UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

INTERNADO MEDICO:
PRESENTACION DE CASOS CLINICOS

3RA ROTACION:
CIRUGIA

ALUMNA:
I.M NIETO CARHUAMACA YESSICA KARINA

CICLO:
DECIMO CUARTO

SEDE HOSPITALARIA:
HOSPITAL NACIONAL PNP LUIS N SAÉNZ

LIMA – PERÚ
2023
 1. SUTURA DE CASO HERIDA CORTANTE.
PRESENTACIÓN DE INFORME POST OPERATORIO.
NOTA DE INGRESO:

- Nombres y apellidos: Mekias Araujo Ñaupa

- N.A: T72037246
- Edad: 19 años
- Sexo: Masculino
- Persona responsable: SO2 Córdova Coronado Jean
- Dirección: Avenida Julio Ramón Riveyro 452
- Antecedentes:
 Personales: Niega
 Familiares: Niega
 Quirúrgicos: Colecistectomía laparoscópica (hace 1 año)
- RAMS: Niega
- Relato: Paciente que acude a emergencia por haber sufrido un asalto en su
día de franco y haber sido agredido por terceros en varias ocasiones con
arma blanca en la región abdominal.
- Reporte Operatorio:
- Diagnóstico preoperatorio: Trauma abdominal abierto por arma blanca
- Diagnóstico post operatorio: Hemoperitoneo más múltiples perforaciones en
la región del intestino delgado y en colon sigmoides.
- Operación programada: Laparotomía exploratoria

PRESENTACIÓN DE PLAN DE TRABAJO Y DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

PLAN DE TRABAJO:

1. Antisepsia, asepsia + colocación de campos estériles

2. Disección por planos, hasta llegar a la cavidad
3. Aspirado de sangre, se procede a realizar laparotomía por cuadrantes
4. Identificación de los hallazgos
5. Resección del segmento de yeyuno (incluyendo perforaciones) y se realiza
anastomosis, en dos planos. Se procede a resección de segmentos del
sigmoides y colostomía de Hartmann
6. Hemostasia, lavado de cavidad con solución fisiológica, aproximadamente 5
litros
 7. Cierre de peritoneo con Vicryl 1 y cierre de aponeurosis con Nylon 1
8. Cierre de pared con Nylon 4/0

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

- Herida por arma de fuego

- Trauma contuso
- Heridas no penetrantes

Dentro de las lesiones abdominales penetrantes se generan cuando un objeto

extraño perfora la piel y sus capas. Las lesiones penetrantes que con más frecuencia
se presentan en emergencia son las que son producidas por arma de fuego o arma
blanca. Es de gran importancia diferenciar las heridas penetrantes causadas por
arma de fuego que tienen una trayectoria frecuentemente impredecible, de las que
son generadas por objetos punzantes donde la trayectoria es directa en su mayoría
y la relación anatómica entre la zona de penetración y la lesión de los órganos
internos es más próxima.

La probabilidad de la intervención quirúrgica, de haber complicaciones y asociarse a

mayor mortalidad, es mayor en lesiones causadas por armas de fuego que por arma
blanca. Por ello es beneficioso el enfoque topográfico, donde se procede a dividir el
abdomen en áreas anatómicas, donde hay diferentes posibilidades de lesiones
estructurales específicas como el intestino delgado, colón, el hígado y las estructuras
vasculares que presentan mayor posibilidad de ser las afectadas, esto se asocia a
uno de la causas principales de fallecimiento que es el shock hipovolémico. Por
último, se debe recalcar que la apariencia externa de una herida penetrante no
determina la extensión de una lesión interna.

2. SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL

HISTORIA CLÍNICA

I. FILIACIÓN

- Nombres y Apellidos: Lucia Vanesa Rojas Ramos

- Edad: 19 años
- Fecha de nacimiento: 02/02/2003
 - Ocupación: Estudiante
- Procedencia: Lima
- Estado Civil: Soltera
- Grado de instrucción: Estudios superiores en curso
- Domicilio: Av. Defensores del Moro 236 - Chorrillos

II. ANAMNESIS
- Tiempo de enfermedad: 10 horas
- Inicio: insidioso
- Curso: progresivo
- Síntomas principales: Dolor en fosa iliaca derecha, náuseas, vómitos

Relato: Paciente que acude por emergencia refiere que desde hace 10 horas
presento dolor en región de epigastrio con una intensidad 5/10 no irradiada a hacia
ninguna zona en ese momento asociado a náuseas y vómitos, hace 3 horas el dolor
se localiza en región de fosa iliaca derecha con una intensidad de 8/10, aumentando
los vómitos y agregándose hiporexia.

Funciones biológicas:

- Orina: Frecuencia de 6 a 7 micciones al día, de chorro regular sin

interrupciones, con un inicio sin esfuerzo; de aspecto claro sin turbidez,
ligeramente espumosa con olor fuerte.
- Sueño: Dificultad para conciliar el sueño, paciente dormía aproximadamente 7
horas al día antes del cuadro doloroso abdominal. El día preoperatorio duerme
2 horas aproximadamente
- Apetito: Hiporexia
- Peso: 52 kg, no se reporta variación ponderal
- Heces: 1 vez al día, refiere historial de constipación de por lo menos 2 a 3
veces por semana, el día del internamiento no refiere deposiciones.
- Sed: Conservada (aproximadamente 5 vasos de agua al día)

III. ANTECEDENTES
a. Patológicos: Niega ETS, Niega Hepatitis, Niega Asma, Niega HTA, Niega
Diabetes Mellitus Tipo 2
b. Traumas, accidentes: Niega
 c. Familiares: Padre (aparentemente sano), Madre (aparentemente sana)

Hábitos:

Fuma (-), Alcohol (+), Drogas (-), Café (-)

Examen clínico:

Funciones vitales:

 Presión arterial: 100/60 mmHG

 Pulso: 80 por minuto
 Temperatura: 36.70C
 Frecuencia cardiaca: 85 latidos por minuto
 Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minuto

Estado General: Paciente somnolienta, poca colaboradora, con cierto grado de

confusión mental, orientada en tiempo, espacio y persona. Edad aparente coincide
con edad cronológica. Paciente adopta postura en decúbito dorsal activo. Paciente
de habito normoesplácnico, con estado de nutrición normal, sin signos de
deshidratación ni edemas. Presenta facie doloroso y depresivo, no adopta actitud
patológica.

Piel y faneras:

o Piel: Tibia, delgada, seca, pálida ++/+++, de textura suave. Llenado

capilar menor a 2 segundos
o Uñas: cortas, completas, levemente convexas de buena implantación,
y buena consistencia, de color rosadas.
o Pelo: Color negro, con buena proporción, distribución e implantación
uniforme.

Tejido celular subcutáneo: Cantidad levemente aumentado para su contextura con

distribución uniforme, no presenta edema en ninguna porción corporal.

Sistema Osteoarticular: Rangos osteoarticulares sin alteraciones

Sistema Linfático: No se hay signos de inflamación ganglionar en ninguna parte del

cuerpo
 Cabeza y cuello:

o Cráneo: Normocefalico, ovoide simétrica, sin traumatismos

o Cara: simétrica, palidez, surco frontales horizontales
o Ojos: simétricos, cejas abundantes, Párpados: capacidad de oclusión y
apertura completa de los párpados, Esclerótica: Blandas no ictéricas
conjuntivas bulbar pálidas +/+++, Córnea y cristalino: normales,
Pupilas: simétricas, isocóricas y de forma rendodeada, fotorrecativas a
la luz y a la acomodación.
o Cuero cabelludo: de adecuada implantación y distribución de acorde al
sexo, tonalidad negra.
o Nariz: localización central, permeable, no secreciones, no lesiones, no
masas, no aleteo nasal, no cuerpos extraños, sin perforación de tabique
nasal.
o Ojos: simétricas, sin deformaciones, ausencia de exudados. CAE:
permeable, ausencia de exudados. Agudeza auditiva conservada.
o Cavidad oral: Mucosas orales secas (+/+++), lengua: posición central,
con movimientos conservados, sin ulceraciones. Boca: labios delgados,
simétricas, arcadas dentarias superior e inferior completas, no presenta
caries. Mejías: surco nasogeniano conservado.
o Cuello simétrico, cilíndrico y móvil, no se palpan adenopatías según
maniobras de Quervain y Crile, no hay desviación de la tráquea, se
encuentra centrada.

Aparato Respiratorio: Inspección: Toráx simétrico, amplexación conservada;

Palpación: Vibraciones vocales conservadas; Percusión: Sonoridad conservada en
ambos hemitórax; Auscultación: Murmullo vesicular pasa adecuadamente en
ambos campos pulmonares, no se auscultan ruidos agregados.

Aparato Cardiovascular: Inspección: No se observa choque de punta, simetría

conservada. Palpación: Choque de punta no palpable, a nivel del 50 espacio
intercostal línea media clavicular. Frémitos palpables, pulsos periféricos palpables
rítmicos-perceptibles en arteria radial. Auscultación: Ruidos cardiacos hipofonéticos,
ritmo y frecuencia en todos los focos auscultatorios, no presencia de soplo.
 Abdomen: Inspección: Distendido de apariencia levemente globuloso, sin
cicatrizaciones, lesiones superficiales ni estrías. Palpación: Blando, depresible,
doloroso a la palpación superficial y profunda en región de fosa iliaca derecha. Signo
de McBurney (+), Signo de Blumberg (+), Signo del Obturador (+). Percusión:
Timpanismo y dolor en hemoabdomen inferior, Auscultación: Se auscultan ruidos
hidroaereos abolidos en cuadrantes inferiores.

Aparato Genitourinario: PPL negativo bilateral, PRU negativo bilateral

Aparato Locomotor: Moviliza las 4 extremidades son dificultades y sin ninguna

limitación

Sistema Neurológico: Paciente lúcido orientado en tiempo espacio y persona,

Función motora y sensitiva: conservada (retirada al estímulo doloroso), Reflejos
ostemusculares. Conservados, apertura ocular espontanea - Escala de Glasgow
15/15, a la exploración se encuentra los Pares craneales I-XII conservados.

Aparato Locomotor: Moviliza 4 extremidades sin dificultad ni limitaciones

IV. Síndromes:
 Síndrome de abdomen agudo inflamatorio
o Dolor cólico abdominal migratorio – Dolor focalizado en fosa iliaca
derecha
o Distensión abdominal
o Signo de Blumberg (+)
o RHA abolidos
 Síndrome funcional digestivo
o Diarrea
o Hiporexia
o Náuseas y vomitos
o Antecedente de constipación

V. DIAGNÓSTICO:
- Apendicitis aguda complicada
 PRESENTACIÓN DEL PLAN DE TRABAJO Y DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES
PLAN DE TRABAJO:

- Laboratorio: Hemograma completo, Glucosa, Urea, creatinina, Examen de

orina completo
- Se solicita Electrocardiograma, evaluación por cardiología
- Riesgo quirúrgico
- Consentimiento informado

Paciente mujer de 19 años que ingresa al servicio de emergencia el 12/06/2022 a las

11: 00 horas por presentar como síntomas principales dolor abdominal en el
epigastrio, luego se exacerba y se localiza en la fosa iliaca derecha de tipo continuo
intenso con un valor de 8/10, mismo que se acompaña de hiporexia, náuseas y
vómitos, y alza térmica no cuantificada. Al examen físico se encuentra a la paciente
febril con facie dolorosa, respiración tipo costovertebral, abdomen plano, depresible,
doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de la fosa iliaca derecha;
además de presentar positivo a los signos de McBurney, Obturador, Blumberg. Por
lo que expuesto estaríamos frente a una apendicitis aguda. Para confirmar el
diagnóstico se solicitaría exámenes de laboratorio como hemograma completo,
examen de orina, glucosa, creatinina y urea; pediríamos una BHCG para descartar
un embarazo ectópico pese a que la paciente refiere no estar gestando y no estar
segura de presentar amenorrea; a la vez una ecografía abdominal.

Resultados:

Hematología:

- Grupo sanguíneo: “O”, RH (+)

- Tiempo de protrombina: 14.1 segundos
- INR: 1,31

Hemograma completo:

- Leucocitos: 17. 530 / mm3

- Hematocrito: 28.9%
- Hemoglobina: 9,4 gr/dl
 - Plaquetas: 351 000 / mm3
- Abastonados: 2%
- Segmentados: 78%
- Eosinófilos: 1%
- Basófilos: 0%
- Monocitos: 6%
- Linfocitos: 13%

Bioquímico:

- Glucosa: 145 mg/dl

- Urea: 68 mg/dl
- Creatinina: 1 mg/dl

Plan Terapéutico:

- Reposo
- NPO por 6 horas
- NaCl 0.9 % x 1000 cc – 30 gotas por minuto
- Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas
- Ciprofloxacino 400 mg EV cada 12 horas
- Metamizol sódico 1.5 gr EV cada 8 horas
- Metoclopramida clorhidrato 10 mg EV cada 8 horas
- Omeprazol 40 mg EV cada 24 horas
- Control de funciones vitales + Balance Hidroelectrolítico

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

- Infección de tracto urinario

- Gasroenteritis
- Embarazo ectópico
- Diverticulitis de Meckel

Una infección urinaria se manifiesta por disuria y polaquiuria asociada a la presencia

de fiebre por encima de 390C y leucocitosis mayor de 16000 células/mm3. No hay
evidencia de dolor abdominal localizado. En una Gastroenteritis, el vómito precede al
dolor que se presenta como un cólico intermitente y se acompaña de deposiciones
diarreicas abundantes, el dolor cede a la deposición. Ahora en una Diverticulitis de
 Meckel, generalmente el dolor abdominal se localiza más en la región umbilical
y el cuadrante inferior izquierdo. Esta puede acompañarse de enterorragia, el
diagnóstico definitivo se realiza durante el acto operatorio al encontrar el apéndice
sano y al revisar el íleon terminal se encuentra el divertículo.

3. REALIZA ASISTENCIA EN CIRUGÍA DE APENDICECTOMÍA

CONVENCIONAL /LAPAROSCÓPICA

PRESENTACCIÓN DE INFORME OPERATORIO – POS OPERATORIO

NOTA DE INGRESO:

- Nombres y apellidos: Sheyla Mozombite Candamo (Esposa)

- Sexo: Femenino
- NA: 324022320
- Edad: 31 años
- Fecha: 03/05/2022
- Hora de inicio: 15: 00 horas
- Hora de término: 15: 40 horas
- Diagnóstico preoperatorio: Apendicitis Aguda
- Operación programada: Apendicectomía + DPR + Rafia cecal
- Tiempo operatorio: 40 minutos
- Anestesia: Raquídea
- Muestra a patología: Apéndice cecal
- Conteo de gasas: Completas
- Estado del paciente: Estable

Hallazgos:
- Apéndice cecal +- 8 x 1 cm necrosada en toda su extensión, perforada
en base con parches necróticos en ciego.
- Se evidencia líquido seropurulento escaso.
Diagnóstico post operatorio: Apendicitis aguda complicada + perforación
cecal
Operación realizada: Apendicectomía

PRESENTACIÓN DEL PLAN DE TRABAJO Y DISCUSION DE DIAGNÓSTICOS

DIFERENCIALES
PLAN DE TRABAJO:
 1. Antisepsia, asepsia + Colocación de campo estériles
2. Se procede a realizar incisión transversa en fosa iliaca derecha
3. Disección por planos hasta llegar a cavidad, identificación de hallazgos
4. Apendicectomía a muñón libre, ligadura de meso y base con Lino 0, se coloca
punto con Vicryl 3/0 en la base
5. Se coloca 01 DPR en fondo de saco que discurre por PCD
6. Revisión de hemostasia
7. Se realiza cierre de pared por planos: peritoneo con Vicryl 1 y aponeurosis con
Nylon 1, piel con Nylon 4/0
8. Paciente tolera el actor quirúrgico y pasa a recuperación

4. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

PRESENTACIÓN DE INFORME OPERATORIO – POS OPERATORIO

Mujer de 38 años de edad con antecedente personal de hipertensión arterial

sistémica que está en tratamiento con Captopril, clopidogrel y ácido
acetilsalicílico.
El paciente es víctima de paro cardiaco presenciado a las, en una playa de
estacionamiento. El primer respondedor analiza la escena si no pone en riesgo
su vida, al ver que la escena está asegurada este activa el sistema de
emergencias al 106 e inicia RCP con solo compresiones torácicas con
ventilaciones inmediatamente. A las 19: 25 llega la ambulancia, el personal
está junto al paciente a las 19: 26 horas y continúa con la reanimación
cardiopulmonar. Se realiza intubación endotraqueal. El ritmo inicial que se
detecta es no desfibrilable (asistolia / AESP). A las 19: 28 horas se detecta
ritmo desfibrilable (Fibrilación ventricular) y se administra la primera descarga.
Por imposibilidad de encontrar vía intravenosa permeable, se administra 3 mg
de epinefrina por tubo endotraqueal a las 19: 29 horas. A las 19: 30 horas se
presenta recuperación del pulso y se suspense la RCP. A las 19: 35 horas se
verifican signos vitales encontrando taquicardia sinusal 132 latidos por minuto
con pulso, llenado capilar de 4 segundos, Escala de Glasgow 9/15 (apertura
ocular de 2, respuesta verbal de 3, respuesta motora de 4), oximetría de 81
%.
 La salida del personal en la ambulancia de la escena es a las 19: 46 horas.
Finalmente se obtiene una vía intravenosa permeable en el paciente a las 19:
47 horas, iniciando administración de solución fisiológica al 0.9 % y las 19: 49
horas se administra 5 mg de midazolam. A las 19: 52 horas se encuentra al
paciente con frecuencia cardiaca de 130 latidos por minuto, con un llenado
capilar de 3 segundos, oximetría de 88 %, tensión arterial 170/ 110 mmHg. La
llegada a las 19: 54 horas al Hospital Militar Central.

PRESENTACIÓN DEL PLAN DE TRABAJO Y DISCUSIÓN DE DIAGNÓSTICOS

DIFERENCIALES

En el caso presentado fue de 6 minutos, habiendo buen rendimiento

neurológico. Como plan de trabajo presenta lo que un sistema ideal debe tener
ya que posee una activación inmediata del sistema de emergencia, se observa
al primer respondedor que es capaz de proveer RCP desde los primeros
minutos, ya que aporta una oxigenación de emergencia hasta que el paro
pueda ser tratado definitivamente, y por ello es importante comenzar lo antes
posible debido a que el pronóstico depende en parte de la eficacia de estas
medidas iniciales del primer respondedor; y por otro lado se debe obtener una
desfibrilación oportuna que fue realizada por el sistema médico de
emergencia, que a diferencia del RCP básico, requiere de medio técnicos
adecuados y personal calificado. El pronóstico de la RCP avanzada mejora
cuando la RCP básica ha sido eficaz. En los diagnósticos diferenciales, lo
podemos diferenciar de un sincope o una convulsión al momento de analizar
al paciente, utilizando la cadena de supervivencia, ya que en un sincope la
persona recupera la conciencia de forma espontánea, en una persona con
paro cardiorespiratorio, además de no recuperarse, la persona presenta una
gran disminución en su frecuencia respiratoria y el corazón deja de latir de
forma efectiva. Dependiendo de la causa del sincope o la parada
cardiorespiratoria, se debe llevar a cabo un tratamiento. Hay muchas
enfermedades que puede ser la causa de un sincope, algunas de ellas son
benignas y en otras ocasiones puede ser el síntoma de una enfermedad grave
cardiaca. En cambio, en la parada cardiorespiratoria es debida a una
enfermedad grave que requiere tratamiento inmediato. En su mayoría se
encuentra el infarto de miocardio y la arritmia puede ocurrir en la fase aguda.
Durante una parada cardiaca, se interrumpe el flujo sanguíneo al cerebro lo
que ocasiona la pérdida de conciencia, si el ritmo cardiaco no vuelve de
manera rápida a la normalidad, puede ser mortal, o en pacientes
supervivientes puede generar un daño neurológico.