA
 La repetición de la prueba puede ayudar a establecer el
diagnóstico

 Serología negativa durante el seguimiento del primer año:

Se espera que los anticuerpos materno disminuyen en un 50 por
ciento por mes después del nacimiento y usualmente caigan a
niveles indetectables entre los 6 y 12 meses de vida
 INFECCIÓN
EXCLUIDA Disminución en el título de IgG hasta su desaparición en
ausencia de Toxoplasma IgM específica de IgA

Si existe una fuerte sospecha clínica de toxoplasmosis congénita con IgM e IgA son negativos, las
pruebas deben repetirse a las dos o cuatro semanas después del nacimiento y cada cuatro semanas
a partir de entonces hasta los tres meses de edad.
 TRATAMIENTO

▪ Lactantes (<12meses de edad) en quienes el diagnóstico de

toxoplasmosis congénita esté confirmado

▪ Lactantes asintomáticos con serología equívoca

▪ El régimen antiparasitario preferido incluye pirimetamina más

sulfadiazina y ácido folínico
 TRATAMIENTO
Pirimetamina
• 2 mg / kg (máximo 50 mg / dosis) una vez al día durante dos días;
• 1 mg / kg (máximo 25 mg / dosis) una vez al día durante seis meses
• 1 mg / kg (máximo 25 mg / dosis) tres veces por semana (es decir, lunes,
miércoles y viernes) para completar un año de terapia

● Sulfadiazina 100 mg / kg por día dividido en dos dosis todos los días durante
un año

Ácido folínico ( leucovorina ) 10 mg tres veces por semana durante y durante

una semana después del tratamiento con pirimetamina
 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

Para los lactantes con evidencia clínica de toxoplasmosis, la terapia

combinada durante un año se asocia con una menor incidencia de
complicaciones a largo plazo y una menor incidencia de enfermedad
ocular de inicio reciente en comparación con ningún tratamiento o
tratamiento por períodos más cortos
 CONSIDERACIONES ESPECIALES
⮚ El lactante debe pesarse semanalmente y las dosis deben ajustarse en
consecuencia
⮚ La pirimetamina se debe suspender temporalmente si el recuento absoluto de
neutrófilos cae por debajo de 500 células / microL
⮚ Los glucocorticoides ( prednisona 0,5 mg dos veces al día) se agregan si la
proteína del líquido cefalorraquídeo (LCR) es> 1 g / dL o cuando la coriorretinitis
activa amenaza la visión.
⮚ Para los bebés que desarrollan alergia a la sulfadiazina , se puede sustituir la
clindamicina (20 a 30 mg / kg por día dividida en cuatro dosis)
⮚ Sulfadiazina se excreta en el riñón, y la dosis puede requerir un ajuste para los
lactantes con insuficiencia renal. Puede prolongar la vida media de la
fenitoína (por interferencia con las enzimas microsomales hepáticas), y pueden
ser necesarios ajustes de dosis.
⮚ La administración concomitante de carbamazepina , clonazepam o zidovudina
puede exacerbar la supresión de la médula ósea y la neutropenia.
 EFECTOS ADVERSOS
Pirimetamina: Neutropenia (se resuelve cuando aumenta la dosis de
ácido folínico.) Anemia aplásica, hepatotoxicidad e
hipersensibilidad
Sulfadiazina: exantemas de la piel (urticaria, dermatitis alérgica)

Monitoreo terapéutico
⮚ Recuentos sanguíneos completos:
Una o dos veces por semana después de comenzar la pirimetamina diaria
Una o dos veces al mes cuando toma pirimetamina cada dos días.
Criterio de suspensión: < 500 células / microL
⮚ La función hepática y renal se puede controlar cada tres a seis meses
y según sea necesario para el seguimiento de resultados anormales.
 SEGUIMIENTO
⮚ Examen físico: Evaluaciones de neurodesarrollo, Evaluaciones
rutinarias de la vista y los ojos, Evaluación de la audición.
⮚ Seguimiento serológico para niños con toxoplasmosis
congénita hasta los 18 meses de edad: determinaciones de
inmunoglobulina G (IgG) y M (IgM) cada tres a seis meses
hasta que se complete la terapia.
⮚ Examen ocular: cada 3 meses hasta la edad de 18 meses,
luego cada 6 a 12 meses.
⮚ Examen neurológico: cada tres a seis meses hasta uno o dos
años de edad.
 PRONOSTICO

⮚ Los lactantes no tratados con infección subclínica pueden desarrollar

coriorretinitis, convulsiones y retraso psicomotor severo.
⮚ Entre los lactantes tratados, el pronóstico ocular general suele ser
satisfactorio, aunque las lesiones retinianas de aparición tardía y la
recaída pueden ocurrir muchos años después del nacimiento
⮚ El tratamiento puede dar lugar a una disminución o resolución de las
calcificaciones intracraneales
⮚ Los fármacos antiparasitarios disponibles son activos contra la forma de
taquizoíto de T. gondii pero no erradican eficazmente la forma de
bradizoíto del ojo y el SNC
En una cohorte prospectiva de 477 pacientes que fueron tratados por
toxoplasmosis congénita (pre y / o postnatalmente) y seguidos durante
una mediana de 10.5 años (rango de 6 meses a 22 años), se detectó
coriorretinitis en 142 pacientes (30 por ciento) a un edad media de 3,1
años (rango de 0 a 20,7 años), con picos de incidencia a los 7 años y de
11 a 13 años
PARA FINALIZAR…

▪ Toxoplasmosis es una enfermedad frecuente

▪ Riesgo de infección y de consecuencias graves es dependiente

de la edad gestacional

▪ El diagnostico precoz y tratamiento previene la progresión

de la enfermedad

▪ El tratamiento debe tener un monitoreo continuo

▪ El seguimiento a largo plazo debe ser garantizado para

prevenir las consecuencia a edades futuras.
MUCHAS GRACIAS