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<FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: C.E.C.

Edad: 44 años Sexo: Masculino Servicio: Observación Hospital: Saldaña Estado civil: Acompañado Fecha de nacimiento: 1964 Lugar de nacimiento: San Salvador Lugar de residencia: Panchimalco Religión: Católico Fecha de ingreso: 08/05/11 Hora de ingreso: 2:00 am Fecha de entrevista: 10/05/11 Hora de entrevista: 9:30 am Fuente de datos: Paciente. Datos confiables Consulta por: “Me tape” Presente enfermedad: Paciente masculino de 44 años de edad, con antecedente de sufrir problemas de ya + o – 6 meses para estar miccionando teniendo sensación habérsele de incapacidad una de sonda vaciamiento Uretral de la orina, tras Quien colocado por accidente.

consulta el día de hoy súbito, intensidad, anorexia, y

con historia de aproximadamente 1 día de de mas de dolor distención moderada suprapúbico abdominal de fuerte Niega

no poder miccionar de forma normal, solo por gotitas, de inicio acompañándose cólico, progresiva,

deshidratación

intensidad.

fiebre. alimentos.disuria. Etc. en el que le colocaron sonda uretral. Antecedentes personales. decidió consultar. Enfermedades psiquiátricas: No que el sepa Intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones: Por lo que Fue ingresado hace 6 mese tras haber sufrido accidente de trafico. Hábitos: Alimentación: variada. pero se alimenta los tres tiempos Tiempo de sueño: variable Ejercicio: No practica ninguno. Medicamentos habituales: Medicinas homeopáticas. tras quitarle sonda inicio con problemas con la micción. otra sintomatología. . picaduras. hematuria. Alergias: Niega: Alergia a medicamentos.

No alcohólico No Tabaquista Cafeista de 3 tazas diarias - Antecedentes personales: Padres muertos. paredes de ladrillo. padre. murió de un infarto. 4 cuartos. con techo de lámina. en zona rural. fosa séptica. Revisión de aparatos y sistemas: General: Peso: 170 lb Cambios recientes de peso: si. Su vivienda es de carácter humilde. tienen agua potable. 1 perro. Todos vivos Antecedentes psicosociales: Sus estudios fueron hasta sexto grado. pero no sabe en que cantidad Fiebre: no . luz eléctrica. viven 5 personas. murió por accidente de trafico. situación económica baja ya que es un trabajador del campo. Madre. piso de ladrillo rojo. Tiene 2 hermanos.

otalgias. otitis. Boca y Garganta: Niega: perdida de la dentadura. otorrea.Piel: Ha observado resequedad mientras trabaja en el campo. Nariz y senos para nasales: Niega: epistaxis. niega diplopía. sinusitis. exoftalmo. mareos. resfriados a frecuencia. niega tinnitus. vértigo. Cambios en la coloracion Cabeza: Niega cefalea (hasta ahora). telangiectasias. odinofagia. alteraciones en uñas y pelo. Ojos: Visión sin alteraciones. hipermetropía. amigdalitis. epifora. pirosis. erupciones. Oídos: Audición normal. paresias. Cuello: . enoftalmo. niega. congestión nasal. anosmia. eritema. disfagia. reflujo. herpes o gingivitis. vértigo.

acolia. gota. nicturia. parestesias. poliuria. perdida de peso. piuria. atrofia. distención abdominal Niega: Pirosis. disnea. Urinario: Acepta: incontinencia urinaria. Tb. agrandamiento testicular. nauseas. disuria. HTA. paresias. neumonía. Cardiaco: Acepta: palpitaciones. cianosis. artritis. Musculo Esquelético: Niega: artralgias. Niega: cambios de coloración. edema. Niega: angina. hemoptisis. mialgias. . tos. Aparato Reproductor masculino: Niega: secreciones en el pene. edema. disnea.Niega: dolor. hemorroides. hernias. Respiratorio: Niega. expectoraciones. melena. aparecimientos de masas. + aumento de la frecuencia urinaria pero con micción en forma de gotitas. hematemesis. IVU. hematuria. intolerancia al alimento. bronquitis. dolor. cianosis. asma. estreñimiento. Digestivo: Acepta: dolor abdominal suprapúbico.

paresia. ansiedad. Psiquiátrico: Niega: nerviosismo. quien es colaborador al interrogatorio y examen físico. activo. perdida de la memoria. deshidratación leve. varices. conciente y orientado en tiempo. debilidad localizada. alucinaciones. vértigo y temblor.5ªC TA: 110/70 FR: 18X’ Cabeza: . depresión. dinamico con ropa intrahospitalaria. Signos vitales: Fc: 80X’ Tª: 36.Vascular periférico: Niega: claudicación intermitente. tromboflebitis. parestesias. Examen Físico: Apariencia general: Paciente agudamente enfermo. etc. Neurológicos: Niega: Convulsiones. lugar y persona.

Ojos: Cejas: simétricas. Pupilas: PIRLA Escleróticas: no cambios de coloración. sin lesiones ni mal formaciones. Fondo de ojo: No se realiza por falta de oftalmoscopio. normotonicas.Normocraneo. normales sin desviación a la periferia. Oídos: Inspección: Pabellones auriculares simétricos. sin desviación de rasgos faciales. membrana timpánica con retos de cerumen. no seborrea. no ptosis Movimientos oculares: Presentes. no traumatismo. buena implantación del cuero cabelludo. . Parpados: simétricos. no lesiones aparentes. no pterigion. no anormalidades. no lesiones. sin lesiones ni masas. sin alopecia ni seborrea. sin desviación del tabique. color nácar. movimientos normales. no nistagmos. no otalgias ni otitis Nariz y senos para nasales: Nariz: Inspección: simétrica. Palpación: No masas. CAE normal sin alteraciones. no alopecia. no edema.

no glositis. no dolor. no lesiones. Palpación: no masas. sin desviación de tráquea. con presencia de caries en la mayoría de dientes. ni queilitis. no masas. ni deformidad. Senos paranasales: Palpación: no dolorosos Percusión: No sensibilidad dolorosa. ni yugulares ingurgitadas a 45 grados. Cuello: Inspección: simétrico. no cicatrices. Boca: Labios: simétricos.Palpación: no dolor a la palpación. no hemorragias. ni desviación. Auscultación: No soplos. Mucosas y encías: húmedas. no lesiones. Lengua: no fasciculaciones. no queratosis. húmedos. Dientes faringe y amígdalas: Piezas dentales completas color amarillento. saburral. no masas. Tórax: Inspección: Simétrico. no adenopatía. ni lesiones. no cambios de coloración. mas aspecto de .

Buena expansión costal. no hay peristaltimo visible. Cardiaco: Inspección: No lesiones. No visceromegalia . Profunda: sensibilidad dolorosa en epigastrio mas visceromegalia. ni cicatrices Palpación: se palpa punto de mayor impulso entre 5 y 6 espacio intercostal izquierdo Percusión: Matidez cardiaca presente respetando sus limites. no se auscultan estertores. no soplos Percusión: timpánico Palpación: Superficial: no sensibilidad dolorosa. Auscultación: Murmullo vesicular presente y normal.Palpación: Frémito táctil presente y normal. no dolor. submatidez cardiaca presente. Auscultación: ritmo regular. presencia no muy clara de masas en cuadrante superior derecho. Auscultación: Peristaltismo presente y normal (14X’). Percusión: resonante y normal. roncus ni sibilancias. matidez hepática en limites normales. sin lesiones. Abdomen: Inspección: globoso. no tirajes ni masas. ni cicatrices. pulmones ventilados. no soplos.

o tocar alguna región de su cuerpo). no masa. con apertura espontánea de ojos. no se aprecia espasticidad ni rigidez. no presencia de lesiones ni cicatrices. Tono: Normal en extremidades superiores e inferiores. Lenguaje: El paciente es capaz de comprender órdenes simples (levantar las manos. Orientado en las tres esferas de la fuerza en extremidad superior e inferior derecha evidenciada a la prueba de mínima paresia (Se observo pronación leve de la extremidad superior. Fuerza: Leve disminución.Genitales: Por interrogatorio: paciente dice no tener prurito. El sistema motor: Examen Motor: Trofismo: Se nota leve disminución del trofismo tanto en extremidades superiores e inferiores (simétrico en ambas piernas y brazos). NEUROLOGICO Estado anímico y personalidad: Examen Mental: Nivel de Conciencia o Grado de alerta: Paciente vigilante. Ninguna otra anormalidad. colaborador con el examen. atribuido a la edad y al reposo absoluto. y leve flexión de la extremidad inferior). si es capas de .

Séptimo par craneal o facial: Motilidad facial conservada. Segundo par craneal o nervio óptico: Campo Visual Normal. Cabe destacar que el lenguaje del paciente es fluido. . en todas las direcciones. no se aprecian zonas paréticas ni desviaciones . con ambas fosas nasales . con Pares craneales: Primer par craneal u olfativo: paciente logra reconocer diferentes tipos de olores . ambos parpados se cierran normalmente Quinto par craneal o nervio trigémino: : Sensibilidad conservada en toda su cara. sin el contenido es coherente. El reflejo fotomotor y consensual se encuentran normales. hipoacusia. Agudeza visual Normal. Vestibular: No presenta nistagmo. reflejo corneal normal. No refiere mareos ni vértigo Noveno par craneal o glosofaríngeo: reflejo nauseoso conservado. No se evaluó gusto localizando y diferenciando sabores Octavo par craneal o nervio auditivo: Audición Normal. troclear o patético Sexto par craneal o abducente: Presenta motilidad ocular normal. músculos masticatorios normales en Tono. Trofismo.repite palabras simple. Fondo de ojo no se encuentran anomalías Tercer par craneal u oculomotor. Cuarto par craneal. Fuerza. no se evaluó gusto.

Braquioradial. . Cubital. Reflejo plantar normal (No existe Babinski). y movilidad activa y en contra de resistencia normal del cuello Duodécimo par craneal o nervio hipogloso: Motilidad y trofismo normal de la lengua Reflejos OT: Bicipital. Deshidratación moderada Examen físico: Signos vitales: TA: 100/60 18X’ Apariencia general: Paciente masculino agudamente enfermo. Voz normal. B/D con dolor a la palpación en zona suprapubica. Deglución normal sin dificultad ni dolor. anorexia.5ªC Fc: 80X’ FR: Abdomen: Distendido. Undécimo par craneal o espinal accesorio: Elevación de los hombros en contra de resistencia normal (Trapecio). Resumen: AP: Accidente de trafico hace 6 meses Micción en gotitas. inicio súbito distención abdominal. Reflejo cremasteriano no se exploraron. con ropa intrahospitalaria T: 36. Tricipital.Décimo par craneal o nervio vago: Motilidad normal del velo del paladar. no se palpa globo vesical lleno de orina. Patelar y Aquiliano levemente aumentados. dolor suprapubico.

mas dolor suprapúbico. No puede ser HPB por el tiempo de evolución que tendría que ser mayor. primera vez del cuadro. pienso por el inicio súbito de la dificultad para orinar. dolor suprapúbico. de 1dia de evolución.Impresión diagnostica: Obstrucción Uretral por calculo Por los síntomas que presenta. . tipo cólico de inicio súbito + distención abdominal en progresión Diagnósticos a diferenciales: Obstrucción por cálculos ureterales o por estenosis Hipertrofia prostática Benigna Desequilibrio hidroelectrolitico Retención Azoada Obstrucción Ureteral por cálculo Diagnostico definitivo: Yo. incapacidad para vaciar completamente la orina. la azoemia y el desequilibrio hidroelectrolitico pueden ser una consecuencia mas por la obstrucción. sin fiebre. Aparte que un cálculo en el uréter que venga descendiendo de forma lenta puede obstruir poco a poco y llegar un momento a obstruir de manera súbita.

Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer Facultad de Medicina Hospital Nacional Saldaña Medicina Interna Tema: Historia Clínica Tutor: Dr. Douglas Rivera Externo: Roberto Marcelo Zaldívar Aguilar .

Fecha: San Salvador. 13 de Mayo de 2011 .