HISTORIA CLÍNICA

Fecha:02/03/21 Hora 8:15 hs

DATOS DEL/LA PACIENTE

NOMBRE COMPLETO: Jusefina Barraza

NUMERO DE DOCUMENTO: 00000065
NOMBRE DE LA MADRE: Jurema Aparecida Barraza
FECHA DE NACIMIENTO:07/02/66 EDAD:55 SEXO:[ ] M [ X ] F
RAZA: Paraguaya RELIGION: Católica
DIRECCION: Soledad, Atlántico Calle 15 No. 28A-42
TELEFONO: 9988776655
ESCOLARIDAD: primario incompleto OCUPACION: ama de casa
LIMITACION: [ ] COGNITIVA [ ] LOCOMOCION [X] VISION [ ] AUDICION [ ]
OTRAS____________________________________________________________________
_______
ALERGIA: Niega

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Abdominal

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AEA):

Paciente, sexo feminino, 55 años de edad, com antecedentes de Hipertensión Arterial, desde
2019, tratada con Enalapril 10mg/dia ingresa en la guardia de lunes 01/03/21 a las 19:00PM
por un dolor insidiosa en región epigastrica, carácter cólico, intensidad 10/10, no se irradia,
que no cede al uso de antiespasmódicos (Buscapina) automedicado en su casa, donde el dolor
disminuí con ingesta de alimentos, y alivia en posición decúbito lateral. Presento síntomas
acompañantes como vomito y nauseas. Paciente relata estar pasando por momentos de gran
estrese. Tiene se auto medicado con AINES (Dipirona) por su cefalea. Juntamente con
familiar, en la guardia realizo estudios de laboratorio, Rayo X, ECG, Ecografia abdominal.

ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AREA):

Paciente relata que hace 6 meses, comenzó una molestia en el abdomen, de tipo cólico, de
menor intensidade (4/10), sin irradiación que duro algunas horas, no se acompaño de vomito
y nauseas. El paciente relata haber tomado antiespasmódicos (Buscamina) que con el cual
cedió el dolor.
ANTECEDENTES PERSONALES:

FISIOLOGICOS:
Gestación: E 3 P2 A1
Menarca (edad): 13 años Menopausa(edad): A los 45 años.
Alimentarios: Realiza 3 refecciones durante el dia, en las cuales come alimentos sin
restricciones.
Sueño: normal.
Urinarios: normal, no dispierta por la noche para orinar.
Defecatorios: normal.
Actividad Física/Recreativa: [x]si [ ]no Tiempo (min.):20 Frecuencia Semanal: 5 veces em la
semana

HÁBITOS TOXICOS:
Alcohol: ocasionalmente desde los 18 años.
Tabaco: niega
Drogas: niega
Infusiones: niega

PATOLÓGICOS:
Enfermedad de la infancia: Sin antecedentes.
Traumatismos o accidentes: Sin antecedentes.
Quirúrgicos: curetagen uterina debido la un aborto.
Enfermedades: Paciente diagnosticada em Hospital Viva Vida con hipertensión arterial hace
2 años, tratada con Enalapril 10mg/dia sin dieta hiposodica y hipocalórica, donde realiza
acompañamiento cardiológico periódicamente.
Alergicos: Paciente relata tener alergia a las plantas.

DE MEDIO:
Socioeconomicos/Epidemiologicos: Habita en una casa propia que pose piso, muro y losa de
concreto, con buena ventilacíon e iluminación, cuenta com sala – comedor, 1 baño completo,
2 dormitórios y 1 cocina. Vivi con su marido y 2 hijos. Tiene regular condiciones de higiene,
cuenta con servicio de agua con tratamiento adecuado y luz eléctrica.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática.
Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad de Parkinson.
EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES:

PA:140/90 mmHg FC 70 lpm FR: 18 rpm T° 36,6° C SatO2: 99 %

HGT:98

DATOS ANTROPOMÉTRICOS:
Peso: 65 Kg Talla:160 cm IMC: 25.39 Circunferencia Abdominal: 91cm

PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Aspecto: Piel de color blanca, bien perfundida, hidratada, tiene uma turgência elástica. Niega
palidez mucocutánea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema,
petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas,rochas, vesícula, ampolla, liquenificación.
Distribución pilosa: Cantidad, distribución y implantación de acuerdo a la edad y sexo.
Lesiones: Presenta lesiones cútaneas tales como máculas vasculares en la piel de la espalda.
Niega palidez mucocutánea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como
eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas, rochas, vesícula, ampolla,
liquenificación.
Faneras: Conservadas. Pelo esponjoso, de color rubio (teñido), mala higiene, pigmentación
normal, larga, gruesa, buena implantación y distribución normal de acuerdo con su edad, sexo
y raza. Las uñas presentan espesor de 0,3-0,65mm, superficie lisa, consistencia elástica, de
color uniforme, rosada, excepto en la lúnula (blanquecida), tiempo de llenado capilar menor
que 3segundos y no se observan lesiones.
Tejido Celular Subcutáneo: Sin infiltrados, prominencia ósea visibles, godet negativo. No
presenta edema, enfisema celular subcutáneo, linfomas subcutáneos, nódulos, abcesos,
flemón y granuloma. Panículo adiposo no es abundante.

CABEZA:
Cráneo y Cara: Craneo mesocéfalo y normocefalo, simétrica, sin lesionoes ni cicatrizes en
piel y cuero cabelludo. La palpación de la cabeza confirma la inexistencia de lesiones, no se
palpa nodulaciones, ni hundimientos craneales. Facies compuesta.
Región Orbitonasal: Cejas palpables, completa, con altura del canto ocular, ojos simétricos,
medianos, sin exoftalmos y enoftalmias, sin rasgos mongólicos, movimientos oculares sin
limitaciones. Parpados integros acorde con la coloración del resto del cuerpo, sin ptosis, ni
lesiones aparentes, Pupilas reactivas, esocoricas. Escleróticas normales, hidratadas, sin
lesiones aparentes. Cornea transparente, integra, sin lesión, reflejos corneales e luminosos
presentes, cámara anterior limpia. La palpación confirma buena implantación de cejas y
pestanas, no hay seborreas. Bueno tono ocular, sin dolor a palpación.
Nariz simétrico, en posición central, pequeño, color iguala al resto del cuerpo, moco escaso,
sin presencias de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Se palpa
huesos propio de la nariz, indoloro al palpar, cartílago hialino integro, narinas permeables y
senos paranasales también.
Región orofaringea: Boca con labios lisos, simétricos, integors, palidos, color rosado oscuro,
sin lesiones. Mucosa eucronica hidratada con gingivitis moderada, dientes sujos, incompletos
aparentemente lesiones y caries. Lengua central, eucromica, lisa en la región dorsal, papilas
sin hipertrofia, movimientos de la lengua sin limitaciones, úvula normal, central y pequeña.
Oido aparentemente normales, pabellones auricurales integors e simétricos, ni signos de
lesiones como furúnculos, laceracones y foliculites. A la palpación se encuentran estructuras
cartilaginosas integras, sin quistes, tofos y dolor.

CUELLO:
Inspección: Cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, hundimientos,
nodulaciones, traquea central.
Palpación: No se palpa ganglios. Traquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor a la
palpación. Presenta buena fuerza muscular. Tiroides no palpable.
Tiroides: No palpable, sin alteraciones vasculares, sin presencia de lóbulos.

TÓRAX:
Conformación ósea: Simétrica, sin uso musculatura accesoria, sin retracción o abombamiento
de espacios intercostales, elasticidade conservada, expansión conservada, buena movilidad de
la caja torácica, no presenta dolor, masas, lesiones, cicatrices y cambios de coloración.
Mamas: : Mamas simétricas, firmes, de tamaño medianas. Areola y pezón normal. Piel lisa,
hidratada, sin abombamientos ni retracciones, no piel de naranja, sin circulación colateral.
Palpación de los cuadrantes, colas de Spence y regiones retroareolar no dolorosos, no se
palpan tumoraciones. No se observa secreción por el pezón.
Axilas: No dolorosa a la palpación, no adenopatías ni tumoracines en los tres planos (anterior,
medio y posterior).

AP. RESPIRATÓRIO:
Inspección: Tórax simétrico, expansión pulmonar normal, sin tiraje intercostales, sin
retracciones.
Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales se palpan
normales.
Percución: Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitorax, frémito normal.
Auscultación: Murmullo vesicular conservado, no se ausculta ruidos agregados.

AP. CARDIOVASCULAR:
Inspección: Tipo normolinea, simétrico, con buen estado de superficie, choque de punta no
visible.
Palpación: Choque de punta palpable en el 5 espacio intercostal izquierdo, por dentro de la
línea mamaria y por fuera de la línea paraesternal con espansion de 2-3 pulpejos. No presenta
fremitos.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, normofoneticos, sin ruidos agregados, ni soplos.
Focos aórtico, pulmonar y accesorios presentan 1y 2 ruidos cardiacos audibles con mayor
percepción del 1 ruido. Ninguno de los 5 focos presentam soplos asociados.
Pulso: Palpables, simétricos, rítmicos y lleno.
ABDOMEN:
Inspección: Simétrico, globuloso a expensa de tejido adiposo, cicatriz umbilical normo
insertada, piel con coloración normal, respiración predominantemente abdominal.
Palpación: Blando, depresible doloroso a la palpación profunda de la región epigástrica, sin
signos de irritación peritoneal.
Percución: Se percebe timpánico general, en fosa iliaca derecha matidez. No hay
organomegalia (hepatomegalio, esplenomegalia).
Auscultación: Ruidos hidroaereos conservados.

AP. GÉNITO URINARIO:

Inspección: No tumoraciones en flancos ni hipocondrios.
Palpación: Puntos no palpables ni peloteables. Puntos pielorrenoureterales anteriores y
posteriores no dolorosos.
Percución: Maniobra puño percusión negativa en ambas fosas lumbares.
Auscultación: No soplos de la arteria renal.

AP. OSTEOARTROMUSCULAR:
Columna Vartebral: Presenta de cifosis (lordosis, escoliosis, cifoescoliosis), sin dolor en la
palpación de las apófisis espinosas.
Articulación: sin aumento de volumen, deformidad, cambios de coloración, bueno grado de
flexión y extensión, sin desviaciones articulares.
Miembros: simétricos, activos, buen volumen muscular, sin atrofias, sin tumoraciones,
movimientos conservados , sin dolor.

SISTEMA NERVIOSO:
Estado de consciência de acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, se tiene un
paciente consciente con una puntuación de 15/15.
Examen mental
-Orientación: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera lógica y
adecuada.
-Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, según su nivel de escolaridad
sin dificultades.
-Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja información adecuada
sobre datos generales, del presidente actual y acontecimientos recientes.
-Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y
situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los acontecimientos
presentes en la consulta. Se encuentra en estado de aflicción a consecuencia de su
enfermedad.
-Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones o delusiones.
Agnosia Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia nianosognosia.

Sensibilidad superficial:
-Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
-Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.

Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual doloren miembros superiores e
inferiores.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteración en miembrossuperiores e inferiores.
-Baroestesia: conservada normal y por igual en amboshemicuerpos.

Discriminación cortical:
-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente distintos números como 0,1
y 5, éste los identifica de forma óptima,en ambos hemicuerpos.
-Discriminación en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciardos puntos que se describen
como lejanos o separados cuando seencuentran cerca.
-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante susentido del tacto, como una
lapicero o un borrador.
-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se hancolocado por separado en regiones
simétricas del cuerpo.

Evaluación de pares craneales

I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de olores (café, alcohol,
fragancia dulce de un Splash). No hay presencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo yconsensual a la luz positivos.
Reflejo de acomodación presente normal. Test de campimetría por confrontación encontrado
normal y agudeza visual disminuida para visión cercana. Agudeza visual para los colores
encontrada normal.
III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados,apertura palpebral
adecuada, pupilas isocóricas y reflejo deacomodación, convergencia y fotomotor
conservados.
IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejofotomotor.
V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y uma adecuada sensibilidad
a nivel del rostro.
VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la comissura labial , el paciente es capaz
de silbar y soplar, así como de deflexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas,
fruncirel ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la pruebade bisbiseo y voz
hablada dando positiva. No se puedo realizarpruebas de Rinne y Weber por carecer de
diapasón. La ramavestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente.
IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y elreflejo nauseoso o
faríngeo.
X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad yarticulación de la voz, el
reflejo faríngeo esta conservado y la úvulay el velo del paladar no presentan desviaciones.
XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de lamano del examinador
adecuada; es capaz de encojer los hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia
ningunode los lados.
XII PAR CRANEAL: la lengua es simétrica, se conservan susmovimientos y la prueba de
fuerza muscular es positiva.

Reflejos
• Profundos
-Maseterino: ++
-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho: ++

• Superficiales
-Cutáneo-abdominal: ++
-Plantar: 0

• Patológicos
-Babinski: -
-Hoffman: -

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: GASTRITIS AGUDA (uso indiscriminado de AINES y

alcohol)
TRATAMIENTO: Antes de determinar el tratamiento, primero tenemos que pedir la
endoscopia digestiva alta para la confirmación.