CASO CLINICO

Una mujer de 21 años acude a su clínica en Gambia quejándose de un

sarpullido generalizado que no pica y que ha tenido durante cinco días. Por lo
demás, está bien y no tiene antecedentes médicos significativos. Tiene 32
semanas de embarazo. Este es su primer embarazo.
HALLAZGOS CLÍNICOS
Tiene un exantema generalizado (Figura 56-1). Su boca es normal y no hay
linfadenopatía. No está anémica ni ictérica, y el examen general es normal.

Fi
gura: Erupción macular generalizada sin picazón en una mujer gambiana
embarazada.
Datos básicos
 Sexo: Femenino
 Edad: 21 años
 Lugar de atención: Clínica en Gambia (África Occidental)
 Tiempo de enfermedad: 5 días
 Enfermedad actual: Sarpullido generalizado (no pica)
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de enfermedad: Estacionario
 No tiene antecedentes médicos significativos
Relato Cronológico
Paciente mujer de 21 años acude a clínica de Gambia refiriendo sarpullido
generalizado que no pica con un tiempo de enfermedad de cinco días y no
tiene antecedentes médicos significativos. Indica 32 semanas de embarazo
(primer embarazo).
Antecedentes
Hábitos tóxicos:
 Alcohol: niega
 Tabaco: niega
 Drogas: niega
Antecedentes quirúrgicos: Niega
Alergias: Niega
Gineco-obstétricos:
 Edad gestacional: 32 semanas
 Gestas: 1 / Partos: 0 / Cesáreas: 0 / Abortos: 0
Sistemas, Aparatos, Piel:
 Piel/ Aspecto: Piel oscura, no presenta cambios de coloración de la
piel, pigmentación, ni dolor, ni alteraciones o lesiones en las uñas.
Mucosas se observan normales. Presencia de exantema generalizado
(Erupción macular generalizada sin picazón)
 Tórax / Aparato respiratorio: Conservado
 Aparato Cardiovascular: Conservado
 Aparato digestivo: Conservado
 Aparto genital: Conservado
 Aparato Locomotor: Conservado
Examen físico
 Exantema generalizado
 No linfadenopatía
 No anemia
 No ictericia
 Examen general normal

SIGNOS SINTOMAS
 Sarpullido generalizado (no
 Exantema generalizado pica)
(Erupción macular
generalizada sin picazón)

Problema de salud
 Exantema generalizado (Erupción macular generalizada sin picazón)
Planteamiento diagnóstico
 Gestante con sífilis: Por manifestación clínicas de erupción macular
generalizado que generalmente afecta tanto manos y plantas de los
pies.
Enfermedad clínica es el resultado de la infección con la
espiroqueta Treponema pallidum, que ingresa en los sitios de contacto
sexual y por transmisión a
través de la placenta durante el embarazo.
 Se deben ofrecer exámenes de detección del VIH y otras ITS
cuando se diagnostica la sífilis.

Estadificación Clínica de la sífilis primaria, secundaria y latente

Diagnostico Diferencial
  VIH: Fatiga, Fiebre, escalofríos, diaforesis, nódulos linfáticos
agrandados (glándulas hinchadas en el cuello e ingle), úlceras bucales
(llagas) o dolor de garganta, dolores musculares, erupción o sarpullido,
entre otros.

 Herpes (Tipo 6): A menudo es asintomática o puede manifestarse

clínicamente como una enfermedad febril asociada con un exantema,
diarrea, síntomas respiratorios, convulsiones o encefalitis. La infección
por HHV-6 ocurre con mayor frecuencia en adultos inmunodeprimidos,
receptores de trasplante de órganos sólidos y pacientes VIH+.

Plan de trabajo diagnóstico y terapéutico

 Todo establecimiento de salud debe brindar orientación /consejería a las
gestantes /madres en las formas de prevenir la transmisión materno
infantil de sífilis, debiendo incidir en la identificación constantes de
factores de riesgo que puedan llevar a contraer alguna infección de
transmisión sexual o reinfectarse y que incluyen el no uso del
preservativo, violencia, múltiples parejas sexuales, entre otros. Este
proceso debe ser permanente, durante el embarazo y mientras dure la
lactancia materna.
 Según Minsa toda gestante con sífilis para fines de notificación se
realiza la prueba rápida treponémica para sífilis reactiva y prueba de
Reagina Plasmática Rápida (RPR) cuantitativa mayor igual a ocho
diluciones.
 De no estar disponible PRD se podrá utiliza PRS sola o RPR.
 Los resultados deben entregarse el mismo día de la atención y dentro de
los 30 minutos una vez aplicada la prueba.
 El primer tamizaje se realiza en el primer trimestre del embarazo
coincidiendo con la primera atención prenatal y el segundo tamizaje
durante el tercer trimestre. En caso la gestante inicia su primera atención
de forma tardía (segundo o tercer trimestre el embarazo), la segunda
prueba se realiza con tres meses de diferencia.
Las pruebas de tamizaje pueden ser:
 Pruebas treponémicas: Como Pruebas Rápidas Duales (PRD) y la
Prueba Rápida para Sífilis (PRS), cuyos resultados se informan como
reactivos y no reactivos.
 Pruebas no treponémicas: Como la Reagina Plasmática Rápida (RPR)
cuantitativa cuyo resultado se debe informar con el numero de diluciones
para todo caso reactivo. Los resultados deben estar disponibles el
mismo día o hasta tres días como máximo, una vez obtenida la muestra.
Prueba Rápida para sífilis (PRS): Es una prueba inmunocromatográfica que
usa antígenos recombinantes treponémicos para detectar anticuerpos. Se
realizan en el punto de atención.
FTA Abs (Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption): Prueba de
absorción de anticuerpo treponémicos fluorescentes. Es una prueba
confirmatoria para infección por Treponema Pallidum.
Reagina Plasmática Rápida (RPR): Es una prueba no treponémica para el
tamizaje y controles post tratamiento de sífilis (seguimiento con PRP
cuantitativo a los 3,6 y 12 meses). A toda gestante con RPR reactiva debe
determinarse los títulos séricos no treponémicos mediante un procedimiento
cuantitativo.

TRATAMIENTO
 Tratamiento de elección: Bencilpenicilina Benzatínica (Penicilina G
Benzatínica), una dosis por semana hasta completar 3 dosis.
 Sospecha de alergia a la penicilina: Tratamiento alternativo se utiliza
Ceftriaxona 1 gr IM cada 24 horas por 14 días.
Seguimiento y Monitoreo de la gestante con sífilis o probable sífilis:
El seguimiento con pruebas de laboratorio RPR cuantitativo a la gestante/
puérpera que tuvo PRD/PRS de reactiva, es periódico, cada 3 meses durante
el embarazo, después del parto será cada 6 meses hasta dos años después.
Referencias Bibliográficas:
 Adhikari, MD E. Sífilis en el embarazo [Internet]. Contemporary OB /
GYN. 2022 [citado 15 mayo 2022]. Disponible en:
http://www.fasgo.org.ar/images/Sifilis_en_el_embarazo.pdf.
 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIÓN DE LA
TRANSMISIÓN MATERNO INFANTIL DEL VIH, SÍFILIS Y HEPATITIS B
[Internet]. MINSA. 2022 [citado 15 mayo 2022]. Disponible en:
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/5015.pdf

RESPUESTA A LA PREGUNTA

¿Cuál es el diagnóstico más probable y cómo podría afectar esto el resultado de su embarazo?

Un sarpullido generalizado que no pica y que afecta las palmas de las manos es sífilis hasta que
se demuestre lo contrario. La sífilis en el embarazo tiene un impacto serio en el resultado del
embarazo. Un estudio en Tanzania mostró que, entre las mujeres con sífilis latente y un título
de reagina plasmática rápida (RPR) de ≥1: 8, el 25 % dio a luz a un bebé muerto y el 33 % a un
bebé con bajo peso al nacer. El bebé puede nacer con signos de sífilis congénita, incluido un
Erupción ampollosa generalizada, ictericia y hepatoesplenomegalia. En este caso el pronóstico
es malo, con un 50% de mortalidad incluso con tratamiento. Alternativamente, el bebé puede
parecer normal al nacer y presentarse a la edad de 3 a 4 meses con retraso en el crecimiento y
signos de sífilis congénita, que generalmente incluye una erupción generalizada que afecta las
palmas de las manos y las plantas de los pies (Figura 56). -2). Otros signos comunes incluyen
hepatoesplenomegalia, periostitis dolorosa que afecta a los huesos largos y secreción nasal
persistente, que puede estar manchada de sangre (los "resoplidos sifilíticos").

RESPUESTA A LA PREGUNTA 2 ¿Cómo manejaría al paciente?

La penicilina benzatínica intramuscular es el tratamiento de elección para la sífilis. Se

recomienda una dosis única de 2,4 millones de unidades para la sífilis primaria, secundaria y
latente temprana (de menos de dos años de duración). Se ha demostrado que una dosis única,
administrada antes de las 28 semanas de gestación, previene resultados adversos debido a la
sífilis. Como esta paciente no ha sido tratada antes de las 28 semanas, su bebé debe recibir un
ciclo de tratamiento para la sífilis congénita (50 000 unidades/kg de penicilina procaína IM al
día durante 10 a 14 días) o, si el LCR del bebé es normal, una sola dosis IM dosis de penicilina
benzatina 50 000 unidades.

Sífilis en el embarazo

La sífilis primaria causa una úlcera, o chancro, en el lugar de la inoculación, que suele ser
indoloro. Las mujeres a menudo desconocen la lesión, ya que puede estar en el cuello uterino
o en la pared vaginal. La etapa secundaria generalmente ocurre de 6 a 8 semanas después y
causa una erupción generalizada que a menudo afecta las palmas de las manos y
generalmente no pica. Puede haber otras manifestaciones, incluida la ictericia. o afectación
ocular (uveítis). Los signos clínicos se resuelven en unas pocas semanas en ausencia de
tratamiento, después de lo cual el paciente entra en estado latente. Una pequeña minoría
desarrolla lesiones terciarias que involucran el sistema cardiovascular o nervioso muchos años
después. La progresión puede ser más rápida en pacientes con VIH. Mujeres con sífilis
secundaria, que tienen una infección diseminada, es más probable que afecten al feto, pero la
infección puede atravesar la placenta en mujeres embarazadas con sífilis latente. Según
estimaciones actuales de la OMS, la sífilis en el embarazo provoca más de 500 000 resultados
adversos del embarazo por año. año, incluyendo más de 200 000 mortinatos y 100 000
muertes neonatales.4 Estos podrían prevenirse si todas las mujeres embarazadas fueron
examinados para sífilis y tratados con una dosis única de penicilina si dieron positivo, antes de
las 28 semanas de gestación. Las pruebas serológicas para la sífilis son treponémicas (p. ej.,
TPHA, TPPA) o no treponémicas (p. ej., RPR o VDRL). treponémico las pruebas siguen siendo
positivas de por vida, mientras que las pruebas no treponémicas generalmente vuelven a ser
negativas después del tratamiento exitoso, por lo que pueden usarse como prueba de cura.
Pueden dar resultados falsos positivos debido a otras infecciones (por ejemplo, malaria) o
enfermedades autoinmunes. Hasta hace poco no ha sido posible evaluar a las mujeres que
asisten a clínicas prenatales que no tienen acceso a un laboratorio. Sin embargo, treponémico
Las pruebas en el punto de atención ahora están disponibles a un precio asequible (<$1) que
pueden dar un resultado en 15 minutos y no requieren electricidad ni equipo de laboratorio.