HISTORIA CLINICA: CONJUNTIVITIS ALÉRGICA

MATERIA: SEMIOLOGIA GENERAL

DOCENTE: Dra. HERMINIA PARY CALIZAYA
Univ. BETSY JIMENA ROMAN MEZA
PARALELO: 6
 HISTORIA CLINICA
1. FILIACIÓN:
Nombre completo: Stepanie Molina Quispe
Edad: 23 años
Género: femenino
Ocupación: estudiante
Estado civil: soltera
Domicilio: Calle 7 Zona Villadolores
Nacionalidad: Boliviana
Religión: Católica
Fecha de realización de la historia clínica: 16/04/2022 Hora: 11:20am
Fuente: Paciente

2. MOTIVO DE CONSULTA
- Lagrimeo
- Ardor de ambos ojos

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente acude a la consulta refiriendo ardor de ambos ojos, lagrimeo mucosa y enrojecimiento
de ambos ojos de hace dos semanas de evolución, enfermedad de conjuntivitis.
- Refiere que este es su primer episodio y ningún antecedente familiar.
- Por el estudio, todo el día esta frente a la computadora, en casa por las clases presenciales.
- No utilizo ninguna pomada de corticoides desde la evolución de ardor y enrojecimiento de
ambos ojos.

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Paciente refiere alergia cutánea al polvo desde los 7 años hasta la actualidad.

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda: Vivienda de ladrillo, agua potable, cuenta con energía, dos miembros en la familia, no
cuenta con animales.
Ocupación: Estudiante
Descanso o sueño: Aparentemente 8 horas.
Nutrición-dieta: Alimentación no adecuada, 2 veces al día de preferencia carbohidratos, comida
rápida (fritura) y raras veces vegetales.
Tabaquismo: no
Alcoholismo: no
Drogas y toxicomanías: no
Pasatiempo, deporte y ejercicios: Actividad cotidiana pasiva, en casa.
COMBE: no
6. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

- Abuelo de parte materna patología tuberculosis.

- Padre de la paciente refiere diabetes tipo I, alérgico polen y polvo. - Madre de la paciente
refiere alergia al polvo.

7. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: aparentemente a los 14años
FUM: 24/05/22
Gesta: 0
Abo: 0
Para: 0
Vida sexual: activa
Ac: barrera protección (preservativo)
Citología vaginal-PAP-MAMOGRAFIA: no

8. EXPLORACIÓN FISICA GENERAL

Posición: sedestacion (fowler)
Facies: compuesta
Marcha: normal
Biotipo: ectomorfico
Estado nutricional: dieta blanda
Estado edad cronológica: 23 años
Signos vitales
Temperatura: 36.5 °C
Presión arterial: 120/80
Frecuencia cardiaca: 75
Frecuencia respiratoria: 18
O2: 80

9. EXPLORACIÓN FISICA SEGMENTARIO

CABEZA:

- Normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo. Cabello negro, opaco y
abundante, sin canicie y signos de alopecia.
- No se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos y puntos dolorosos ausentes.

OJOS:

- Cejas y pestañas: pelo delgado de distribución uniforme y mala implantación.

- Parpados: No se observan lesiones en región palpebral y no hay signos de ptosis,
enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión pero si lagrimeo (ojos llorosos).
- Conjuntiva: Inflamación de la conjuntiva y de la membrana mucosa
- Cornea: De aspecto rojo. Signos de inflamación, opacificacion y presencia de anillo
senil.
 - Pupilas: Redondas y de igual tamaño en ambos ojos. No hay reflejos pupilares a la luz
directo y consensual positivos.
- Iris: De igual tamaño en ambos ojos y de coloración marrón.
- Agudeza visual:
Test de Snellen:
 OJO DERECHO: A 6 metros llego visualizar solo la primera letra 20/200, a tres
metros 20/70 y con ayuda del agujero estenopeico llego a visualizar 20/40 de la
cartilla de Snellen.
 OJO IZQUIERDO: A 6 metros llego visualizar solo la segunda letra 20/100, a tres
metros 20/50 y con ayuda del agujero estenopeico llego a visualizar 20/30 de la
cartilla de Snellen.

Tarjeta de Rosenbaum: Agudeza visual cercana

 OJO DERECHO: Identificó con un puntaje 8 puntos, hasta la tercera fila.
 OJO IZQUIERDO: identificó con un puntaje 8 puntos, hasta la tercera fila.

NARIZ:

De forma recta, implantación en línea media de cara, pequeña, triangular, tabique

nasal central, fosas nasales permeables y estructura ósea y cartilaginosa estables, ausencia
de tumoraciones, no aleteo nasal, no telangiectasias, no pólipos, no dolor, senos
paranasales indoloros a la palpación y percusión. No epistaxis.

OÍDOS:

Pabellón auricular implantado por encima de vértice ocular externo, no dolor, no

tumoración, no tofos. Conducto auditivo externo: no secreciones. Membrana del tímpano:
no observada. No dolor en puntos dolorosos preauriculares, mastoideo o a la tracción. No
se evaluó audición, ni por conducción aérea ni ósea (Pruebas de Weber y Rinne).

BOCA Y GARGANTA:

- Labios: rosados pálidos, con bordes bien definidos, no queilosis, no herpes, no

pigmentaciones.
- Dientes: aparentemente completos
- Mucosa y encías: no eritematoso, sin ulceración, sin pigmentación, no supuración,
no sangrado.
- Lengua: pequeña, color rosado, seca, movilidad conservada. No ulceraciones, no
tumoraciones, ni atrofia papilar, no desviación.
- Paladar y Úvula: paladar de color rosado pálido, con rugosidad conservada, no
congestionado, no torus palatino; la úvula se eleva uniformemente, no desviación,
ni úvula bífida.
- Orofaringe: pilares anteriores y posteriores rosados, no presenta dolor, ni signos
inflamatorios.
 CUELLO:

- Cilíndrico, simétrico de grosor moderado, movilidad conservada, no rigidez, no dolor.

Reflejo hepatoyugular ausente (no ingurgitación venosa).
- Tiroides: no palpable.
- Linfáticos: no se palpan ganglios cervicales anteriores o posteriores, pre y
retroauriculares, no linfadenomegalias.
- Tráquea: Posición central y movilidad conservada sin dolor.

10. DIAGNOSTICO
Conjuntivitis alérgica:
La conjuntivitis alérgica consiste en una inflamación de la conjuntiva o membrana mucosa que
recubre el interior de los párpados y la parte anterior del globo ocular. En líneas generales sus
principales síntomas son el picor leve de la zona del ojo y sus alrededores, un lagrimeo constante
y la inflamación de los párpados; además puede venir acompañado de estornudos y secreción
nasal.

Suele estar causada por una respuesta excesiva de nuestro organismo frente a un agente
externo o alérgeno y la evolución de los síntomas persiste mientras estemos expuestos al polen
o polvo específico que nos causa la alergia.

La conjuntivitis alérgica es una de las afecciones del ojo más frecuentes, tanto en niños como
en adultos y al contrario que la conjuntivitis vírica o la conjuntivitis bacteriana no es contagiosa.

Bibliografía
D, D. R. (2019). Reacciones alérgicas: aspectos claves y nuevas perspectivas. Facultad de Medicina;
Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín - Colombia.

Elsy Navarrete-Rodríguez, Juan José Luis Sienra-Monge, Roberto Ureña-Ortiz. (s.f.). Alergia ocular.
Scielo 2019.

MAURICIO FERNANDO ESCOBAR VALENCIA, RICARDO CARDONA VILLA. (2020). Alergia ocular: un
reto diagnóstico. ScieloColombia .

Miranda-Machado, P. A. (2018). Reactividad cutánea en conjuntivitis alérgica. Scielo .