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Interpretación de gases
arteriales y venosos
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La obtención de una muestra de sangre
a. Indicaciones
arterial es una medida útil en la evaluación
de la función respiratoria y del equilibrio • Evaluar la oxigenación (PaO 2 y
ácido-básico. Es un elemento valioso para saturación de O2), la ventilación
seguir la evolución del paciente y tomar alveolar (PaCO2), el equilibrio áci-
importantes decisiones, como puede ser do base (PaCO2 y pH) y la función
determinar la intubación endotraqueal, hemodinámica.
la asistencia ventilatoria y el manejo ade- • Determinar la respuesta del pacien-
cuado de los problemas ácido-básicos. La te a las intervenciones terapéuticas
mayoría de las máquinas de gases arteria- (oxigenoterapia, ventilación mecá-
les permiten medir directamente la presión nica) y evaluar los diagnósticos.
parcial del oxígeno (PaO2), el dióxido de • Realizar el seguimiento de la gra-
carbono (PaCO2) y el pH, y calcular el vedad y evolución de la enferme-
bicarbonato actual (HCO3) y la saturación dad pulmonar.
de la oxihemoglobina (SaO2). b. Contraindicaciones
• Prueba de Allen modificada negati-
va, que demuestra una inadecuada
irrigación a la mano, por lo cual se
toma la opción de otra arteria para
la muestra.
• Paciente con fístula arteriovenosa.
• Infección o enfermedad vascular
en el sitio donde se va a realizar
la punción.
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
104
• Trastornos de la coagulación o te- • Resaltar y consignar en la boleta de
rapia anticoagulante a dosis media los gases si tienen algún suplemen-
o alta (relativa).4 to de oxígeno.
Precauciones de la punción arterial • Valorar las condiciones (homeosta-
• Arterioespasmo. sis) del paciente, las cuales pueden
• Reacción vasovagal manifestada influir en los resultados (tempera-
por cianosis periférica, palidez, tura, frecuencia respiratoria).
hipotensión, náusea, síncope, bra- • Explicar el procedimiento al pa-
dicardia, sudoración. ciente y responder sus dudas.
• Formación de hematoma. • El paciente debe encontrarse senta-
• Trombosis arterial y embolismo. do para la punción radial.
• Trauma del vaso o nervio. • Realizar la prueba de Allen modifi-
• Infección. cada si la punción es radial.
• Hemorragia.
• Oclusión arterial. e. Técnica del examen
• El paciente debe realizar la prue-
c. Principios básicos de enfermería
ba preferiblemente en posición
para la toma de gases sanguíneos
sedente.
Si el paciente está recibiendo oxígeno
• La muestra de sangre para la me-
hay que cerciorarse de que este tratamien-
dición de la gasometría arterial
to lo recibe por lo menos durante quince
se toma anaeróbicamente en una
minutos antes de extraer la muestra. Si el
paciente se encuentra soportado en ventila- arteria periférica, preferiblemente
ción mecánica no deben tomarse los gases radial, femoral o pedia, y en casos
arteriales hasta tanto transcurran de quince excepcionales braquial, por pun-
a veinte minutos después del periodo de ción directa con aguja, o por medio
terapia respiratoria o de succión traqueal. de un catéter arterial.
Si no se está administrando oxígeno debe • El paciente realiza una hiperexten-
indicarse que respira aire ambiente. Si se sión de muñeca aproximadamente
le ha administrado micro nebulizaciones o de 45 grados utilizando algún
se le ha hecho terapia respiratoria se debe soporte o apoyo en la muñeca,
esperar por lo menos veinte minutos antes por ejemplo, una toalla o una al-
de la toma de la muestra. mohada.
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
Cuando el paciente recibe tratamiento • Localizar el sitio exacto de la pun-
anticoagulante se debe valorar muy bien el ción mediante la palpación de la
sitio de punción y hacer hemostasia por un arteria radial con los dedos de la
tiempo mayor, ya que puede ocasionarse
mano.
una mayor hemorragia o hematoma.
• Se continúa palpando la arteria con
d. Preparación del paciente una mano y se utiliza la otra para
• No necesita ayuno. introducir la aguja y avanzar lenta-
• Como en todo procedimiento, es mente según la necesidad del bisel,
necesario identificar al paciente. penetrando la piel a un ángulo de
• Confirmar la orden médica y la 45 grados aproximadamente .
información clínica (diagnóstico, • La penetración de la arteria puede
tipo de tratamiento, síntomas). ser sensible al tacto.
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• Retirar la aguja rápidamente des- carbónico básicamente por el componente
pués de que se haya obtenido la respiratorio y de los ácidos no carbónicos
muestra de sangre. mediante el componente metabólico del
Calibre de la aguja y tipo de aguja equilibrio ácido-base. Por tanto, conforme
Se pueden obtener muestras con jerin- disminuye la concentración de estos ácidos
aumenta el pH y viceversa. El pH mide la
gas de plástico o de vidrio. La muestra debe
alcalinidad (>7.45) o la acidez (<7,35). El pH
ser conservada en condición de anaerobio-
aumenta en alcalosis metabólica o respira-
sis, es decir, sin burbujas de aire, ya que
toria y disminuye en acidosis metabólica
ellas al mezclarse con la sangre hacen que
y respiratoria.
el gas se equilibre entre el aire y la sangre.
PaCO2: Mide la presión parcial de dió-
Estas burbujas de aire disminuyen la PCO2
xido de carbono (CO2). En sangre arterial
de la muestra y hacen que la PO2 se eleve y
corresponde al componente respiratorio
llegue casi a los 150 mm Hg.
del equilibrio ácido-básico. Ya que ese
Se sugiere una aguja N° 20 o 22, pero
parámetro es controlado por el pulmón,
se puede utilizar cualquier aguja sin que
la PaCO2 es la medida de la eficacia de la
altere la exactitud de la muestra. El ángulo
ventilación, un indicador de la efectividad
entre la arteria y la aguja debe ser lo menor
de la eliminación de dióxido de carbono y
posible para que el orificio en la pared de la
también es un indicador de la cantidad de
arteria sea oblicuo; de este modo las fibras
ácido carbónico presente en el plasma. El
circulares del músculo liso lo cierran al
CO2 varía inversamente al pH. Dado que
retirar la aguja.
el pulmón compensa los trastornos me-
La jeringa debe estar impregnada tabólicos primarios, los niveles de PaCO2
de heparina, que es el anticoagulante de también son afectados por las alteraciones
elección, tener en cuenta que el exceso de metabólicas. En el caso de la acidosis meta-
heparina altera la determinación del pH, bólica, los pulmones intentarán compensar
PCO2, PO2, al igual que la hemoglobina.5 eliminando CO2 para elevar el pH. En el
caso de la alcalosis metabólica, los pulmo-
f. Valores normales
nes intentarán compensarla reteniendo CO2
La PaO2 y la PA-aO2 se modifican gra-
para disminuir el pH.
dualmente con la edad y dependen, ade-
Son determinantes de la PaCO2:
más, de la presión inspirada de O2, que
• La ventilación alveolar (VA), la
varía con la altitud y la PaCO2 varía con la
cual depende de la eficacia de la
altitud y es menor cuanto mayor es la alti-
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
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pH es directamente proporcional. El bicarbo- caso de pacientes con alvéolos pul-
nato está elevado en la alcalosis metabólica y monares subventilados o hipoper-
disminuido en la acidosis metabólica. fundidos (síndrome de Pickwick,
PO2: Proporciona una medida indirecta tromboembolismo pulmonar).
del contenido de oxígeno en la sangre ar- La PaO2 es la expresión de la eficiencia
terial. Es la medida de la tensión (presión) de la ventilación/perfusión alveolar y de
del oxígeno disuelto en el plasma. El nivel la difusión alveolo capilar para lograr la
del PO2 está disminuido en: normal transferencia del oxígeno desde el
• La presión barométrica (atmósfera) interior del alvéolo hasta la sangre
la cual determina la presión parcial SO 2: Indica el porcentaje de la he-
de oxígeno en el aire del ambiente. moglobina saturada con el O2. Conforme
• La concentración de oxígeno en el disminuye el nivel de PO2 lo hace también el
aire inspirado o gas inspirado. porcentaje de saturación de la hemoglobina.
• Pacientes que no pueden oxigenar Esta disminución es lineal hasta un cierto
a causa de dificultad en la difusión valor. Sin embargo, si el nivel de PO2 cae
del O2 (por ej. neumonía fibrosis por debajo de los 60 mm Hg, las pequeñas
intersticial). disminuciones de la PO2 producen grandes
• Pacientes con cardiopatías con descensos en el porcentaje de hemoglobina
shunt veno arterial (por ej. cardio- saturada con O2: A niveles de SaO2 del 70%
patías cianosantes). o inferiores, los tejidos no pueden extraer
• La relación entre ventilación alveo- suficiente O2 para realizar sus funciones
lar y perfusión capilar, como en el vitales.
Tabla 1. Valores normales de los gases en niños y adultos a nivel del mar
Parámetro Característica Variable
Adultos – niños 7,35-7,45
pH Recién nacidos 7,32- 7,49
2 meses- 2 años 7,34-7,46
Adultos- niños 35-45 mmHg
PaCO2
Niños < 2 años 26-41 mmHg
Adultos- niños 21-28 meq/L
HCO3 -
Recién nacidos/lactantes 16-24 meq/l
Adultos- niños 80-100 mmHg
PaO2
Recién nacidos 60-70 mmHg
Adultos – niños 95-100 % MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
SaO2 Ancianos 95 %
Recién nacidos 40-90 %
Ph < 7.25 - > 7,45
pO2 < 40
Posibles valores críticos
HCO3- <18- >40
SaO2 < 75 %
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Secuencia de la interpretación patológico de la falla respiratoria aguda, y
todos los intentos de manejo se centran en
de los gases arteriovenosos
su corrección.
La interpretación del examen de gases Hasta los años cincuenta del siglo XX
en sangre arterial en clínica generalmente la evaluación de la oxigenación fue hecha
incluye los siguientes puntos: clínicamente observando las condiciones
a. Determinación de la oxigenación generales del paciente y el color de la piel.
mediante el conocimiento de la FiO2, El diagnóstico de hipoxemia se asociaba
la PaO2 y su relación (análisis de la comúnmente con el hallazgo de cianosis,
oxigenación). pero hoy sabemos que la cianocis refleja
desaturación arterial grave en presencia
b. Valoración de la ventilación alveolar
de una Hb normal. A partir de los sesenta
a través de la PaCO2 (análisis de la
la tensión arterial de oxígeno (PaO2) fue
ventilación).
el estándar para evaluar la oxigenación,
c. Análisis ácido-básico.
pues se pudo medir en sangre gracias al
d. Análisis de la perfusión periférica.
e. Análisis del componente cardiovascular. desarrollo en 1950 del electrodo de Clark.
La meta de evaluar la PaO 2, es es-
Análisis de la oxigenación tablecer si el pulmón está cumpliendo
adecuadamente su función de oxigenar
El pronóstico del paciente crítico de-
los tejidos y si no es así, determinar qué
pende hoy en día de una adecuada oxige-
nación más que de cualquier otro factor. medidas se deben tomar para enmendar
La anormal oxigenación es el centro fisio- la disfunción.
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Causas de hipoxemia
Tabla 4. Causas de hipoxemia
Mecanismo Ejemplo clínico
Baja FiO2 Altitud
Paciente que no recibe la FiO2 formulada
Hipoventilación alveolar
Sobredosis de narcóticos
Aglomeraciones en recintos cerrados
Alteración de la difusión
Fibrosis intersticial
Alteración en la V/Q Enfermedad pulmonar difusa
Exacerbación aguda EPOC
Asma
Shunt de derecha izquierda
Embolismo pulmonar
Procesos generalizados: SDRA
Edema pulmonar cardiogénico
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rios de LPA/SDRA, mas no para tomar en VA= VCO2 X 0,863/PaCO2.
cuenta la relación P/F del paciente, ya que También así: VA= (Vt X FR) – VD
ésta en realidad aumentaría de 180 a 224 Lo más importante es que la ventila-
al aumentar 27.4% de la P/F no ajustada, ción alveolar se correlaciona inversamente
con lo que no tendría criterios de SDRA con la PaCO2. Y como se ve en la primera
sino de LPA. Es difícil cambiar los criterios fórmula, la ventilación alveolar es directa-
internacionales que establecen los valores mente proporcional a la producción de CO2
de SIRPA y LPA. En Bogotá dichos valores e inversamente proporcional a la PaCO2.
corresponderían a 217 y 152, equivalentes
a 300 y 200, utilizados normalmente. Por Análisis ácido-básico
tanto, en lugar de disminuir las cifras de Según el Comité Nacional para Están-
las definiciones internacionales (27.4%), lo dares de Laboratorio Clínico, el 78% de los
que debe hacerse es aumentar este 27.4% pacientes críticos presentan alteraciones
al valor de P/F de los pacientes de Bogotá ácido-base11 y dichas alteraciones se asocian
para que la definición se aplique de forma con una mortalidad global que oscila entre
normal. 65% y 89%.12,13 Por todo esto, reiteramos, el
análisis de los gases sanguíneos es más im-
Índice arterioalveolar de oxígeno
portante en el cuidado del paciente crítico
Este indicador cumple la misma fun-
que cualquier otro laboratorio.
ción que la PaO 2 /FiO 2 , pues también
El equilibrio ácido-base demanda al
mide la eficencia de la oxigenación. Por no
organismo la habilidad para acoplar la
depender directamente de FiO2 se utiliza
función cardio/respiratoria a las necesi-
para comparar grupos de pacientes con
dades energéticas, oxidativas y aeróbicas
iguales patologías.
de sus células.3
Su valor normal es mayor de 0,8
Las alteraciones en el equilibrio ácido-
I a/A = PaO2/PAO2
base son de presentación común tanto
en pacientes médicos como en pacientes
Análisis de la ventilación
quirúrgicos y pueden presentarse como
Determinada por la ventilación alveo- una alteración única (trastornos simples)
lar, normal de 30 a 35 mm Hg en Bogotá, y o como dos o más alteraciones (trastornos
de 40 a 45 mm Hg a nivel del mar.3 mixtos). El diagnóstico exacto y su manejo
Como la tensión de CO2 arterial y al- son decisivos en el desenlace y en el pronós-
veolar es esencialmente idéntica, la PaCO2 tico de la enfermedad primaria subyacente.
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
110
rios) afectan la concentración de ácido car- lo cual se activa el sistema nervioso sim-
bónico y los distintos cambios del H2CO3 pático para contrarrestar estos efectos
representan el componente metabólico del deletéreos estimulando los receptores
equilibrio ácido-básico.6 adrenérgicos y el intercambio Na+/H+ a
La carga de hidrogeniones es produ- través de los alfa-receptores. También es
cida por procesos de oxidación y com- sabido que con acidemia moderada (pH de
bustión en el organismo. El bicarbonato 7,25) disminuye el efecto estimulatorio de
corporal reacciona con esta carga de hi- la noradrenalina, y se ha encontrado que
drogeniones produciendo ácido carbóni- a pH de 7,0 virtualmente no hay efecto
co y luego CO2 que es removido por los estimulatorio de la adrenalina.14
pulmones (componente respiratorio de El sistema H2CO3/HCO3 es el buffer
los metabolitos ácidos volatiles). A su vez, más importante en el líquido extracelular
el riñón regenera bicarbonato cuando la para la homeostasis en la concentración de
glutamina es metabolizada para producir hidrogeniones, sin olvidar la generación
HCO3 y NH4+. Así el nuevo bicarbonato de bicarbonato cuando se elimina NH4+
regresa al cuerpo y el NH4+ es eliminado y H2PO4- por el riñón y en el líquido in-
por la orina (componente metabólico de tracelular.
los ácidos no volátiles).
El control de la concentración de hi-
Procedimiento diagnóstico
drogeniones en el organismo es de vital Los parámetros que vamos a utilizar
importancia, debido a que los hidroge- para determinar el estado ácido-base de
niones se unen ávidamente a las proteínas nuestro paciente son fundamentalmente
y aumentan su carga neta positiva, con pH, PCO2 y HCO3 / def.base
lo cual se alteran su forma y su función El anión gap, el TCO2, los electrolitos:
(ejemplo: actividades enzimáticas). Ade- sodio, potasio y cloro, la SaO2 y la PaO2
más, se sabe que en casos de acidosis nos ayudarán a caracterizar mejor el dis-
grave la unión de los hidrogeniones a las turbio ácido-base y la situación de nuestro
proteínas es la vía mayor para amortiguar paciente.
los hidrogeniones, con las consecuencias Los sufijos “emia” y “osis” han sido
descritas. Debido a ello, en el organismo punto de discusión; en este capítulo
es muy importante el control de la con- consideraremos acidemia cuando el pH
centración de hidrogeniones tanto en el se encuentra fuera del rango entre 7.35 y
líquido extracelular como en el intracelu- 7.45 y acidosis cuando se encuentra una
lar, porque se ha visto que el acúmulo de alteración ácido-base donde el pH está en MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
hidrogeniones en el L.I.C. altera la forma el rango de 7.35-7.45.
y la función de las proteínas (segundos Con base en el modelo de Henderson-
mensajeros) y con ello el funcionamiento Hasselbalch, también llamado modelo fi-
de diferentes vías. siológico, Whittier y Rutecki desarrollaron
La acidosis acidifica las fibras de mio- una herramienta sencilla para evaluar las
sina del músculo cardíaco, con deterioro alteraciones del equilibrio ácido-base, a la
grave de su inotropismo (que es negativo) que llamaron “regla de los 5”, y que permi-
y disminución de la contractibilidad de te determinar las causas de los trastornos
hasta 40%-50%, debido a la menor sen- simples, dobles y triples.15,16
sibilidad de la troponina C por el calcio; Los valores normales que se deben
esto impide la unión de actina-miosina considerar son:
e inhibe el intercambio Na+/Ca++, por
111
• pH = 7,35 - 7,45 Es importante considerar que un valor
• PCO2 = 40-44 mmHg de PCO2 anómalo indica que existe un
• BA (brecha aniónica) = 3 - 10 componente respiratorio en posible distur-
• Albúmina (Alb)= 4 g/dL bio, pero no necesariamente que haya una
En cualquier caso e independientemente patología respiratoria.
de los valores de referencia que utilicemos, Regla 3. Evaluar el componente
lo más importante es realizar siempre una metabólico
interpretación sistemática de todos y cada Para evaluar el componente metabólico
uno de los parámetros determinados. Este nos podemos guiar por el valor de bicarbo-
tipo de aproximación sistemática nos permi- nato o bien por el valor de déficit o exceso
tirá dar respuesta a las siguientes preguntas: base (que teóricamente refleja el resultado
– ¿Existe un disturbio ácido-base en neto de los cambios metabólicos del estatus
nuestro paciente? ácido-base de modo más fiable).
– ¿Cuál es el disturbio ácido-base Por cuestiones de simplificación, uti-
primario presente en nuestro pa- lizaremos el parámetro del bicarbonato
ciente? para valorar el componente metabólico
– ¿Presenta respuesta compensato- del estudio ácido-base. La bicarbonatemia
ria? ¿Es la esperada? puede ser normal, estar disminuida o estar
– ¿Qué proceso subyacente de en- elevada respecto al rango de referencia.
fermedad es el responsable del Al igual que ocurre con el componente
disturbio? respiratorio, un valor anormal de bicarbo-
nato implica que existe un componente
Regla 1. Determinar el estado del pH
metabólico en el disturbio ácido-base
Se consideran valores críticos de pH
pero no necesariamente una patología
aquellos valores menores de 7.2 o mayo-
metabólica.
res de 7.6. Es importante tener en cuenta
Se consideran críticos valores de dé-
que valores normales de pH no implican
ficit de base menores de –10 y valores de
necesariamente ausencia de desequilibrios
bicarbonato plasmático menores de 12
ácido-base. Por ejemplo, pacientes con dis-
mEq/L.
turbios mixtos antagónicos (p.e. alcalosis
metabólica y acidosis respiratoria) pueden Regla 4. Establecer el disturbio primario y
caracterizar la respuesta primaria
presentar profundos desequilibrios y tener
Una vez establecidos los tres paráme-
un pH en rangos normales.
tros anteriores podremos definir cuál es el
• pH menor de 7.35: acidemia
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
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Condición Disturbio primario Respuesta compensadora
Acidosis metabólica HCO3 disminuido PCO2 disminuido
Alcalosis metabólica HCO3 aumentado PCO2 aumentado
Acidosis respiratoria PCO2 aumentado HCO3 aumentado
Alcalosis respiratoria PCO2 disminuido HCO3 disminuido
Recomendación
Ninguna compensación puede llegar a sobrecorre-
gir. Si esto ocurre es que hay dos trastornos a la vez
(trastorno mixto).
Alcalosis respiratoria
Por cada 10 mmHg de PCO2 1 mEq/L HCO3
aguda
crónica Por cada 10 mmHg de PCO2 4 mEq/L HCO3
Acidosis respiratoria
Por cada 10 mmHg de PCO2 2 mEq/L HCO3
aguda
crónica Por cada 10 mmHg de PCO2 5 mEq/L HCO3
113
Con estas reglas se puede rápidamente P (intoxicación por paraldehído o pro-
saber si la compensación es proporcional, pilenglicol).
de lo contrario, el paciente tiene dos tras- A (ayuno, alcoholismo).
tornos a la vez. C (cetoacidosis diabética).
Regla 5. Determinación del anión GAP I (intoxicación por hierro).
Siempre que se interpreten los gases S (intoxicación por salicilatos).
arteriales, es necesario contar por lo me- Otras causas de acidosis metabólica de
nos con los niveles de los siguientes elec- brecha aniónica alta son intoxicaciones por
trolitos: Na, K, Cl e idealmente también monóxido de carbono, cianuro, sulfuro de
de albúmina sérica. Esto porque existe hidrógeno, isoniazida, metformina, teofili-
un cálculo muy útil para conocer si una na y tolueno.17
acidosis metabólica se debe a acúmulo de Son causas de acidosis metabólica con
ácidos o a la pérdida neta de bicarbonato. brecha aniónica normal (hiperclorémica):
Esta medida es la brecha aniónica, y lo · Diarrea
que en esencia estima es la presencia de · Infusión de solución salina
aniones no cuantificados. · Falla renal inicial
· Uso de acetazolamida
· Acidosis tubular renal
Cálculo de la brecha aniónica
Esta evaluación tradicional adaptada
Brecha anionica = Na+ - (Cl- + HCO3) de la propuesta de Henderson-Hasselbach,
Valor normal= 8-16 mEq/L que incluye la determinación del anión gap
y la estandarización del exceso de base y
En principio, para mantener el balance bicarbonato, es el método más usado para
electroquímico la concentración de aniones identificar la presencia y grado de acidosis
debe igualar a la de cationes. metabólica. Una ventaja de este método es
El objetivo clave de la brecha aniónica lo fácil de entender y aplicar en situaciones
es identificar qué tipo de acidosis metabó- clínicas comunes.18
lica es. Limitaciones del modelo de Henderson
Una vez establecida la brecha aniónica, Hasselbach:
las acidosis metabólicas se dividen en de 1. Suministra poca información sobre
brecha aniónica normal o de brecha anióni- el origen de la alteración ácido-base.
ca alta. Cuando es una acidosis metabólica 2. Puede simplificar enormemente tras-
con anión GAP alto, podemos suponer que tornos metabólicos complejos.
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
el proceso subyacente está determinado por 3. El cálculo del anión fuerte no se re-
la generación de ácidos, cuyo reflejo es un laciona con los cambios en la PaCO2
cloro bajo. En caso de que el anión gap sea y la albúmina.
normal, el fenómeno se explica más por la 4. El cálculo del exceso de base requiere
pérdida de álcali, y se encuentra un cloro una concentración normal de agua
elevado. corporal, electrolitos y albúmina, lo
Las principales causas de acidosis meta- que limita este hallazgo en la mayo-
bólica de brecha aniónica alta se recuerdan ría de pacientes críticos.6 Así, este
con la mnemotecnia MULEPACIS y son: método no explica bien la alcalosis
M (intoxicación por metanol). asociada a hipoalbuminemia y la
U (uremia). acidosis hiperfosfatémica.
L (acidosis láctica). 5. Los cambios del HCO3 y CO2 deben
E (intoxicación por etilenglicol). interpretarse al mismo tiempo. Por
114
ello, debieron crearse reglas para Equivalencia de pH y concentración de hidrogeniones
definir si el cambio era único o mixto. pH H+ (mEq/l)
7,80 16
6. Subestima efectos acidificantes cuan-
7,75 18
titativos de otras moléculas como el 7,70 20
lactato. 7,65 22
7. No se ajusta a la ley de electroneutra- 7,60 25
7,55 28
lidad y no explica las interacciones
7,50 32
iónicas en sistemas complejos, por lo
7,45 35
que el modelo es cualitativo. 7,40 40
7,35 45
Cómo iniciar el análisis 7,30 50
de los gases arteriales 7,25 56
7,20 63
Hemos dejado este punto para lo últi-
7,15 71
mo de forma deliberada. Se debe iniciar de- 7,10 79
terminando si el reporte de gases arteriales 7,05 80
es veraz y confiable. 7,00 100
Existe una interrelación entre la con- 6,95 112
6,90 126
centración de hidrogeniones (H+) y la con-
6,85 141
centración plasmática de su amortiguador
6,80 159
(HCO). Esta interrelación se expresa en la
H+ = 24 (PaCO2) / HCO3
siguiente fórmula (Ecuación de Henders-
H+ = 24 x 30 / 12
son-Hasselba1ch):
H+ = 60
(HCO3)
ph= 6,1 + log
(0,03 X PCO2)
115
de oxígeno devuelto al corazón por el sis- • Si la SvO2 es alta (por encima del
tema venoso. 80%), la demanda de oxígeno ha
Consumo de oxígeno = demanda descendido o el suministro ha
de oxígeno aumentado.
En ciertas enfermedades, algunos teji-
dos son incapaces de asimilar o procesar el
oxígeno necesario. En estos tejidos el consu-
mo de oxígeno es menor a su demanda, lo
que lleva a una hipoxia de los tejidos locales
116
En general, no hay una descompensación
metabólica y por ende rara vez habrá aci-
dosis metabólica.
PvO2 = 20-28 mmHg, desacople com-
pensado: hay desacople grave y general-
mente causa un metabolismo anaeróbico
que se traduce en acidosis metabólica. Es
una urgencia metabólica.
PvO2 = menos de 20 mmHg, gravísimo
desacople: si no se actúa rápido el paciente
fallecerá.
PvO2 = mayor de 45 mmHg, exceso
Tomado y adaptado de Alonso Gómez et al. Protocolo del manejo de per-
de aporte o disminución en el consumo.
fusión tisular. Mimeografiados. Universidad Nacional. l990 Rara vez lo aceptamos de entrada como un
exceso del gasto cardíaco. Más frecuente-
Hipoxia global de los tejidos mente lo vemos en casos de disminución
del consumo de oxígeno como hipotermia
Como indicador de enfermedad gra-
o choque de cualquier etiología. Implica
ve, la hipoxia global de los tejidos es un
que el aporte de oxígeno no está siendo
elemento clave que precede a un fallo
utilizado por las células y por lo tanto es
multiorgánico y a la muerte. En caso de
un signo ominoso.
anormalidades circulatorias, un desequi-
Como la SvO2 central y la PvO2 son,
librio entre el suministro de oxígeno y la
respectivamente, saturación y tensión en
demanda de oxígeno en el sistema, resulta
sangre venosa mezclada central, una dis-
en una hipoxia global de los tejidos.
minución de la saturación venosa mezclada
Presión venosa mezclada puede también tomarse como evidencia de
de oxígeno (PvO2) que el aporte está disminuido o el consumo
Es la presión de oxígeno en la arteria aumentado, y más hoy que se puede me-
pulmonar (en su defecto puede utilizarse dir a través de un catéter fibroóptico en la
la de la aurícula derecha) y representa el arteria pulmonar.
oxígeno que le sobró al organismo después Recapitulando: El sistema cardiovas-
de extraer de la arteria lo que necesitó. Nor- cular tiene a su cargo llevar una cantidad
malmente su valor es de 35 mmHg y es tal determinada de oxígeno a la célula (aporte
de 02), consistente en el oxígeno de la sangre MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
vez el parámetro aislado que mejor aplica
sobre el acoplamiento de aporte y consumo y la cantidad de flujo de ella (CaO2 x G.C x
de oxígeno celular. 10). Este aporte de oxígeno es presentado
a la célula, la cual en condiciones basales
En gracia de la brevedad solo daremos
extrae un 25%-30%. Este valor, denominado
algunas pautas de interpretación de este
rata de extracción de oxígeno (RExt O2)
parámetro.
es el necesario para su trabajo metabólico
PvO2 = 25-35 mmHg, rango normal.
(VO2). Este proceso de extracción establece
PvO2 = 28-35 mmHg, desacople com- una diferencia de contenido de 02 entre la
pensado: implica que hay disminución del arteria y la vena [D (a-v)02]. Una vez ex-
aporte en relación con el requerimiento traído el oxígeno por la célula, quedará un
celular, bien sea por falla en el aporte o por sobrante en la célula denominado reserva
un exceso en el consumo no compensado. venosa de 02 y bien expresada por la PvO2.
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Ahora bien, conocido el cálculo de estos riférica y su diagnóstico se basa exclu-
datos hablaremos algo del síndrome de sivamente en los datos de la perfusión.
hipoperfusión periférica. 2. La insuficiencia cardiovascular debe
Cuando podemos identificar un des- verse no solo como una disminución
acople entre el aporte y el consumo de oxí- del aporte de O2 al tejido, sino también
geno establecemos que hay hipoperfusión (quizás con mayor frecuencia) como
que se clasifica en dos grandes grupos: una elevación no paralela del aporte
a. Por defecto en el aporte en relación con el incremento de O2.
Son aquellos casos en los que hay una 3. La insuficiencia cardiovascular puede
disminución real del aporte de oxígeno a la originarse en cualquiera de los tres
célula, o en los que el aumento en el consu- factores constituidos del aporte de O2 al
mo no es suficientemente compensado por tejido: gasto cardiaco, Hb y saturación
un aumento en el aporte. de la Hb arterial. La orientación tera-
En ambos casos, la constante es una péutica será entonces corregir el factor
extracción de 02 aumentada (más del 30%), alterado.
PvO2 baja (menos de 35 mmHg) y una D 4. La insuficiencia cardiaca es uno de los
(a-v)02 amplia. Su diferencia está dada por componentes del síndrome y no necesa-
el consumo de oxígeno bajo en el primer riamente debemos restringirnos a este
caso (150ml/m2 SC/min), y aumentado en factor al analizar la hipoperfusión.
el segundo (más de 150). 5. Con el diagnóstico y la terapéutica
cardiovascular debemos, pues, sugerir
b. Por defecto de captación celular
una secuencia lógica:
Se aprecia en casos de intensa respuesta
• ¿Hay hipoperfusión?
venosa que shuntea la sangre periférica-
• ¿Es por defecto del aporte o por
mente, o cuando el deterioro celular es
defecto celular?
tan grave que se han bloqueado las vías
metabólicas. Sus características son: • El defecto por aporte ¿es por cora-
Ext 02 disminuido (25%), D (a-v)02 estre- zón o por sangre?
cha (3 vol %), VO2 bajo, PvO2 elevada (45%). • El defecto en el corazón ¿es por ICC
De todo lo visto en este capítulo pode- o por hipovolemia?
mos concluir: • El defecto en la sangre ¿es por
1. La insuficiencia cardiovascular se falta de sangre (Hb) o por falta de
caracteriza por una hipoperfusión pe- oxígeno (pulmón)?
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
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