HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARIA PINEDA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

HISTORIA CLÍNICA CASO CLÍNICO RADIOLÓGICO

 Datos de identificación
Nombre: L. M. G. L. Edad: 36 años Fecha y lugar de nacimiento 08/11/1986 Barquisimeto Estado Lara .

Fecha de ingreso a Emergencias: 08/12/22

Fecha de ingreso MDSA 14 /12/2022
Fecha de egreso MDSA: 13/01/2023

 Motivo de consulta: cefalea, hemiparesia, ptosis palpebral.

 Enfermedad actual: Refiere inicio de enfermedad actual el 8/12/22 a las 11am, caracterizado por
presentar de forma insidiosa y mientras se encontraba en posición bipedesta en jornada laboral habitual,
cefalea punzante en región occipital, irradiada a región frontoparietal derecha de moderada intensidad
(6/10 en escala visual análoga del dolor), sin atenuantes ni agravantes. En vista de persistencia de los
síntomas, decide acudir a las 2pm al médico labora, quien evalúa y precisa cifras tensionales elevadas e
índica reposo físico, sin mejoría. A las 7pm exacerba intensidad de cefalea (8/10 en escala visual análoga
del dolor) y asocia diaforesis, disfonía, náuseas, vértigo subjetivo que imposibilita marcha y se exacerba
con los cambios posturales, por lo que acude nuevamente al centro médico. Es evaluada y objetivan cifras
de presión arterial 210/110mmHg, administrando 0,03mg de clonidina endovenoso, sin mejoría. Pasados
20 minutos asocia disminución de la fuerza muscular en hemicuerpo derecho y disfagia a sólidos y líquidos,
además de fotofobia y ptosis palpebral derecha, persistiendo cifras tensionales elevadas por lo que indican
captopril 50mg sublingual y refieren a este centro de salud para estudio y manejo.

 Antecedentes personales
- Varicela zoster a los 3 años de edad sin complicaciones, rubeola y sarampión a los 4 años de edad sin
complicaciones.
- Asma diagnosticada en la infancia, última crisis a los 15 años. Negó recibir tratamiento actual.
- Infección por SARS COV 2 leve, febrero del 2022, la cual fue tratada por médico general con azitromicina
500mg OD por 5 días, ibuprofeno 800mg cada c/8h por 5 días.
- Trastorno depresivo menor a mediados de mes de marzo del 2022 posterior a evento traumático, abuso
sexual. Tratada por médico psiquiatra con olanzapina 20mg OD, alprazolam 0,5mg OD. Por 1 mes hasta
disminuir progresivamente.
- Trastorno hipertensivo del embarazo, preeclamsia en 3 ocasiones 2004, 2012, 2017, ameritando
seguimiento por 6 meses. Negó hipertensión crónica.
- Trastorno de refracción (no precisa) que amerita prescripción de lentes correctivos por oftalmólogo.
- Niega diabetes, enfermedades endocrinas: tiroides otros. Colagenopatias, coagulopatias, trombofilias
- Quirúrgicos: 3 cesáreas segmentarias por Trastorno hipertensivo del embarazo sin complicaciones.
- Transfusiones sanguíneas: Negó.
- Alergias medicamentosas: Negó.
- Traumatismo: Accidente de tránsito en el 2011 complicada con degaste cervical C2 Y C3. No tratada.

 Antecedentes personales no patológicos

 Hábitos psicobiológicos:
 Cafeico: 4 tazas al día
 Enolico: ocasional. (sociales)
 Tabáquico: Negó
 Chimoico: Negó
 Drogas de abuso: Negó
 Energizantes: refiere 2 semanales. SPEED MAX
 Miccional: 5 veces al día, con espuma, suigeneris
 Evacuatorio: 1 veces al día, no estreñida.
 Onírico: Insomnio de continuación, 4 horas a 5 horas diarias.
 Alimentación: refiere 3 comidas principales, con meriendas, hipercalóricos: de predominio
carbohidratos.
 Escolaridad: Licenciada en enfermería
 Vida Sexual Y Reproductiva: Menarquia 14años. Ciclo: regular. Tipo: eumenorreica: Número de
parejas sexuales: 3, hijos: 3, aborto: 0, 3 cesárea por trastorno hipertensivo del embarazo, 0
paras. Dispositivo intrauterino: niega. Anticonceptivos orales: niega. Citología hace 3 años.

VI.IV Aspecto epidemiológico:

 Vivienda en área urbana, paredes de bloque, techo acerolit, piso de cemento. Habitan 5 personas
2 adultos, 3 niños. Cuenta con 3 habitaciones, (cohabitan madre y 3 hijos), 1 baño dentro de la
vivienda, cuenta con servicios: electricidad por sistema nacional, consumo de agua por cisterna,
gas, aseo urbano, disposición de excreta por cloacas. Mascotas: niega. Vectores: chiripas y
zancudos, moscas. Niega el contacto con personas que padezcan enfermedad infecto-contagiosa,
conoce el triatómino, niega su picadura. Refiere viaje al exterior PERU 14 de mayo 2022.

Inmunizaciones: Refiere 3 dosis vacuna contra SARS-COV2 Pfizer. Colocada en Perú.

Antecedentes familiares
Madre: viva hipertensión arterial.
Padre: vivo hipertensión arterial
Hermanos: negó.
Abuela materna: fallecida neurocisticercosis.
Abuelo materno: fallecido Enfermedad vascular cerebral hemorrágico: hematoma subdural posterior a
traumatismo craneoencefálico.
Abuela paterna: viva hipertensión arterial. Acucia bilateral adquirida desconocen causa.
Abuelo paterno: fallecido no preciso.
Hijos: 3 vivos 1 asma 2 aparentemente sano.

 Examen funcional por aparatos y sistemas

• Generales: refiere pérdida de peso 15 kg en 3 meses asociado a hiporexia. Negó Somnolencia. Negó
diaforesis, fiebre.
• Piel y faneras: Negó lesiones, petequias, hematomas otros.
• Cabeza: Cefalea desde hace meses, insidiosa, matutina, en región frontotemporal, otras veces
hemicránea, no irradiado, atenuada con analgésicos, que repite 1 vez por semana.
• Ojo: refiere amaurosis fugaz de 10 segundos de duración desde hace un mes. Negó conjuntivitis, visión
de escotomas.
• Oído: negó tinnitus, acufenos, otalgia, otorrea.
• Nariz: Negó rinorrea, dolor, prurito, estornudos, epistaxis.
 • Boca y Garganta: Referido en enfermedad actual. Nego ulceras bucales, gingivitis.
• Cuello: Negó dolor, rigidez de nuca, otros síntomas.
• Tórax: Negó tos, expectoraciones, toracodinia, disnea.
• Cardiovascular: refiere Palpitaciones en tórax rápidas, no precisando regularidad forma de inicio ni
finalización, resto de caracterización, no precisa. Negó claudicación.
• Vascular Periférico: Negó edema, cambios de coloración, otros síntomas.
• Gastrointestinal: Negó polidipsia. Dolor abdominal, hematemesis, melena, diarrea, vómito.
• Genitourinario: Negó poliuria y nicturia, oliguria, hematuria, secreciones genitales.
• Osteomuscular: Negó dolor, rigidez, alteración funcional.
• Neurológico: Referido en enfermedad actual. negó epilepsia, niega plejias.

 EXAMEN FÍSICO:

Signos vitales: Presión Arterial: 160/100mmHg // Presión Arterial Media : 120 mmHg // Frecuencia
Cardiaca: 95 lpm // Frecuencia Respiratoria 19 rpm // Saturación Oxigeno: 94%. // Temperatura: 37°c

Medidas Antropométricas: Peso: 67kg // Talla 1,49cm // IMC 30,18

 General: Paciente brevilinea endecúbito dorsal activo, edad aparente acorde con edad
cronológica. Piel y faneras: morena fototipo IV de Fitz Patrick, Hidrata, cálida, suave, elástica. Con
presencia de cicatriz quirúrgica transversa en región suprapúbica; uñas finas de bordes regulares
y superficie lisa, con llenado capilar menor a 3 segundos.
 Cabeza: normocéfalo sin protuberancias óseas palpables, duro, sin lesiones; cabello castaño de
buena implantación, distribución ginecoide, grueso, con buena higiene.
 Facie: Asimétrica por ptosis palpebral derecha, borramiento de surcos frontales y nasogeniano en
hemicara izquierda, aunado a desviación de comisura labial hacia la derecha.
 Ojos: cejas arqueadas sin alopecia, parpados con ptosis palpebral completa derecha. globos
oculares no alineados por exotropia de ojo derecho, conjuntiva palpebral húmeda, conjuntiva
bulbar transparente, con eyección conjuntival derecha, esclerótica blanca, iris marrón pupilas
isocóricas de 3 mm de diámetro, con reflejos fotomotor consensual y de acomodación presentes
sin alteración. Fondo de ojo: reflejo rojo presente, papila ovalada, regular 1.2 a 2mm de diámetro
bordes bien definidos, excavación central conservada < 0.4mm, retina amarilla sin lesiones,
relación vénula/ arteriolar 3:1 sin cruces patológicos ni exudados retinianos algodonosos u
hemorrágicos. Macula si alteraciones en región temporal.
 Oídos: Pabellones auriculares en forma de C, de implantación adecuada. Conductos auditivos
externos permeables, sin presencia de secreciones ni lesiones, membranas timpánicas gris
perladas. Mastoides, no dolorosa.
 Nariz: tabique nasal desviado hacia la derecha, ambas fosas permeables, con hipertrofia de
cornetes inferior y medio. Vibrisas presentes. Sin secreciones.
 Boca: Labios asimétricos desviación de la comisura labial hacia la derecha, mucosa oral húmeda,
lengua con desviada hacia la derecha, edentula parcial. Úvula central velo del paladar móvil.
 Orofaringe no congestiva.
 Cuello: centrado, simétrico, móvil, músculos eutróficos. Elementos de la línea media alineados,
tiroides no visible ni palpable, grado 0 según OMS. Pulso venoso con patrón a-x. tope oscilante a
+3cmH2O del ángulo de Louis.
 Tórax: simétrico, sin cambios de coloración ni lesiones en piel que lo recubre. Respiración
toracoabdominal, predominio de masas musculares sobre relieves óseos, masas musculares
eutróficas. Mamas simétricas, péndulas; areola de color marrón centrados, sin salidas de
 secreciones. Elasticidad simétrica. Expansibilidad en vértices y bases simétricas, sin alteraciones.
Frémito vocal presente, simétrico. Resonante a excepción de matidez cardíaca. Ruidos
respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados. Auscultación de la voz sin alteraciones.
 Cardiovascular: Ápex visible y palpable en 5to Espacio Intercostal izquierdo, en línea medio
clavicular izquierdo, dinámico, de 2 cm de diámetro. Ruidos cardíacos rítmicos, normofonéticos,
R1 regular, sístole silente, R2 desdoblado fisiológicamente, diástole silente, no se ausculta R3 ni
R4.
 Vascular periférico: Pulsos arteriales carotideos, braquiales, radiales, cubitales, femorales,
poplíteos y tibiales posteriores presentes, regular, igual, de amplitud adecuada, simétricos.
Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, con cicatriz transversa en hipogastrio. Ruidos
hidroaéreos presentes, suave, blando, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin
megalias.
 Genitales externos: de aspecto y configuración femenina, sin lesiones ni exudados.
 Extremidades: Simétricas, eutróficas, sin edemas.
 Osteomuscular: relieves musculares y óseos con adecuada relación, no se evidencia
tumefacciones, deformidades ni limitación funcional en articulaciones.
 Neurológico: Funciones mentales superiores: paciente consciente alerta, orientada en tiempo,
espacio y persona euproséxica, eutimica con lenguaje hablado fluente, coherente, comprende
denomina y repite, lexía y grafía conservada. Memoria inmediata a corto y largo plazo conservada.
Cálculo adecuado para el grado de escolaridad.
Nervios craneales:

I Nervio craneal: Sin anosmias ni parosmias.

II Nervio craneal: Agudeza visual cercana y lejana sin alteraciones de la agudeza visual. visión
Eucromatica conservada. Fondo de ojo: Reflejado en examen físico de ojos.

III- IV-VI Nervios craneal: Mirada primaria no centrada. Isocoria, pupilas de 3 mm de diámetro, reflejo
fotomotor directo y consensual conservado bilateral, mirada con exotropia de globo ocular derecho. A la
motilidad extrínseca ocular movimientos simétricos, manifestando diplopía a mirada externa derecho.

V: Nervio craneal: Se evidencia sensibilidad hipoestesia en hemicara derecha, con hiperalgesia en

hemicara izquierda , anhidrosis derecha.

VIII Nervio craneal: Componente coclear Weber, lateralización a la derecha, Rinne positivo en oído
izquierdo. Componente vestibular: Nistagmo vertical y horizontal derecho en resorte bilateral. Romberg
lateralizado hacia la derecha.

IX Nervio Craneal: Reflejo nauseoso disminuido izquierdo.

X Nervio craneal: Velo del paladar móvil reflejo tusígeno presente. Inclinación lateral hacia la derecha,
disminución de fuerza muscular trapecio y esternocleidomastoideo.

XI Nervio craneal: Tono trofismo y fuerza de los músculos esternocleidomastoideos y trapecios levemente
alterada.

XII Nervio craneal: Lengua desviada hacia la derecha, protrusión central, tono trofismo y fuerza
conservada.
Sistema motor: Tono y fuerza conservada bilateralmente. Trofismo muscular conservado. Maniobra
de Mingazzini sin claudicaciones a los 10 segundos.

Fuerza Muscular

MM D I MMI D I
SS I
P 5/5 5/5 P 5/5 5/5
M 5/5 5/5 M 5/5 5/5
D 5/5 5/5 D 5/5 5/5

RMT Derecha Izquierda

Escala de
Mayo
Pectoral 0 0
Bicipital 0 0
Estiloradial 0 0
Patelar 0 0
Aquileo 0 0
Rta Plantar Flexora Flexora

Sin signos de irritación meníngea. Reflejos de estiramiento muscular braquial, tricipital, estiloradial,
rotuliano, aquíleo, 2/4.

Sensibilidad: superficial hemianestesia izquierda, en hemicuerpo derecho con hiperalgesia. Sensibilidad

profunda parestesia, barognosia, barestesia sin alteraciones.

Coordinación: dismetría en miembros superiores e inferiores. Diadicocinesia bilateral conservada.

Marcha: atáxica cerebelosa, autónoma, con aumento de base de sustentación, lateropulsion hacia la
derecha.

 ELECTROCARDIOGRAMA: RS/ 68lpm/0,12sg/ 0,06sg/ + 45° / 0,44sg/ 0,46sg Trazo: Sin

alteraciones.

IMÁGENES:

 Eco Doppler carotideo y vertebral: Carotinas comunes internas, externas y vertebrales: tamaño
y morfología normal, señales por doppler color presentes sin obstrucción y velocidades
conservadas. Complejo miointimal de carótidas común 0.5
Vertebral derecha diámetro 3mm
Vertebral izquierda di{ametro 3.1mm
Conclusión: Doppler carotideo vertebral bilateral normal al momento de la exploración
ecográfica
  Ecocardiograma T-T: Paciente con ventana acústica optima. Ritmo sinusal durante
todo el estudio estudioFEBip:66%VDF:77ml VSF:26ml. VENTRÍCULO IZQUIERDO: De diámetros y
volúmenes normales. Grosor de septum y de pared inferolateral normales. Motilidad
segmentaría con función ventricular sistólica global normal (FE por método de Simpson BP:
66%). El IMVI y el GRP están normales geometría normal. No existen evidencias de disfunción
diastólica.

 Tomografía de Cráneo Simple: se visualiza tomografía de cráneo en corte axial donde se

aprecia. Parénquima cerebral con adecuada densidad de las sustancias gris y de la sustancia
blanca. No se visualiza lesiones focales ni difusas. Hemisferio cerebelosos, vermix, protuberancia
y pedúnculos sin alteraciones en su forma y densidad. Ausencia de lesiones focales. Surcos y
cisuras cerebrales dentro de límites normales. Cavidades ventriculares de tamaño y morfología
conservada. No se observan colecciones yuxtadurales extraxiales. Calota craneana sin
alteraciones

 Resonancia Magnética Cerebral: Se visualiza cortes axiales, coronales y sagitales, en secuencias

de T1 T2, fast flair y técnica de difusión sin la administración de contraste paramagnético
encontrando los siguientes hallazgos: Sistema ventricular lateral en línea media, de amplitud y
configuración acorde con grupo etario sin efectos de masa sobre estructuras. Tercer y cuarto
ventrículo en línea media sin alteraciones, cisterna supraselar, cuadrigemina y vermiana de
configuración normal. Surcos corticales y espacio subaracnoideo de amplitud normal acorde con
el sistema ventricular. En parénquima cerebral y cerebeloso no se observa imágenes
sospechosas de lesiones vasculares, tumorales o inflamatorias. Adecuada diferenciación de la
sustancia gris y blanca. No se observaron cambios en la señal de intensidad de núcleos basales,
talamos, capsula interna y cuerpo calloso. Globos oculares simétricos sin signos de lesiones.
Región retro ocular intra y extraconal sin alteraciones. glándula hipófisis de volumen normal con
infundíbulo central. Región paraselar y de los angulos pontocerebelosos se encuentran libres.
Conductos auditivos internos simétricos de amplitud normal. Adecuada relación craniocervical.
Adecuada neumatizacion de senos paranasales y celdillas mastoideas.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

FECHA 11/12/2022 12/12/2022 20/12/2022 30/12/2022 9/01/2023

hemoglobina 12.6g/dl 13.egr/dl 11.8mg/dl 12.7mg/dl

hematocrito 39% 42,8% 37% 40.8%
VCM 71.04 78.8 70.61 77.5
HVM 22.95 24.3 22.52 24.1
Plaquetas 253.000 305.000 360.000 213.000
Leucocitos 11.700 8.450 11.700mm3 10.570
Neutrófilos 75% 62.9% 80% 58.9%
Linfocitos 20% 28.7% 17% 36,2%
Monocitos linf 2 2
reactivos
Eosinofilos 2%
Glicemia basal 69mg/dl 93.4mg/dl
Calcio 9.40mg/dl 8.91 9,26mg/dl
cloro 105.5 mEq/l 104.1 100,8
Calcio iónico 1.24 mmol/l 101,7mEq/l
Urea 26mg/dl 38.4mg/dl
Creatinina 0.68mg/dl 0.47mg/dl
LDH 441u/l
sodio 142.2 mEq/l 149.0mmo/l 137mEq/l 143,2mEq/l
Potasio 3.50mEq/l 4.10meq/l 4.18mEq/l 4,47meq/l
Magnesio 2.28mg(dl 2.29mg/dl
TP 11.9
INR 1
TPT 39
Fibrinógeno 252mg/dl
Triglicéridos 142.4mg/dl
colesterol 67,5mg/dl

COMPLENTARIOS INMUNOLOGICOS:

FECHA 10/02/2023

C3 12.6g/dl

C4 39%

Beta 2 Glicoproteina lgM 71.04

Beta 2 Glicoproteina IgG 22.95

ANA Negativo

Rossel Screen 1,07

Rossel Confirm

Razón Normalizada

Silica Screen 1,1

Silica confirm

Razón Normalizada
UROANALISIS:
20/12/2022 Aspecto: turbio.// Albumina: positiva // Nitritos Positivos // Glóbulos blancos: 20-25XC
// Células epiteliales: escasas Bacterias: abundantes Filamentos de muscina: abundantes.

09/01/2023 Glóbulos blancos: 3-5 XC // Células epiteliales: moderadas // Bacterias Escasas

Blastoconidias; moderadas Pseudohifas : Escasas