4 Gestacion Multiple

Dr.
Óscar
Ramón Martínez
Gestación
Múltiple
Elder F. Sevilla
Ginecología Y Obstetricia II
UNICAH
Gestación Múltiple
Introducción
En los gemelos de un solo óvulo, siempre hay un área determinada de la placenta en la que hay anastomosis entre los
sistemas vasculares, la cual nunca está presente en la placenta fusionada de los gemelos de doble óvulo.
Por tanto, si en un periodo temprano el corazón de un embrión es considerablemente más fuerte que el del otro, un área
que aumenta de manera gradual de la porción comunicante de la placenta está monopolizada por el primero, de modo
que su corazón aumenta rápidamente de tamaño, mientras que el de este último recibe menos sangre y ﬁnalmente se
atroﬁa.
Williams Obstetricia 25 ed Elder Sevilla-Ginecología II-UNICAH

Gestación Múltiple Mecanismos De Gestación Múltiple
Definición:
Los fetos gemelos generalmente resultan de la
fertilización de dos óvulos separados, que producen
Estos embarazos pueden ser el resultado de dos o más
gemelos dicigóticos o fraternos.
eventos de fertilización, de una fertilización única seguida
de una división del cigoto o de una combinación de ambas.
Con menos frecuencia, los gemelos surgen de un solo
óvulo fertilizado que luego se divide para crear gemelos
monocigóticos o idénticos.
Las gestaciones múltiples fueron problemáticas durante
esos tiempos y siguen siéndolo hoy tanto para la madre Los cuatrillizos, por ejemplo, pueden surgir desde
como para sus fetos. tan solo uno hasta cuatro óvulos.

Gestación Múltiple Génesis de los Gemelos Monocigóticos
Hermanamiento Dicigótico Vrs Monocigótico El resultado del proceso de hermanamiento monocigótico
depende de cuándo ocurre la división.
Los gemelos dicigóticos no son, en un sentido estricto, Si los cigotos se dividen dentro de las primeras 72 horas
gemelos verdaderos porque son el resultado de la maduración después de la fertilización se desarrollan dos embriones, dos
y fertilización de dos óvulos durante un solo ciclo ovulatorio, amnios y dos coriones y evoluciona un embarazo gemelar
los gemelos dicigóticos son como cualquier otro par de bicoriónico diamniónico.
hermanos.
Se pueden desarrollar dos placentas distintas o una
Los gemelos monocigóticos o idénticos, aunque tienen placenta fusionada. Si se produce una división entre el 4 y el
prácticamente la misma herencia genética, no suelen ser 8 día se origina un embarazo gemelar monocoriónico y
idénticas; es decir la división de un cigoto fertilizado en dos no diamniónico.
resulta necesariamente en una distribución equitativa del
material protoplasmático. Aproximadamente 8 días después de la fertilización, el
corion y el amnios ya se han diferenciado, y la división da
como resultado dos embriones dentro de un saco amniótico
común, es decir, un embarazo gemelar monoamniótico y
monocoriónico. Los gemelos siameses resultan si el
hermanamiento se inicia más tarde.


Superfetación y superfecundación
La superfecundación se refiere a la fertilización de dos
La superfetación es la fecundación exitosa de un óvulo óvulos dentro del mismo ciclo menstrual pero no en el
liberado durante la evolución del embarazo, resultando en mismo coito, ni necesariamente por esperma del
la concepción de mellizos de distinta edad gestacional, mismo hombre.
cuyo padre puede ser distinto.
Se trata de algo muy poco común en humanos debido al

control hormonal del embarazo.

Factores que Afectan el Hermanamiento Las mujeres que eran ellas mismas un gemelo dicigótico
dieron a luz gemelos nacimientos y las mujeres que no
eran gemelas, pero cuyos maridos eran gemelos
El hermanamiento dicigótico es mucho más común que
dicigóticos, dieron a luz mellizas.
la división monocigótica de un solo ovocito, y su
incidencia está influenciada por:
Nutrición las mujeres más altas y pesadas tenían una
tasa de hermanamiento de 25 a 30% mayor que aquellas
La edad materna es otro factor de riesgo importante
cortas y nutricionalmente desfavorecidas, la influencia
para los embarazos múltiples, la frecuencia de gemelos
del peso materno como factor para el hermanamiento
dicigóticos aumenta casi cuatro veces entre las edades
seguirá aumentando en importancia a medida que el
de 15 y 37 años.
porcentaje de mujeres obesas.
El aumento de la paridad aumenta de manera
Gonadotropina Hipofisaria el factor común que vincula la
independiente la incidencia de hermanamiento en todas
raza, la edad, el peso y la fertilidad con la gestación
las poblaciones estudiadas, advirtieron que un mayor
múltiple puede ser los niveles de FSH.
uso de ART podría ser parcialmente contributivo.
Terapia de Infertilidad la inducción de la ovulación con
FSH más gonadotropina coriónica humana o citrato de
La herencia como determinante del hermanamiento, la clomifeno aumenta notablemente la probabilidad de
historia familiar de la madre reemplaza a la del padre. ovulaciones simultáneas múltiples.

Determinación de la cigosidad Determinación de la corionicidad
Los gemelos del sexo opuesto son casi siempre El riesgo de complicaciones específicas de los gemelos
dicigóticas. En raras ocasiones, debido a mutaciones varía en relación con la cigosidad y la corionicidad el
somáticas o aberraciones cromosómicas, el cariotipo número de coriones.
o fenotipo de una gestación gemelar monocigótica
puede ser diferente. Específicamente, las tasas de mortalidad perinatal y de
lesiones neurológicas son mayores en los gemelos
La mayoría de los casos reportados describen la biamnióticos monocoriónicos en comparación con los
pérdida postcigótica del cromosoma Y en un gemelo pares diamnióticos bicoriónicos.
46,XY, que resulta en un gemelo fenotípicamente
femenino con síndrome de Turner (45,X).

Una banda gruesa de corion que separa dos sacos
Determinación Ecográfica gestacionales señala un embarazo dicorionico,
mientras que los gemelos monocoriónicos tienen un
El diagnóstico y la evaluación de una gestación múltiple se solo saco gestacional.
consideran ahora una indicación reconocida para la
ecografía en el primer trimestre. Si la gestación es diamniónica monocoriónica, puede
ser difícil visualizar el amnios intermedio delgado
La precisión es mayor en el primer trimestre y disminuye a antes de las 8 semanas de gestación.
medida que avanza la edad gestacional.
La corionicidad se puede determinar ecográficamente con

una precisión de 98% en el primer trimestre, pero puede ser
incorrecta en hasta 10% de los exámenes del segundo
trimestre.
En general, la corionicidad se puede determinar

correctamente con la ecografía antes de las 24 semanas en
alrededor de 95% de los casos.

Gestación Múltiple El signo del pico doble también llamado signo lambda o
Determinación Ecográfica delta se observa al examinar el punto de origen de la
Después de 10 a 14 semanas de gestación, la membrana divisoria en la superficie placentaria.
evaluación ecográfica de la corionicidad se puede
determinar utilizando cuatro características.
Éstas son:
● El número de masas placentarias.
● El grosor de la membrana que divide los
sacos.
● La presencia de una membrana intermedia.
● El género fetal.
Primero, dos placentas separadas sugieren

dicorionicidad.
En segundo lugar, la identificación de una membrana

divisoria gruesa por lo general ≥2mm apoya un
diagnóstico presuntivo de dicorionicidad.

Determinación Ecográfica Examen Placentario
En contraste, los embarazos monocoriónicos tienen una
A medida que nace el primer neonato, se coloca una
membrana divisoria que es tan delgada por lo regular <2
pinza en una parte de su cordón, a medida que nace el
mm que puede no verse hasta el segundo trimestre.
segundo neonato, se colocan dos pinzas en ese cordón,
y así sucesivamente, según sea necesario.
La relación entre las membranas y la placenta sin una
extensión aparente de la placenta entre las membranas
Hasta la salida del último feto, cada segmento del
en división se llama el signo T.
cordón debe permanecer sujeto para prevenir la hipo-
volemia fetal y la anemia causada por la sangre que
La evaluación de la membrana divisoria puede establecer sale de la placenta a través de anastomosis y luego a
corionicidad en más de 99% de los embarazos en el través de un cordón sin pinzar.
primer trimestre.

Diagnóstico de la Gestación Múltiple Palpando dos cabezas fetales, a menudo en diferentes
cuadrantes uterinos, apoya firmemente un diagnóstico
Evaluación clínica de gemelo.
Durante el examen físico, es esencial la medición Al final del primer trimestre, se pueden diferenciar dos
precisa de la altura del fondo, en los embarazos latidos fetales con el equipo de ultrasonido Doppler si
múltiples, el tamaño uterino suele ser mayor durante el sus frecuencias son claramente distintas entre sí y con
segundo trimestre. las de la madre.
Entre las 20 y las 30 semanas de gestación, las alturas

de los fondos promediaron aproximadamente 5 cm
más que lo esperado para los embarazos únicos de la
misma edad fetal.
El diagnóstico de gemelos por palpación de partes

fetales antes del tercer trimestre es difícil.

Ecografía
El examen ecográfico debe detectar prácticamente

todos los grupos de gemelos.
Dada la mayor frecuencia de los exámenes ecográficos

durante el primer trimestre, la detección temprana de
un embarazo gemelar es común.
La ecografía también se puede usar para determinar el

número fetal, la edad gestacional estimada, la
corionicidad y la amnionicidad.
Examen cuidadoso, los sacos gestacionales separados,

si están presentes, pueden identificarse temprano en el
embarazo de gemelos.

Otras ayudas de diagnóstico Adaptaciones Fisiológicas Maternas
Se puede usar una radiografía abdominal si el A partir del primer trimestre, y asociada temporalmente
número fetal en una gestación múltiple de orden con niveles séricos más altos de β-hCG, las pacientes
superior es incierto. con gestación múltiple a menudo tienen más náuseas y
vómitos que con un embarazo único.
Además, los esqueletos fetales antes de las 18
semanas de gestación no son radiopacos y pueden La expansión del volumen sanguíneo es mayor y
verse poco. promedia de 50 a 60% en comparación con 40 a 50%
en aquellas con un feto único.
La resonancia magnética puede ayudar a delinear las
complicaciones en los gemelos monocoriónicos. Aunque la masa de glóbulos rojos también se acumula, lo
hace proporcionalmente menos en los embarazos de
Ninguna prueba bioquímica identifica de manera gemelos. Combinado con mayores requerimientos de
confiable las gestaciones múltiples. hierro y folato, esto predispone a la anemia.
Los niveles séricos y urinarios de β-hCG y los niveles

séricos maternos de alfa-fetoproteína son por lo
general más altos con los gemelos en comparación
con los de embarazos únicos.

Malformaciones Congénitas
Complicaciones del Embarazo
La incidencia de malformaciones congénitas es
Aborto Espontáneo sensiblemente mayor en las gestaciones múltiples en
comparación con la de los embarazos únicos.
El aborto espontáneo es más probable con la gestación
múltiple, los gemelos logrados a través de ART tienen un Las malformaciones en gemelos monocoriónicos fue
mayor riesgo de aborto en comparación con los casi el doble que la de las gestaciones gemelares
concebidos naturalmente. dicoriónicas.
Un feto puede perderse de manera espontánea en lugar Este aumento se ha atribuido a la mayor incidencia de
de la gestación completa; como resultado la incidencia de defectos estructurales en gemelos monocigóticos.
gemelos en el primer trimestre es mucho mayor que la
incidencia de gemelos al nacer.
Los estudios de ecografía en el primer trimestre han

demostrado que un gemelo se reduce
espontáneamente o “desaparece” antes del segundo
trimestre en hasta un 10 a 40% de todos los embarazos.
La incidencia es mayor después de la concepción de

ART.

En los embarazos dicigóticos, la discordancia marcada
Bajo Peso al Nacer por el tamaño generalmente se debe a una placentación
Las gestaciones múltiples tienen más probabilidades de desigual, con un sitio placentario que recibe más
tener bajo peso al nacer que los embarazos únicos perfusión que el otro.
debido al crecimiento fetal restringido y el parto
prematuro. La discordancia también puede deberse a
malformaciones fetales, síndromes genéticos, infección o
Es probable que el grado de restricción del crecimiento anomalías del cordón umbilical.
en los gemelos monocigóticos sea mayor que en los
pares dicigóticos.
Con los embriones monocoriónicos, la asignación de

blastómeros puede no ser igual, las anastomosis
vasculares dentro de la placenta.
Pueden causar una distribución desigual de nutrientes

y oxígeno y las anomalías estructurales discordantes
resultantes del evento de hermanamiento pueden
afectar el crecimiento.

Parto Prematuro
Hipertensión
Los trastornos hipertensivos relacionados con el La duración de la gestación se acorta con el número
embarazo son más propensos a desarrollarse con fetal acumulado.
gestaciones múltiples.
La prematuridad es seis veces y diez veces mayor
La incidencia exacta atribuible al embarazo de en gemelos y trillizos, respectivamente.
gemelos es difícil de determinar porque estas
gestaciones son más propensas a tener un parto Una revisión mostró que están indicados los
prematuro generalmente antes del desarrollo de la nacimientos prematuros en los gemelos en
preeclampsia. alrededor de 60%, un tercio producto de un parto
espontáneo, y 10% sigue a la ruptura prematura de
Puede haber un riesgo doble mayor de preeclampsia membranas.
en pacientes diagnosticadas con diabetes gestacional.
Aunque las causas del parto prematuro en gemelos
Estos datos sugieren que el número fetal y la masa y únicos pueden ser diferentes, el resultado neonatal
placentaria están involucrados en la patogénesis de la generalmente es el mismo en edades gestacionales
preeclampsia. similares.

Además, debido al mayor riesgo de anomalías
Complicaciones Fetales Únicas cardiacas, la ecocardiografía fetal está indicada en
Gemelos Monoamniónicos estos embarazos, los cordones umbilicales se enredan
con frecuencia.
Sólo alrededor de 1% de todas las gestaciones gemelares El enredo del cordón mórbido parece ocurrir temprano,
monocigóticas compartirán un saco amniótico, y y los embarazos monoamniónicos que han alcanzado
alrededor de 1 de cada 20 gestaciones gemelares con éxito las 30 a 32 semanas de gestación tienen un
monocoriales son monoamniónicas. riesgo reducido.
Los gemelos diamniónicos pueden volverse Si bien la ecografía Doppler con flujo de color se utiliza
monoamniónicos si la membrana divisoria se rompe para diagnosticar el enredo los factores que conducen
espontánea o iatrogénicamente. a la constricción patológica del vaso umbilical son
desconocidos.
Las anomalías fetales y el aborto espontáneo
contribuyen a la mayoría de las pérdidas. Una consecuencia es que la muerte fetal por enredo del
cordón es impredecible.
Una alta tasa de mortalidad fetal es atribuible al parto
prematuro, anomalías congénitas, síndrome de
transfusión de gemelo a gemelo o enredo del cordón
umbilical.

Gemelos Monoamniónicos

Hermanamiento Único y Aberrante
Varias aberraciones en el hermanamiento

monocigótico dan como resultado un espectro
de malformaciones fetales.
Estos se atribuyen tradicionalmente a la división

incompleta de un embrión en dos gemelos
separados.
Sin embargo, es posible que resulten de una

fusión secundaria temprana de dos embriones
separados.
Estos embriones separados son simétricos o

asimétricos.

Siameses La separación quirúrgica de un par de gemelos casi
completamente unidos puede ser exitosa si no se
Los gemelos unidos se les ha llamado gemelos comparten los órganos esenciales.
siameses.
La unión de los gemelos puede comenzar en cualquiera

de los polos y producir formas características según las
partes del cuerpo que se unen o compartan.
De estos, el toracópago es el más común.
Los gemelos unidos pueden identificarse con

frecuencia mediante la ecografía en la mitad del
embarazo.
Los gemelos unidos viables deben ser paridos por
Es necesario realizar un examen específico, incluida cesárea.
una evaluación cuidadosa de los órganos involucrados,
antes de poder brindar asesoramiento. Sin embargo, para fines de la interrupción del
embarazo, el parto vaginal es posible porque la unión
La MR es un complemento valioso para aclarar los suele ser flexible
órganos compartidos.

Gemelos Parásitos Externos
Siameses
Éste es un feto muy defectuoso o simplemente partes
fetales, unidas de modo externo a un gemelo
relativamente normal.
Un gemelo parásito por lo regular consiste en miembros

supernumerarios externos unidos, a menudo con algunas
vísceras.
Clásicamente, sin embargo, un corazón o cerebro

funcional está ausente.
Los gemelos parásitos representan 4% de todos los

gemelos unidos y ocurrieron con más frecuencia en los
fetos masculinos.

Fetos en Feto Gemelos Monocoriónicos y Anastomosis Vasculares
Un embrión puede estar envuelto dentro de su gemelo. Las anastomosis entre los gemelos son exclusivas de las
placentas gemelares monocoriónicas.
El desarrollo normal de este gemelo parásito raro por lo
general se detiene en el primer trimestre. Las anastomosis arteria a arteria son más frecuentes y
se identifican en la superficie coriónica de la placenta
Como resultado, se pierde la disposición espacial normal hasta en 75% de las placentas gemelas monocoriónicas.
y la presencia de muchos órganos.
Las comunicaciones de vena a vena y de arteria a vena
Clásicamente, los huesos vertebrales o axiales se se encuentran en aproximadamente la mitad.
encuentran en la masa fetiforme, mientras que el corazón
y el cerebro están ausentes. Un vaso puede tener varias conexiones, a veces con
ambas arterias y venas.
Se cree que estas masas representan una gestación
gemelar diamniónica monocigótica y monocoriónica, y Las comunicaciones profundas de arteria a vena
suelen ser soportadas por grandes vasos parasitarios al pueden extenderse a través del lecho capilar de una
huésped. vellosidad dada.

Gemelos Monocoriónicos y Anastomosis Vasculares
Estas anastomosis arteriovenosas profundas crean

un compartimiento velloso o “tercera circulación”
común que se ha identificado en aproximadamente la
mitad de las placentas gemelares monocoriónicas.
En aquellos con gradientes de presión o flujo

significativos, se desarrollará una derivación entre los
fetos.
Esta transfusión fetal crónica puede dar lugar a varios

síndromes clínicos que incluyen:
● El síndrome de transfusión de gemelo a

gemelo.
● La secuencia de policitemia de la anemia de
gemelo.
● El hermanamiento acardiaco.

El TTTS crónico es el resultado del flujo unidireccional a
Síndrome de transfusión Gemelo-Gemelo través de anastomosis arteriovenosas profundas.
En este síndrome, la sangre se transfunde de un gemelo El TTTS se presenta típicamente en la mitad del
donante a su hermano receptor, de modo que el donante embarazo cuando el feto donante se vuelve oligúrico
eventualmente se vuelve anémico y su crecimiento se debido a la disminución de la perfusión renal.
vea restringido.
Este feto desarrolla oligohidramnios, y el feto receptor
Por contrario, el receptor se vuelve policitémico y puede desarrolla hidramnios severos.
desarrollar una sobrecarga circulatoria manifestada
como hidropesía. La ausencia virtual de líquido amniótico en el saco
donante previene el movimiento fetal, dando lugar al
Clásicamente, el gemelo donante está pálido y su término descriptivo de gemelo pegado o del síndrome
hermano receptor es pletórico. polihidramnios-oligohidramnios: “poli-oli”.
El recién nacido receptor también puede tener Este desequilibrio del líquido amniótico se asocia con
sobrecarga circulatoria por insuficiencia cardiaca e restricción del crecimiento, contracturas e hipoplasia
hipervolemia grave e hiperviscosidad. pulmonar en el gemelo donante, y rotura prematura de
las membranas e insuficiencia cardiaca en el receptor.
Finalmente, la policitemia en el gemelo receptor puede
provocar hiperbilirrubinemia grave y kernicterus.

Daño Cerebral Diagnóstico
La parálisis cerebral, la microcefalia, la porencefalia y Estadios clínicos de Quintero para la Clasificación de

la encefalomalacia multiquística son complicaciones Síndrome de Transfusión Gemelo-Gemelo
graves asociadas con las anastomosis vasculares de la
placenta en la gestación múltiple. ● Etapa I: volúmenes de líquido amniótico
discordantes ,pero la orina aún es visible
La patogenia exacta del daño neurológico no se ecográficamente dentro de la vejiga del gemelo
comprende completamente, pero es probable que sea donante.
causada por necrosis isquémica que conduce a
lesiones cerebrales cavitarias. ● Etapa II: criterios de la etapa I, pero la orina no
es visible dentro de la vejiga del donante.
En el gemelo donante, la isquemia se debe a
hipotensión, anemia o ambos. ● Etapa III: criterios de la etapa II y estudios
Doppler anormales de la arteria umbilical, el
En el receptor, la isquemia se desarrolla a partir de la conducto venoso o la vena umbilical.
inestabilidad de la presión arterial y los episodios de
hipotensión profunda. ● Etapa IV: ascitis o hidropesía franca en ambos
gemelos.
Las lesiones cerebrales también pueden deberse a una
lesión posnatal asociada con el parto prematuro. ● Etapa V: muerte de cualquiera de los fetos.

Secuencia de la Perfusión Arterial Inversa

de Gemelos
También conocida como gemelo acárdico, ésta es una

complicación rara pero grave de la gestación múltiple
monocoriónica.
La secuencia TRAP es causada por una derivación

placentaria arteria a arteria grande, a menudo
también acompañada por una derivación vena a vena. En estos casos, el crecimiento fallido de la cabeza se llama
acardius acephalus; una ca beza parcialmente
Dentro de la placenta única y compartida, la presión desarrollada con miembros identificables se llama
de perfusión arterial del gemelo donante supera la del acardius myelacephalus; y el fracaso de cualquier
gemelo receptor, que recibe un flujo sanguíneo inverso estructura reconocible para formarse es acardius amorfo.
que contiene sangre arterial desoxigenada de su
cogemelo. Debido a esta conexión vascular, el gemelo donante
normal no sólo debe apoyar su propia circulación, sino
también bombear sangre a través del receptor acardiaco
subdesarrollado.
Esto puede llevar a cardiomegalia e insuficiencia cardiaca

de alto rendimiento en el gemelo normal.

Crecimiento Discordante de Dos Fetos La discordancia en los gemelos monocoriónicos

generalmente se atribuye a las anastomosis vasculares
de la placenta que causan desequilibrio hemodinámico
La desigualdad del tamaño fetal se desarrolla en alrededor
entre los gemelos.
de 15% de las gestaciones gemelares y puede reflejar una
restricción del crecimiento patológico en un feto.
La presión reducida y la perfusión del gemelo donante
pueden causar un crecimiento placentario y fetal
El crecimiento restringido de un feto gemelo, a menudo
disminuido.
denominado restricción selectiva del crecimiento fetal, por lo
regular se desarrolla al final del segundo trimestre y
Los fetos dicigóticos pueden tener un potencial genético
principios del tercero.
de crecimiento diferente, especialmente si son de sexos
opuestos.
Una discordancia más temprana indica un mayor riesgo de
muerte fetal en el gemelo más pequeño.
Segundo, debido a que las placentas están separadas y
requieren más espacio de implantación, una placenta
La placenta individual no siempre se comparte en gemelos
podría tener un sitio de implantación subóptimo.
monocoriónicos, estos gemelos tienen mayores tasas de
crecimiento discordante.

Diagnóstico Manejo
La discordancia de tamaño entre gemelos se puede
determinar ecográficamente. Ecografía Seriada
El monitoreo ecográfico del crecimiento de gemelos se ha

La mayoría comienza la vigilancia por discordancia
convertido en un pilar en el manejo.
después del primer trimestre.
Los gemelos monocoriónicos por lo general son
Un método común utiliza la biometría fetal ecográfica
monitoreados con más frecuencia.
para calcular un peso estimado para cada gemelo.
Los gemelos monocoriónicos se someten a una
Alternativamente, dado que la circunferencia abdominal
evaluación ecográfica para evaluar el crecimiento a
refleja la nutrición fetal, algunos usan el valor de AC
intervalos de cada 4 semanas.
ecográfico de cada gemelo.
Además, se realiza un examen de ultrasonido específico
La incidencia de síndrome de dificultad respiratoria,
para buscar TTTS en cada intervalo de 2 semanas entre
hemorragia intraventricular, convulsiones, leucomalacia
estos ecogramas.
periventricular, sepsis y enterocolitis necrotizante
aumentó directamente con el grado de discordancia de
Para los embarazos dicoriónicos, un informe reciente
peso.
sugiere que la evaluación ecográfica cada 2 semanas
identificaría más anomalías que motivan el parto.

Vigilancia Fetal
Las pruebas sin estrés, el perfil biofísico y la evaluación Las grandes anastomosis arteria a arteria asociada con
Doppler de la arteria umbilical se han recomendado en las placentas en esta categoría, el tipo III se asocia con
el tratamiento de los gemelos. un menor riesgo de deterioro que el tipo II.
Si se identifica discordancia en un embarazo gemelar

monocoriónico, los estudios Doppler de la arteria
umbilical en el feto más pequeño pueden ayudar a
guiar el manejo.
El tipo I se caracteriza por un flujo diastólico final

positivo, un menor grado de discordancia de peso y un
curso clínico relativamente benigno.
El tipo II muestra un flujo diastólico final

persistentemente ausente en el gemelo más pequeño y
conlleva un alto riesgo de deterioro y desaparición.
El tipo III está intermitentemente ausente o se invierte

el flujo diastólico final.

Muerte Fetal Muerte Inminente de un Feto
Las causas y la incidencia de muerte fetal están
relacionadas con la cigosidad, corionicidad y El parto puede ser la mejor opción para el feto
concordancia del crecimiento. comprometido, pero puede causar la muerte debido a la
inmadurez del cogemelo.
En algunos embarazos, un feto muere alejado del término,
pero el embarazo continúa con uno o más fetos vivos. Si se confirma la madurez pulmonar fetal, es posible
salvar tanto al feto sano como a su hermano en peligro.
Cuando esto ocurre temprano en el embarazo puede
manifestarse como un gemelo que desaparece. Es ventajoso realizar una amniocentesis para el análisis
cromosómico fetal en mujeres en edad materna
El parto de un recién nacido normal es seguido por la avanzada que tienen embarazos gemelares, incluso
expulsión de un feto muerto que apenas es identificable. para aquellas que continuarán con su embarazo
independientemente del diagnóstico.
Puede estar comprimido de forma apreciable fetus
compressus, o aplanado notablemente a través de la
desecación fetus papyraceus.
El pronóstico neurológico para un cogemelo sobreviviente

depende casi exclusivamente de la corionicidad.

El oligohidramnios asociado puede indicar una patología
Cuidado Prenatal uteroplacentaria y debe impulsar una evaluación
adicional del bienestar fetal.
Con el tratamiento prenatal del embarazo múltiple, los
objetivos primarios apuntan a prevenir o interrumpir las
complicaciones a medida que se desarrollan. Vigilancia Fetal
La prueba sin estrés o el perfil biofísico a menudo se

Dieta seleccionan para gestaciones múltiples gemelas o de
La dieta materna debe proporcionar requisitos adicionales orden superior.
de calorías, proteínas, minerales, vitaminas y ácidos grasos
esenciales. Utilizaron el perfil biofísico como el método principal
para monitorear las gestaciones múltiples de orden
Avalan la suplementación de micronutrientes como calcio, superior.
magnesio, zinc y vitaminas C, D y E; la ingesta calórica
aumentada recomendada diariamente para mujeres con Se han reportado hallazgos similares con la adición de
gemelos es de 40 a 45 kcal/kg/día. velocimetría Doppler de la arteria umbilical en gemelos
con crecimiento concordante.
Ecografía
Los exámenes ecográficos seriados por lo general se

realizan durante el tercer trimestre para buscar un
crecimiento fetal anormal y evaluar el volumen de líquido
amniótico.

Atención del Parto con

Embarazo Múltiple
Normas Nacionales para la Atención Materno-Neonatal Elder Sevilla-Ginecología II-UNICAH

Todo personal de los servicios de salud que brinde atención Utilice el examen ecográfico, si hay disponible para:
prenatal y sospeche o diagnostique embarazo múltiple, ● Identificar el número, las presentaciones y los
referirá a la embarazada para evaluación por médico tamaños de los fetos.
ginecólogo obstetra. ● Evaluar el volumen de líquido amniótico.
Realiza el examen radiológico proyección

El personal calificado de los servicios de salud evaluará a
anteroposterior para determinar el número de fetos y
toda embarazada en la que se sospeche embarazo
sus presentaciones.
gemelar de acuerdo a lo siguiente:
Efectúe anamnesis con énfasis en confirmar la exactitud

de la edad gestacional, incluyendo el interrogatorio sobre
antecedentes familiares.
Confirme diagnóstico mediante:

Examen abdominal: si se palpan polos y partes fetales
múltiples.
Entre otros signos puede encontrar:

● Cabeza fetal pequeña en relación con el útero
● Útero más grande que lo esperado para el tiempo
de gestación
● Se escucha más de un corazón fetal con el
estetoscopio fetal Doppler.
Elder Sevilla-Ginecología II-UNICAH
Normas Nacionales para la Atención Materno-Neonatal
El personal calificado de los servicios de salud,brindará atención prenatal en consulta externa.
Indicará hierro elemental 120 mg y ácido fólico 400 mcg al día vía oral durante todo el embarazo
Orientar sobre:
1. Signos de ruptura prematura de membranas.
2. Signos de amenaza de parto prematuro.
3. Signos de hipertensión arterial crónica o de hipertensión inducida por el embarazo.
4. Reposo en cama.
5. Restricción de relaciones sexuales en el tercer trimestre.
Efectuará:
1. Ultrasonografía.
2. Pruebas de bienestar fetal.
El proveedor de servicios de salud calificado a toda embarazada con diagnóstico de embarazo múltiple a término y trabajo de
parto la ingresara de inmediato a sala de labor y parto para su atención de acuerdo a lo siguiente:
1. Monitoree a los fetos mediante la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal.

2. Si hay irregularidades en la frecuencia cardiaca fetal (menos de 100 o más de 180 por minuto) sospechar
de sufrimiento fetal.

Verifique la presentación del primer feto: Inmediatamente después del parto del primer feto:
Si es una presentación de vértice, permita que el trabajo ● Palpe el abdomen para determinar la situación
de parto progrese igual que una presentación de vértice del otro feto.
única y monitoree el progreso del trabajo ● Corrija la situación longitudinal por versión
de parto utilizando un partograma. externa.
● Verifique la frecuencia cardiaca fetal.
Si es una presentación de nalgas, aplique las mismas
pautas que una presentación de nalgas única, realice Realice un examen vaginal para determinar si:
una cesárea.
1. Hay prolapso del cordón umbilical.
Si el feto está en situación transversa, realice una 2. Las membranas están intactas o rotas.
cesárea.
Normas Nacionales para la Atención Materno-Neonatal

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Verifique la presentación del segundo feto:
Si es presentación de vértice:
● Si la cabeza no está encajada, manipule la cabeza hacia la pelvis manualmente (con las manos sobre el abdomen), si fuera posible.
● Si las membranas están intactas, rómpelas con un amniotomo o con una pinza de Kocher.
Verifique la frecuencia cardiaca fetal entre contracciones:
● Si las contracciones son inadecuadas después del nacimiento del primer feto, conduzca el trabajo de parto con incremento de
oxitocina para producir buenas contracciones (tres contracciones en 10 minutos cada una de más de 40 segundos de duración).
● Si el parto espontáneo no se produce después de 2 horas de buenas contracciones, o si hay irregularidades en la frecuencia cardiaca
fetal realice una cesárea.

Si es presentación de nalgas:
● Si se estima que el feto no es más grande que el primero, y si el cuello uterino no se ha contraído, considere realizar un parto vaginal.
Verifique la frecuencia cardiaca fetal entre contracciones:
● Si hay irregularidades en la frecuencia cardiaca fetal, realice una extracción de nalgas.
● Si el parto vaginal no es posible, realice cesárea.
El proveedor calificado de los servicios de salud en una mujer con embarazo gemelar en trabajo de parto entre las 28 y 37 semanas informará
al Pediatra e indicará lo siguiente:
● Útero-inhibición con tocolíticos .
● Inducción de la maduración pulmonar con esteroides de acuerdo a uno de los esquemas siguientes:
1. Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis,

2. Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas, por un total de 4 dosis (24 mg)
3. Hidrocortisona 500 mg iv cada 12 horas por 4 dosis.
Decidir vía de nacimiento en caso que fracase el uso de tocolíticos.

En una mujer con parto gemelar después del nacimiento Indicará que todo recién nacido producto de embarazo
del primer bebé indicará una infusión con 5 m UI de múltiple deberá ser atendido por médico Pediatra.
oxitocina diluidas en 500 ml de suero glucosado al 5% a
10 gotas por minuto. Indicará el alta a la puérpera de parto múltiple que no
presente complicaciones a las 24 horas si fue un parto
En una mujer con embarazo múltiple a término con más vaginal y a las 72 horas si fue una cesárea, considerando
de dos fetos en trabajo de parto activo realizará cesárea. lo siguiente:
Cita en la unidad de salud más cercana dentro de los

Un parto gemelar vaginal o por cesárea realizará el
siguientes 10 días.
manejo del tercer período del parto orientado a evitar
hipotonía uterina de acuerdo a lo siguiente:
Indique hierro elemental 60 mg vía oral diario si la
hemoglobina está entre 7 y 11 g/dl más ácido fólico 400
Manejo activo del tercer período del parto:
mcg vía oral por 6 meses
Administre oxitocina 10 unidades intramuscular dentro
del primer minuto después del parto del último feto.
Brindara orientación sobre:
Signos de peligro (fiebre, loquios con mal olor, sangrado)
Efectúe tracción-contratracción .
en el recién nacido.
De masaje del fondo del útero.
El cuidado y alimentación de los recién nacidos .
Administrar 20 UI de oxitocina en 500 ml de suero a
Enviara a consejería en Planificación Familiar.
20 gotas por minuto.

Gracias Por
Su Atención
Elder F. Sevilla
icia II
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