Historia Clínica

Nombre: José Pérez Fecha: 03-01-2021 Exp: 02

Edad: 48 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo
Procedencia: Santo Domingo Residencia: Santo Domingo
Nacionalidad: Dominicana
Ocupación: Ingeniero Religión: Católica
Estado civil: Casado
Escolaridad: Universitario Teléfono: 869-340-6940

Motivos de consulta

 Dolor de garganta

 Dolor de cabeza

 Fiebre

 Manchas extrañas en la piel

Historia de la Enfermedad Actual

Se trata de paciente masculino de 48 años de edad sin antecedentes mórbidos conocidos,

acude a consulta por presentar cefalea frontal y retro orbitaria de una semana de evolución
que no mejora con la posición, asociada con fotofobia, y dolor con el movimiento de los ojos,
de intensidad 8/10 en la escala del dolor y descrito como de tipo punzante. También refiere
leve rigidez de la nuca desde hace tres días, de intensidad 4/10 en la escala del dolor sin
irradiación a otras partes del cuerpo. Este dolor se acompaña de fiebre continua,
termometrada por via oral, de unos 38.1° C de 2 días de evolución y al menos 4 episodios de
nauseas y de emesis de tipo alimentario, no abundantes, de aspecto bilioso del mismo tiempo
de evolución. Finalmente notó hace dos días, unas manchas pequeñas en sus brazos, piernas,
tronco y abdomen descritas como manchas rojizas que no desaparecen al estirar la piel.
Refiere no haber usado medicación para mitigar los síntomas.

Antecedentes personales:

Vacunación: completa (sin cartilla de vacunación).

Enfermedades de la niñez: sarampión (8 años), varicela (13 años), amigdalitis.
Enfermedades de la adultez:
*Cardiacos: negados
*Endocrinológicos: negados
*Neurológicos: negados
*Pulmonares: negados
*Renales: negados
*Oftálmicos: negados
*Gastrointestinales/ Hepáticos: negados
*Psiquiátricos: negados
*Otros: hernia discal.

Transfusiones: negado
Traumas: negados
Alergias: negado
Cirugía: apendicetomía a los 19 años
Medicamentos: aspirina.

Antecedentes personales no patológicos:

Tabaquismo: negado
Te: 1 o 2 veces por semana
Drogas: negado
Café: 2 taza al día, con leche.
Alcohol: ocasional (fines de semana), cerveza, whisky o ron.

Antecedentes Familiares:
Madre: hipertensa
Padre: artritis
Hermanos: sin antecedentes patológicos
Hijos: sin antecedentes patológicos

Vivienda
Número de habitantes: 5
Número de habitaciones: 4
Piso: porcelanato
Pared: cemento
Baño: intradomiciliario

Esfera sexual:
Primera relación sexual: 21 años Número de parejas sexuales: 3
Relaciones homosexuales: negado ITS: negado

Antecedentes Gineco-obstétricos: N/A

Telarquia: Pubarquia:
Menarquia: G: P: A: C: FUM:
Último embarazo: Hijos macrosómicos: Papanicolau:

Revisión por sistema:

1. Constitucional: Refiere fiebre descrita en historia de la historia de la enfermedad
actual y anorexia a todo tipo de alimentos, de aproximadamente 2 días de evolución.
Niega insomnio, hiporexia, pérdida de peso, diaforesis, fatiga y astenia..
2. Neurológico:  Presenta cefalea ya descrita en la HEA, ligero mareos principalmente
al ponerse de pie, niega parálisis, debilidad, trastorno de la marcha, parestesia,
disartria, afasia, hemiparesia, hemiplejia, monoparesia, monoplejía, paraparesia,
paraplejia, movimientos involuntarios, disfunción eréctil, incontinencia urinaria o
fecal, vertido, disfonía y afonía.
3. Cardiovasculares: refiere dolor precordial, palpitaciones, disnea, claudicación,
lipotimia. Niega ortopnea, edema de MI, sincope.
 4. Respiratorio: Niega taquipnea. Niega epistaxis, congestión nasal, tos, expectoración,
hemoptisis.
5. Gastrointestinal: refiere nauseas y vómitos descritas en historia de la enfermedad
actual. Niega diarrea, hematemesis, disfagia, constipación, acidez, dolor abdominal,
melena, pirosis, epigastralgia, melanemesis, hematoquecia.
6. Genitourinario: niega disuria, poliaquiuria, hematuria, coluria, nicturia,
incontinencia, litiasis, leucorrea, poliuria, oliguria y anuria.
7. Músculo-esquelético: Refiere rigidez de la nuca cerca del límite de la ante flexión
del cuello, descrita en historia de la enfermedad actual, mialgia, niega artralgia, deformidad
articular y rigidez matutina.
8. Endocrinológico: niega polidipsia, intolerancia al frio o al calor, cambios en la voz,
trastornos del sueño, ginecomastia y galactorrea.
9. Hematopoyético: Presenta petequias descritas en historia de la enfermedad actual,
niega hemorragias, hematomas, purpura y equimosis.
10. Psicológico: Presenta ligera irritabilidad, niega depresión, nerviosismo,
alucinaciones, ideas de suicidio e hipersexualidad.
11. Piel y anexos: Presenta manchas en la piel descritas en la historia, niega alopecia,
hirsutismo, hiperhidrosis y cambios tróficos en la piel.

Examen Físico:
Aspecto general: paciente se encuentra alerta, orientada en tiempo, espacio y persona, luce
agudamente enferma, muestra facie dolorosa y marcha ligeramente descoordinada manejando
las siguientes constantes vitales:

TA: 117/83 mmhg FC: 68 L/min. FR: 80 r/min. Temp 38.1

Peso: 200 lb. 90.7 Kg Talla: 1.70 M 2
IMC: 31. 4 kg/M2

Cabeza: normocéfala, pelo de adecuada implantación y grosor, no masas palpables, no

deformaciones.
Ojos: simétricos, sin lesiones palpebrales, escleras blanquecinas, anictéricas, conjuntivas
rosadas y adecuadamente húmedas, pupilas isocóricas, fotorreactivas, no secreciones.
Oídos: simétricos, pabellones auriculares normo insertos, conductos auditivos externos
permeables, no dolor a la presión del trago ni tracción del antitrago, otoscopia negativa, no
secreciones.
Nariz: simétrica, narinas permeables, tabique nasal central, no secreciones, no pólipos ni
lesiones, senos paranasales no dolorosos a digitopresión.
Boca: labios simétricos, mucosa seca y rosada, lengua normoglosa y de coloración normal,
arcada dentaria superior e inferior completas, no perdida de continuidad del esmalte dental,
encías rosadas, úvea responde adecuadamente al estímulo, paladar duro sin lesiones, paladar
blando sin lesiones, amígdalas ausentes.
Cuello: cilíndrico, móvil, pulso carotideo presente y de adecuada frecuencia, glándula
tiroides eutrófica, central, simétrica e indolora a la palpación, tráquea en posición central. Sin
presencia de adenopatías. IVY (+), RHY (+).
Tórax: simétrico, normodinámico, normo expansivo, no retracciones intercostales ni
subcostales. Mamas simétricas con abundantes panículos adiposos, no Harzer, Dressler
positivo, no Thrill, ápex en 5to espacio EII con LMCI, frémito táctil bilateral adecuado.
Corazón: ritmo irregular, ruidos cardiacos de tono, intensidad y frecuencia inadecuadas, no
soplos audibles, no R3, no R4.
Pulmones: ventilados, murmullo vesicular adecuado en ambos campos pulmonares, no
estertores audibles, resonantes a la percusión.
Abdomen: plano, simétrico, sin deformidades ni cicatrices. Peristalsis levemente
disminuida, manejable, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda de
manera difusa, predominante en fosa iliaca derecha. No masas ni visceromegalia
palpable, timpanico en espacio de Traube.  No presenta signos de McBurney,  Blumberg
y psoas. 
Genitales: Pene circuncidado, sin lesiones ni salida de secreciones. No hay presencia de
tumefacción, ni cambios de color en el escroto. Descenso bilateral de ambos testículos
adecuado. Epidídimo no doloroso.
Tacto Vaginal: N/A.
Tacto Rectal: ausencia de lesiones o fisuras perirrectales. Tono del esfínter externo
intacto. Bóveda rectal sin masas. Pared vaginal de consistencia lisa, no masas palpables.
Heces marrones de consistencia dura. 
Extremidades superiores: simétricas, de coloración y temperatura apropiadas. Pulsos
braquial y radial presentes, de intensidad y frecuencia adecuados. Músculos de
apropiado tono y articulaciones de buena movilidad. No se evidencia presencia de
tumefacción ni edema. 
Extremidades inferiores: simétricas, de coloración y temperatura adecuadas. Pulsos
poplíteo y pedio presentes, de apropiada intensidad y frecuencia. Músculos tienen buen
todo y articulaciones se mueve de manera adecuada. No se evidencia tumefacción ni
edema. 
Piel y anexos: La piel presenta  exantema purpúrico y petequial ubicadas
principalmente en la cara y en las extremidades superiores. Exceptuando esto, la piel
tiene buena coloración y temperatura adecuadas, sin evidencia de ictericia ni cianosis.
Piel presenta turgencia y elasticidad adecuados. Uñas de manos y pies uniformes y de
buena coloración. 

Evaluación Neurológica
Esfera superior: orientado en tiempo, espacio y persona. 
Signos de irritación meníngea: Paciente presenta rigidez de nuca, signo de Kernig y
Brudzinski positivos. 
Pares craneales: I, no explorado; II a XII intactos. 
Sensibilidad: superficial y profunda sin alteraciones.
ROT: 

Fuerza Muscular: 4/5 en ambos hemicuerpos. 

Pruebas cerebelosas:  no Romberg, pruebas dedo-nariz, talón-rodilla, dedo-dedo
intactas en ambos hemicuerpos. 
Trastornos de la marcha: marcha con ligera alteracion, coordinación adecuada. 

Diagnóstico
Meningitis Bacteriana por
Neisseria Meningitidis.
Abraham Trinidad
Firma