Bajo y col.

Cuidados críticos (2015) 19:282 DOI

10.1186/s13054-015-0995-5

CUIDADO CRÍTICO

INVESTIGACIÓN
Acceso abierto

Ultrasonido pulmonar y oximetría de pulso versus

Marca de la cruz

radiografía de tórax y gasometría arterial para el

diagnóstico del síndrome de dificultad
respiratoria aguda: un estudio piloto
Cameron M. Bass'O, Dana R. Sajed', Adeyinka A. Adedipe' y T. Eoin West'

Abstracto

Introducción: En entornos de bajos recursos no siempre es posible adquirir la información necesaria para diagnosticar el síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA). Sin embargo, en estos entornos es posible que se disponga de ultrasonido y oximetría de pulso.
Este estudio fue
diseñado para probar si la ecografía pulmonar y la oximetría de pulso podrían usarse en lugar de la evaluación radiográfica y de oxigenación
tradicional
para el SDRA.

Métodos: Este estudio fue un estudio prospectivo, unicéntrico, en la UCI del Harborview Medical Center, un hospital de referencia en Seattle,
Washington, EE. UU. Se realizó una ecografía pulmonar a pie de cama en pacientes de la UCI que recibían ventilación mecánica invasiva. Se
registraron o interpretaron la saturación de oxígeno por oximetría de pulso (Sp0), la presión parcial de oxígeno (PaO), la fracción de oxígeno inspirado (FiO),
los diagnósticos del proveedor y la radiografía de tórax más cercana al momento de la ecografía.

Resultados: Se realizaron ciento veintitrés evaluaciones ecográficas en 77 pacientes con insuficiencia respiratoria inscritos
consecutivamente. Se cumplieron criterios de oxigenación y radiológicos para SDRA en 35 evaluaciones. Donde SpO, < 97 %, el coeficiente
de correlación de rango de Spearman entre SpO,/FiO y PaO,/FiO, fue 0,83, p < 0,0001. La sensibilidad y especificidad del umbral
previamente informado de SpO,/FiO, S315 para PaOz/FiO, S 300 fue del 83,9 % (intervalo de confianza (IC) del 95 %: 68-93) y del 50 % (IC
del 95 %: 1-99 ), respectivamente. La sensibilidad y especificidad de SpO/FiO, S 235 para PaO,/FiO, S 200 fue del 70 % (IC 95 % 47-87) y
del 90 % (IC 95 % 68-99), respectivamente. Para las evaluaciones de ultrasonido pulmonar interpretadas por el médico del estudio, la
sensibilidad y especificidad del síndrome intersticial por ultrasonido bilateralmente y que involucra al menos tres campos pulmonares fueron
del 80 % (IC 95 % 63-92) y del 62 % (IC 95 9 % 49-74) para Criterios radiológicos para el SDRA. Combinando Sp0,/FiO, con ultrasonido para
determinar la oxigenación y los criterios radiográficos para SDRA, la sensibilidad fue del 83 % (IC 95 % 52-98) y la especificidad fue del 62 %
(IC 95 % 38-82).

Para los criterios de SDRA moderado-grave (PaO,/FiO, S 200), la sensibilidad fue del 64 % (IC del 95 %: 31-89) y la especificidad fue del 86 % (IC del 95 %: 65-97).
La exclusión de evaluaciones repetidas y la interpretación independiente de las imágenes ecográficas no alteró significativamente las medidas de
sensibilidad.

Conclusiones: La oximetría de pulso y la ecografía pulmonar pueden ser herramientas útiles para detectar o descartar alteraciones de la oxigenación
o anomalías pulmonares compatibles con el SDRA en entornos de escasos recursos donde las pruebas de gases en sangre arterial y la radiografía de
tórax no están disponibles.

* Correspondencia: cbass@alum.mit.edu
Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, Seattle, WA, EE.
UU.

Centro Internacional de Enfermedades Respiratorias y Graves, Facultad de Medicina de la Universidad de

Washington, Seattle, WA, EE. UU.
© 2015 Bass y otros. Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido bajo los términos de la Licencia de Atribución Creative Commons (http://creativecommons.

BioVMed Central org/licenses/by/4.0), que permite el uso, distribución y reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que la obra original sea debidamente acreditado.
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 Bajo y col. Cuidados críticos (2015)
Introducción
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una causa común de
mortalidad en la UCI [1]. El diagnóstico de SDRA se establece utilizando los
nuevos criterios de Berlín, que consta de cuatro elementos: 1) aparición dentro
de una semana de una lesión clínica conocida o nuevos síntomas respiratorios,
2) opacidades bilaterales en la radiografía de tórax o la tomografía
computarizada, 3 ) insuficiencia respiratoria que no se explica completamente
por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos, y 4) oxigenación alterada
definida como presión parcial de oxígeno (PaO)/fracción de oxígeno inspirado
( FiO) s300 en presión positiva al final de la espiración (PEEP) o presión
positiva continua. Presión de las vías respiratorias (CPAP) 25 cmH, 0. El
diagnóstico de SDRA requiere una prueba de gases en sangre arterial (ABG) y
una
radiografía de tórax o una tomografía computarizada en el escenario clínico
apropiado.
En gran parte del mundo donde los recursos médicos son limitados, es
posible que no se disponga de tecnologías de análisis de gases en sangre y
de imágenes, lo que perjudica la capacidad de hacer el diagnóstico de
SDRA. En un estudio, la mitad de todos los pacientes que clínicamente
tenían SDRA en un hospital de
Ruanda tenían una radiografía de tórax disponible para su revisión [2]. Sin
embargo, tanto la oximetría de pulso como la ecografía son cada vez más
accesibles en todo el mundo [3, 4]. La relación entre la saturación de
pulsioximetría y el oxígeno inspirado (SpO,/FiO,) se ha correlacionado con
la relación PaO,/FiO, en el SDRA [5, 6]. La ecografía pulmonar es una
tecnología en rápido desarrollo en la que se está explorando el diagnóstico
de enfermedades pulmonares en diversos entornos y se están
desarrollando nuevos criterios de
diagnóstico para múltiples procesos pulmonares [7].
Algunos de los primeros patrones de ecografía pulmonar que se
reconocieron fueron los artefactos distintos de "línea A" y "línea B" [8]. El
patrón en "línea A", caracterizado por artefactos de reflexión horizontal de
la línea pleural profundamente en el pulmón, se observa en alvéolos que
están fisiológicamente llenos de IA. El patrón de "línea B", caracterizado
por la presencia de tres o más artefactos verticales que obliteran cualquier
línea A, se correlaciona con el síndrome intersticial ecográfico (UIS) [9].
La presencia de UIS de forma difusa en la ecografía se considera
compatible con edema pulmonar cardiogénico o SDRA [10-12]. Se ha
demostrado
que un médico de cabecera distingue fácilmente los patrones de las
líneas A y B después de una enseñanza relativamente breve [13, 14]. Por
lo tanto, es posible que el diagnóstico de SDRA pueda realizarse
mediante oximetría de pulso y ecografía pulmonar en el lugar de atención.
Planteamos la hipótesis de que los datos derivados de la oximetría de
pulso y la ecografía pulmonar a pie de cama podrían usarse en lugar de
ABG y radiografía de tórax para cumplir con los criterios radiológicos y de
oxigenación para el SDRA. Diseñamos un estudio prospectivo en pacientes
con insuficiencia respiratoria en la UCI para probar esta hipótesis.
Métodos
Procedimientos de estudio
El estudio se realizó en las UCI del Harborview Medical
Center, Seattle, Washington, EE. UU. El estudio
Página 2
El médico recibió 4 horas de capacitación práctica en ultrasonido
pulmonar por parte de un médico tratante en medicina de
emergencia capacitado en ultrasonido. La capacitación incluyó
ecografías y
discusiones junto a la cama de diez pacientes con diferentes
patologías pulmonares y una breve revisión de la literatura.
Del 4 de julio al 22 de agosto de 2013, los pacientes con ventilación
mecánica en las UCI fueron identificados por el médico del estudio
temprano cada mañana utilizando un Panel de Calidad y Seguridad, de
lunes a viernes. Se evaluó a los pacientes para determinar su elegibilidad
para el estudio según los criterios de inclusión y exclusión (Fig. 1).
Aunque el diseño del estudio incluyó inicialmente a pacientes con altos
niveles de oxígeno suplementario a través de una cánula nasal de alto
flujo o una mascarilla facial, la definición revisada de Berlín de SDRA
publicada en 2012 requería la administración de CPAP o PEEP, por lo
que la elegibilidad se restringió a los pacientes. recibiendo ventilación
mecánica. No se intentó determinar la etiología o el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria antes de la inscripción.
Las contraindicaciones incluyeron quemaduras en el tórax, tórax inestable,
inestabilidad hemodinámica activa o declinación por parte de la enfermera del
paciente, recibir cuidados paliativos, edad menor de 18 años, encarcelamiento,
posición en decúbito prono, extubación planificada la mañana del estudio o
falta de identificación de la persona. información personal.
Para los pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad, el
médico del estudio realizó una evaluación ecográfica antes de revisar la
historia clínica del paciente u otras imágenes. Se utilizó una máquina de
ultrasonido Sonosite S-ICU (SonoSite, Inc., Bothell, Washington) con una
sonda de matriz en fase p2lx de 5-1 Mhz para capturar imágenes de video
de 6 segundos del pulmón en tres sitios a cada lado del tórax. (Fig. 2),
tras una modificación de un protocolo previamente descrito [10, 15, 16].
Específicamente, los seis puntos "AZUL" fueron evaluados para detectar
la presencia de líneas B (Fig. 3). Para imitar una evaluación rápida
realizada por un solo médico en condiciones austeras, los pacientes no
fueron reposicionados para el propósito de la exploración y no se solicitó
asistencia de miembros adicionales del personal. No se permitió que
ningún escaneo durara más de 5 minutos, incluido el tiempo de inicio de
la máquina y el tiempo de grabación de los videos. Se registraron la Fi y
la SpO en el momento de la ecografía. Este procedimiento se realizó lo
más cerca posible de las 06:30 am para reducir la duración entre la
ecografía y las radiografías de tórax temprano en la mañana y las
mediciones de ABG realizadas en las UCI. Posteriormente, se extrajeron
de la historia clínica la radiografía de tórax y la gasometría arterial
realizadas más cerca del momento de la ecografía. También se
registraron la FiO y la SpO registradas mediante sonda transcutánea en
el momento de la ABG. Se revisó la nota clínica del equipo de la UCI del
día de la evaluación del estudio para capturar los diagnósticos clínicos
activos. Si los pacientes seguían cumpliendo los criterios de elegibilidad,
se repitieron las evaluaciones del estudio cada 3 días.
 Bajo y col. Cuidados críticos (2015)
Página 3

Diagrama de flujo del estudio: evaluación diaria.

Pacientes adultos en UCI que reciben

ventilación mecánica invasiva

Sí

¿Estudio U/S realizado en las últimas 72 horas?

No

¿Planeado para extubación hoy, <18 años, S

encarcelado o sin identificadores?

No Excluir tema ese

día
Sí
¿Muy clínicamente inestable, propenso o incapaz de acceder

al tórax según la enfermera o el asistente?

VNo
Sí

¿Recibe únicamente cuidados paliativos?

No

¿Previamente consentido?

Sí No

Consentimiento

Intentar obtener el consentimiento por escrito del rechazado

paciente o su designado Excluir tema por completo

Consentimiento proporcionado

o incapaz de

solicitar el consentimiento No se puede

solicitar
Realice una ecografía, registre Fi02, configuración consentir Intentar obtener el consentimiento
del ventilador y Sp02. por escrito o por teléfono del

paciente o su

designado x 3 días

Consentimiento Consentimiento rechazado

Consentimiento o incapaz de
proporcionado

proporcionado solicitar consentimiento

Obtenga CXR, PaO2, edad,

Descartar datos y excluir el tema
sexo y diagnósticos del
por completo
registro médico.

Fig. 1 Diagrama de flujo del estudio. Radiografía de tórax CXR, fracción FiO2 de oxígeno inspirado, presión parcial de oxígeno Pa02, Sp02, saturación de oxígeno por pulsioximetría, ecografía U/S

Definiciones
Para cada evaluación del estudio, se utilizaron los datos de ABG y
FiO concurrente para calcular un valor de PaO/FiO.
Las radiografías de tórax fueron revisadas de forma independiente
por un radiólogo de tórax certificado para determinar si cumplían con
los criterios radiológicos de SDRA, es decir, opacidades bilaterales
que no se explican completamente por derrames, colapso
lobar/pulmonar o nódulos [17]. Las tomografías computarizadas del
un solo cuadro congelado en uno o más campos pulmonares. Las
imágenes ecográficas compatibles con SDRA se determinaron por la
presencia de UIS bilateralmente [7, 10, 12, 15]. Se observaron imágenes
que eran difíciles de interpretar debido a enfisema subcutáneo, obesidad,
consolidaciones, derrames, calidad de imagen o posicionamiento, pero
aún así se designaron como consistentes con UIS o no. Todos los
videoclips de ultrasonido fueron revisados por lotes y clasificados por el
médico del estudio y revisados y clasificados de forma independiente por

tórax no estuvieron disponibles para todos los pacientes, por lo que un médico tratante capacitado en ultrasonido de manera ciega después

esta modalidad no se incorporó al diseño del estudio. de completar la inscripción de los pacientes.

El radiólogo estaba cegado a toda otra información clínica. Se

consideró que las evaluaciones del estudio con PaO,/FiO, s 300 y
Estadísticas
una radiografía de tórax interpretada como consistente con SDRA
Los datos continuos se presentaron como media t desviación estándar si
cumplían con los criterios radiológicos y de oxigenación para SDRA
[17] estaban distribuidos normalmente o mediana y rango intercuartil (RIC) si
. PaO,/FiO, s 200 se consideró oxigenación al menos no estaban distribuidos normalmente. La correlación entre variables
continuas se determinó mediante el coeficiente de correlación de rangos
moderadamente alterada.
de Spearman. Las medidas de precisión diagnóstica de sensibilidad y
Para cada evaluación del estudio, la relación SpO/FiO se
calculó utilizando SpO y FiO, registrados en el momento de la ABG. especificidad se calcularon con intervalos de confianza binomiales (IC)
exactos del 95 %. La concordancia interobservador se determinó
Con base en la relación entre SpO,/FiO y PaO/FiO, en pacientes
con SDRA derivada por Rice et al. mediante el coeficiente kappa. Se utilizó un análisis no paramétrico de la

(5], SpO,/FiO, < 315 se consideró oxigenación deteriorada y SpO,/ curva operativa del receptor para determinar el área bajo el

FiO, s 235 al menos oxigenación moderadamente deteriorada. UIS

se definió como al menos tres líneas B en
Bajo y col. Cuidados críticos (2015)
Página 4

C F

Fig. 2 Colocación de la sonda de ultrasonido en seis ubicaciones del tórax. una zona 1 está 2 cm por debajo de la línea medioclavicular anterior en el lado derecho del tórax; b la
zona 2 está 4 cm por debajo y 4 cm lateral a la zona 1; c la zona 3 está 2 cm por debajo de la zona 2 a lo largo de la línea axilar media. d-f Las posiciones idénticas en el lado
izquierdo del pecho.

Fig. 3 a "Líneas A": reflejos horizontales distintos en un paciente con pulmones normales (flechas). b "Líneas B": tres líneas verticales en un solo cuadro que se extienden desde la pleura
hasta la parte inferior de la pantalla en un paciente con síndrome intersticial ecográfico (entre flechas)
 Bajo y col. Cuidados críticos (2015)
Página 5

curva (AUC). Tratamos cada evaluación como independiente en nuestro Tabla 1 Características iniciales de los sujetos y evaluaciones del estudio Característica

análisis primario basado en cambios frecuentes en el estado clínico de los

Número Por ciento
pacientes individuales durante intervalos de 3 días, pero también realizamos
Pacientes 77
un análisis de sensibilidad restringido a las evaluaciones iniciales. Se utilizó
Masculino 52 68
STATA v11.2 (ollege Station, TX, EE. UU.) para los análisis estadísticos.
Edad, mediana (QR) 56 (41-67)

Número en 2 evaluaciones Número 13 17

Sujetos humanos en 3 evaluaciones Número en 24 4

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la evaluaciones Evaluaciones 8 10

Universidad de Washington. Se obtuvo el consentimiento informado

123

de los pacientes o de su persona designada.

Sitio:

MIC 45 37
Resultados
40
Pacientes y evaluaciones del estudio. U 49

Se realizaron ciento veintitrés evaluaciones del estudio en 77 pacientes, SICU

29 24

todos los cuales estaban ventilados mecánicamente y con una PEEP de

UCIN
al menos 5 cmH,0. Las características de los pacientes del estudio y las
36
Diagnóstico:
evaluaciones se dan en la Tabla 1. La mediana de edad de los
31 25
pacientes fue de 56 años (RIQ 41-67); 52 (68 %) eran hombres y 24 Septicemia

24 20
pacientes fueron sometidos a más de una evaluación. Ocho (33 %) Postcirugía

fueron reclasificados con respecto a los criterios de oxigenación para el de trauma

21 17

SDRA y 9 (38 %) fueron reclasificados con respecto a los criterios CVA 21 17

radiográficos para el SDRA a través de evaluaciones seriadas. 20

Edema pulmonar cardiogénico dieciséis

Neumonía 13 11
Estos cambios incluyeron tanto la reclasificación como que cumplía los
10
Arresto por PEA o FV
criterios como la reclasificación como que ya no cumplía los criterios.
10
Como los pacientes fueron evaluados no más frecuentemente que cada 3 EDUCACIÓN FÍSICA

7
días y debido a que su estado clínico a menudo cambió significativamente en SDRA 9

ese período de tiempo, elegimos las evaluaciones como nuestra unidad de Sobredosis 7 6

análisis, tratándolas como independientes. 6

Convulsiones 7
Los diagnósticos más comunes al momento de las evaluaciones
fueron Pancreatitis 6
5

sepsis (n =36, 29 %) y trauma (n =31, 25 %). EPOC 0,40 (0,30-

0,50)
FiO, en el momento de la ABG, mediana ((QR)
Relación entre SpO,/FiO y PaO,/FiO. En el momento de 250 (180-337)
PaO,/FiO2, mediana ((QR)
la ecografía, la mediana de FiO fue de 0,40 (RIC 0,30-0,40) y la 99 (97-100)
34
SpO, % en el momento de la gasometría, mediana (RIQ) Opacidades
mediana de SpO fue de 98 % (1QR 96-100). En el momento de
la bilaterales en la radiografía de tórax

ABG, la mediana de FiO fue de 0,40 (RIC 0,30-0,50), la mediana de Los pacientes pueden tener más de un diagnóstico en el momento de la evaluación. Gasometría arterial ABG,

SpO fue de 99 % (RIC 97-100) y la mediana de PaO fue de 100 (RIC
78-122). La SpO2 en el momento de la ABG se utilizó para todos los
análisis posteriores. La relación entre SpO,/FiO y PaO,/FiO,
obtenida por Rice et al. en una cohorte de pacientes con SDRA
indicó que los valores umbral de SpO/FiO de 315 y 235
correspondían a PaO/FiO de 300 y 200, respectivamente, cuando
SpO < 97 % (5). Para validar esta relación en nuestra cohorte de
pacientes con ventilación
mecánica, restringimos nuestro análisis a las 44 observaciones en
las
que SpO2 < 97 % en el momento de la ABG. En este subgrupo, la
mediana de PaO/FiO fue 198 (1QR 155-249) y la mediana de SpO/
FiO fue 240 (RIC 191-243). El coeficiente de correlación de rangos
de Spearman entre PaO,/FiO y SpO,/FiO, fue de 0,74 (p < 0,0001).
Identificamos un valor atípico que se caracterizó por una marcada
discordancia entre la PaO y la SpO, debido a cambios rápidamente
dinámicos en la oxigenación.
síndrome de dificultad respiratoria aguda SDRA, EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidente
cerebrovascular CVA, radiografía de tórax CXR, rango intercuartil IQR, unidad de cuidados intensivos médicos
MICU, unidad de cuidados intensivos neurológicos NICU, embolia pulmonar PE, PEA eléctrica sin pulso Actividad,
Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos SICU, Saturación de oxígeno con pulsioximetría SpO2, Fibrilación
Ventricular FV
en el momento del estudio. Excluyendo esta observación, la correlación
entre PaO,/FiO y SpO,/FiO aumentó a 0,83 (p<0,0001) (Fig. 4).
Realizamos un análisis de la curva operativa del receptor para evaluar
más a fondo la relación SpO/FiO. La relación SpO/FiO tuvo una
capacidad modesta para discriminar PaO/FiO < 300, según un valor de
AUC de 0,76 (IC del 95 %: 0,34-1,00) (archivo adicional 1: Figura SIA).
Sin embargo, la capacidad discriminatoria de SpO,/FiO, para clasificar
PaO,/FiO, s 200 fue considerablemente mejor, con un AUC de 0,89 (IC
del 95 %: 0,80-0,99) (archivo adicional 1: Figura S1B). La sensibilidad de
SpO,/FiO, s 315 para Pa0,/FiO, s 300 fue del 83 % (IC 95 % 68-93), y la
especificidad fue del 50 % (IC 95 %: 68-93).
 Bajo y col. Cuidados críticos (2015)
Página 6

r=0,83, p<0,0001

zona R

excluido
Zona R 2-

Zona R 3-

L zona 1-

L zona 2-

L zona 3-
0 25 50 75 100 125

Número de campos predominantes de línea B

100 200 250 300 350
150 SpO2/ Fig. 5 Distribución de campos pulmonares predominantes en la línea B. Las barras negras indican lecturas
FiO2

realizadas por el médico del estudio; Las barras blancas indican lecturas realizadas por el médico independiente.
Fig. 4 Correlación entre SpO,/FiO y PaO,/FiO, cuando SpO, s 97
Para las zonas derecha (R) e izquierda (L), corresponden a las ubicaciones que se muestran en la Fig. 2.
%. Fracción FiO2 de oxígeno inspirado, Pa02, presión parcial de
oxígeno,
SpO2, saturación de oxígeno por oximetría de pulso.

En la radiografía de tórax se observaron opacidades compatibles con SDRA. La

IC 1-99) (Tabla 2). La sensibilidad de SpO,/FiO, s 235 para PaO,/FiO, s
200 fue del 70 % (IC del 95 %: 47-87), y la especificidad fue del 90 % (IC
del 95 %: 68-99).
UIS como marcador de opacidades radiográficas compatibles con SDRA
sensibilidad y especificidad de la UIS en al menos un campo pulmonar
bilateralmente (UIS-2) para el SDRA radiográfico fueron del 86 % (IC del 95 %:
70-95) y del 38 % (IC del 95 %: 26-51) (Tabla 3). La sensibilidad y
especificidad de la UIS en al menos un campo de forma bilateral y que
involucra un mínimo de tres campos pulmonares (UIS-3) fueron del 80 % (IC
del 95 %: 63-92) y del 62 % (IC del 95 %: 49-74). La sensibilidad y

De los 738 campos pulmonares evaluados mediante ecografía (seis
campos para 123 evaluaciones), 357 (48 %) demostraron predominio de
la línea B según la interpretación del médico del estudio. Las líneas B
eran más comunes en los campos pulmonares posteriores, pero se
distribuían por igual en el lado izquierdo y derecho (Fig. 5). Se realizaron
101 evaluaciones ecográficas dentro de las 8 h posteriores a una
radiografía de tórax. Utilizamos este subconjunto de evaluaciones para
evaluar los umbrales óptimos de UIS para la determinación de los
criterios radiográficos del SDRA, ya que se han informado varios
umbrales [7, 10-12, 15, 18]. En 35 (35 %) evaluaciones, bilaterales
Tabla 2 Rendimiento de SpO,/FiO, como marcador de PaO,/FiO, cuando
SpO, < 97 %
Número de observaciones (n = 43)
Característica de
prueba
PaO,/FiO,
S300 >300 Sensibilidad
especificidad de la UIS en al menos dos campos pulmonares de forma bilateral
(UIS-4) fueron del 60 % (IC del 95 %: 42-76) y del 77 % (IC del 95 %: 65-87).
Mediante el análisis de la curva operativa del receptor, la capacidad del patrón
UIS para discriminar el SDRA radiográfico fue aceptable (AUC 0,73, IC del 95
%: 0,63-0,83) (archivo adicional 2: Figura S2).
Fiabilidad interobservador de la interpretación del UIS.
Para probar la confiabilidad interobservador de las interpretaciones de
la ecografía, todos los videos de ecografía fueron revisados de forma
independiente por un médico tratante capacitado en ecografía que no
había
participado en la capacitación ni en la recopilación de datos y que
estaba cegado al escenario clínico. El coeficiente kappa entre los dos
intérpretes
para designar líneas B presentes en un campo pulmonar fue de 0,57 (IC:
0,
IC 95 % 40–0,73), lo que coincide con un acuerdo moderado. En comparación
con el médico del estudio, el médico independiente clasificó una mayor
proporción
83 % 68-93 50 % de campos pulmonares como con predominio de líneas B, pero la

SpO,/FiO, S315 34 1 Especificidad 1-99 97 % 85- distribución relativa de las líneas B en el pulmón izquierdo en

>315 7 1
PPV 100 13 % 0-53 comparación con el pulmón derecho y en toda la parte superior,

VPN
media e inferior del pulmón. zonas era comparable (Fig. 5).
Evaluamos la confiabilidad interobservador para diferentes umbrales
PaO,/FiO,
del UIS. Para UIS-2, el
coeficiente kappa fue de 0,44 (IC 0,05-0,83);
<200 >200 Sensibilidad VPP VPN 70 % 47-87 90 %

SpO,/FiO, S235 16 2 Especificidad 68-99 89 % 65-99

>235 7 18 72 % 51-88
 Bajo y col. Cuidados críticos (2015)
fue de 0,81) UIS-4, el de 0,47 (IC 0,07-0,87). Utilizando las clasificaciones de médicos Página 7
0,45 (IC ;y coeficiente independientes, la sensibilidad y especificidad del UIS-2 para los
para UIS-3, el
0,09- para kappa fue criterios radiológicos de SDRA fueron del 89 % (IC del 95 %: 73-97) y del 15 %
coeficiente kappa
Intervalo de confianza de Cl, FiO, fracción de oxígeno inspirado, VPN, valor predictivo
(IC del 95 %: 8-26), respectivamente; 89 % (IC 95 % 73-97) y 29 % (IC 95 %
negativo, PaO, presión parcial de oxígeno, PPV valor predictivo positivo, SpO, saturación de
oxígeno por pulsioximetría 18-41) para UIS-3; y
 Bajo y col. Critical Care (2015) 19: Página 7 de

Tabla 3 rendimiento del diagnóstico de ultrasonido del síndrome intersticial de ultrasonido (UI) como marcador de opacidades pulmonares bilaterales con síndrome
de dificultad respiratoria aguda
Umbral de UIS Número de observaciones (n = 101) Característica de prueba IC 95 %

1 campo de pulmón bilateralmente Opacidades bilaterales en la radiografía de

tórax

presente ausente 86% 70-95

Sensibilidad
UIS Presente 30 41 Especificidad 38 % 26-51

Ausente 5 25 PPV 42 % 31-55

VPN 83% 65-94

Bilateral; 3 campos pulmonares mínimo Opacidades bilaterales en la radiografía de cofre

Presente Ausente Sensibilidad 80 % 63-92

UIS Presente 28 Especificidad 62 % 49-74

Ausente 7 41 PPV 53% 39-67

VPN 85 % 72-94

2 campos pulmonares bilateralmente Opacidades bilaterales en la radiografía de tórax presente

ausente 15 Sensibilidad 60 % 42-76

UIS Presente 21 Especificidad 77 % 65-87

Ausente 14 51 PPV 58% 41-75

VPV 79 % 67-88

CL Intervalo de confianza, valor predictivo negativo de VPN, valor predictivo positivo de PPV

83 % (IC 95 % 66-93) y 46 % (IC 95 % 33-58) para UIS-4 (Tabla 3).
SPO,/FI0 y UIS como marcador para la oxigenación y los criterios
radiográficos para SDRA
Luego evaluamos la combinación de mediciones de oximetría de
pulso y evaluaciones de ultrasonido pulmonar como marcadores
para la coexistencia de la oxigenación y los criterios radiográficos
para los SDRA en nuestra cohorte. Combinamos SPO,/FIO, S 315 y
ultrasonido demostrando UIS-3 en el subconjunto de 33
observaciones con SPO, <97 %, una radiografía de tórax dentro de
las 8 h de ultrasonido y ABG dentro de las 24 h de ultrasonido (Tabla
4). La sensibilidad de la combinación de la oximetría de pulso y las
determinaciones de ultrasonido de la oxigenación y los criterios de
ARDS radiográficos fue del 83 % (IC 95 % 52-98) y la especificidad
fue del 62 % (IC 95 % 38-82). El valor predictivo positivo fue del 56
% (IC 95 % 31-79) y el valor predictivo negativo fue del 87 % (IC 95
% UIS-
60-98). Repetimos este análisis utilizando un umbral SPO,/FIO, S
235, restringiendo a casos de al menos ARDS moderado (PAO,/FIO,
S
200) y descubrió que la sensibilidad era del 64 % (IC 95 % 31-89) y
Sensibilidad de la combinación de oximetría de pulso (SPO,/ FIO, S 235) y
ultrasonido (UIS-3) para la oxigenación y los criterios radiográficos de ARDS
severo fue del 73 % (IC 95 % 39-94) y la especificidad fue del 77 % (95 % (95
% (95 % (95 % (95 % CI 55-92).
Sensibilidad a evaluaciones repetidas
Para determinar si nuestro tratamiento de cada evaluación como
independiente alteró nuestros hallazgos, realizamos análisis de
sensibilidad restringidos a la primera evaluación para cada uno de los
77 pacientes. No encontramos diferencias significativas en las
relaciones entre SPO,/ FIO y PAO,/ FIO. La precisión diagnóstica de la
UI como marcador para las opacidades radiocrológicas consistentes
con SDRA también fue similar:
La sensibilidad y la especificidad de UIS-3 fueron 80 % (IC 95 % 56-
94) y 72 % (IC 95 % 57-84). La sensibilidad de la combinación de la
oximetría de pulso y las determinaciones de ultrasonido de la
oxigenación y la criteria de ards radiográficos (SPO,/FIO, S 315 y
3) fue del 88 % (IC 95 % 47-100) y la especificidad fue del 69 % (IC 95
% 39-91).
Discusión

especificidad fue 86 % (IC 95 % 65-97). El valor predictivo positivo El propósito de este estudio piloto fue evaluar el desempeño de
fue del 70 % (IC 95 % 35-93) y el valor predictivo negativo fue del la evaluación rápida con la ecografía pulmonar al lado de la
83
cama y el uso de la oximetría de pulso como alternativas a la
% (IC 95 % 61-95).
radiografía de tórax y ABG en el diagnóstico de SDRA.
Los resultados de este estudio mostraron que, en pacientes con ventilación
mecánicamente ventilada, SPO,/FIO y PAOZ/FIO, están altamente
Consideramos las interpretaciones de ultrasonido del médico
correlacionadas, que SPO/FIO, <315 es bastante sensible para PAO,/FIO, S
independiente y repitimos estos análisis. La sensibilidad de la
300 y esa SPO ,/Fio, <235 es muy específico para PAO,/FIO, S 200. Nuestro
combinación de oximetría de pulso (SPO,/ Fi0, S 315) y la ecografía (
estudio confirma la sensibilidad razonable de la ultrasonido de pulmón de
UIS-3) para los criterios de oxigenación y ARDS radiográficos fue
seis puntos simplificada en
del 91 % (IC 95 % 62-100) y la especificidad fue del 48 % (IC del 95
%. 26-7o) (Tabla 4). El
 Bajo y col. Cuidados críticos (2015)
Página 8 de

Tabla 4 Rendimiento de SpO,/FiO y síndrome intersticial ecográfico (UIS) como marcador de criterios de síndrome de dificultad respiratoria aguda (
SDRA) cuando SpO, S97 %
Número de observaciones (n = 33) Característica de pru eba IC 95 %

Médico del estudio Oxigenación y criterios radiológicos para SDRA Presentes

Ausente Sensibilidad 83% 52-98

SpO,/FiO, S 315 y UIS Presente 10 Especificidad 62 % 38-82

Ausente 2 13 PPV 56% 31-79

VPN 87% 60-98

Oxigenación y criterios radiológicos para SDRA moderado-grave Presente

Ausente Sensibilidad 64% 31-89

SpO,/FiO, s 235 y EE. UU. Presente 7 3 Especificidad 86% 65-97

Ausente 4 19 PPV 70 % 35-93

VPN 83% 61-95

médico independiente Oxigenación y criterios radiológicos para el SDRA.

Presente Ausente Sensibilidad 91% 62-100

SpO,/FiO, < 315 y UIS Presente 11 11 Especificidad 48 % 26-70

Ausente 1 10 PPV 50 % 28-72

VPN 91% 59-100

Oxigenación y criterios radiológicos para SDRA moderado-grave Presente

Ausente Sensibilidad 73 % 39-94

SpO,/FiO, S 235 y UIS Presente 8 5 Especificidad 77 % 55-92

Ausente 3 17 VPP 62 % 32-86

VPN 85 % 62-97

UIS se define como 3 o más líneas B bilateralmente y que involucran un mínimo de tres campos pulmonares. Intervalo de confianza de IC, FiO, fracción de oxígeno inspirado, VPN, valor
predictivo negativo, PaO, presión parcial de oxígeno, PPV valor predictivo positivo, Sp0, saturación de oxígeno por pulsioximetría
identificar pacientes con opacidades pulmonares bilaterales compatibles con
SDRA en la radiografía de tórax utilizando un umbral de UIS bilateral que
involucra al menos tres campos pulmonares en total, aunque la especificidad
fue menor. Finalmente, nuestros datos sobre un número relativamente pequeño
de pacientes indican que la combinación de SpO,/FiO, s 315 y UIS bilateral/3
de campo en ultrasonido es sensible para la clasificación de los trastornos
tradicionales.
oxigenación y criterios radiológicos para el SDRA en pacientes con
ventilación mecánica; por el contrario, la combinación de SpO,/FiO, <
235 y UIS bilateral/3 de campo en la ecografía es específica para el
SDRA moderado a grave.
En general, encontramos que los límites de SpO/FiO establecidos por
Rice et al. fueron menos predictivos de la PaO,1 FiO que los descritos
originalmente [5]. Arroz y col. encontraron una mayor sensibilidad en su
estudio, con SpO,/FiO, s 235, lo que dio como resultado una sensibilidad del
85 % con una especificidad del 85 % para PaO,/FiO, < 200, y una
sensibilidad del 91 % con una especificidad del 56 % de SpO,/FiO, s 315
para predecir PaO,/FiO, < 300. Varias explicaciones pueden explicar esto.
En primer lugar, el uso de la relación SpO/FiO está limitado por el
aplanamiento de la curva de disociación de la oxihemoglobina con SpOz
elevado; este efecto se exacerba cuando la FiO2 no se reduce al máximo.
A muchos pacientes de nuestro estudio se les administró una FiO "
mínima", de 0,4. Arroz y col. informan que sus estudios apuntaron a
valores de SpO entre 92 y 94 %, mientras que muy
pocos de nuestros sujetos tenían SpO2 < 97 %. En segundo lugar, Rice et al.
analizaron 1.076 pacientes inscritos en estudios de SDRA; esto contrasta
marcadamente con nuestra cohorte más pequeña y relativamente sin filtrar de
77 pacientes con ventilación mecánica. En tercer lugar, nuestro estudio es un
estudio observacional unicéntrico, en contraste con los estudios ARDSNet
intervencionistas multicéntricos. Los estudios futuros que refinen las
características de las pruebas de los nuevos criterios del SDRA deberían
determinar la SpO/FiO, en la FiO más baja posible, lo que requeriría la
cooperación con terapeutas respiratorios y personal de enfermería.
La sensibilidad y especificidad de las evaluaciones ecográficas de la
UIS para los criterios radiológicos del SDRA en nuestro estudio también
fueron menores de lo previsto en estudios anteriores. Hay varias
razones posibles para esto. El algoritmo de diagnóstico original para el
protocolo BLUE incluye una evaluación del deslizamiento pulmonar
mediante ecografía [10]. Este criterio específico fue eliminado de
nuestro estudio, ya que en pacientes traumatizados con lesiones
torácicas se podría esperar una pérdida de deslizamiento pulmonar sin
descartar SDRA o edema pulmonar cardiogénico. Un desafío adicional
en el paciente traumatizado es la evaluación en caso de enfisema
subcutáneo significativo. En este contexto, las imágenes ecográficas
son difíciles de interpretar y pueden proporcionar una falsa tranquilidad
a los ecografistas novatos que simplemente cuentan las líneas B o
buscan hepatización. Una fase-
 Bajo y col. Cuidados críticos (2015)
En este estudio se utilizó una sonda de matriz en lugar de la sonda
microconvexa utilizada en muchos otros estudios. Esto se eligió basándose
en una evaluación de que las dos sondas que con mayor probabilidad se
encontrarían en un entorno de recursos limitados eran una sonda lineal (para
evaluaciones y procedimientos superficiales) y una sonda de matriz en fase (
para mediciones cardíacas, intraabdominales y obstétricas). evaluación).
Además, a diferencia de otros estudios [10, 11, 18], nuestro estudio utilizó
sólo radiografías de tórax y no imágenes de tomografía computarizada de
tórax para determinar los criterios radiológicos del SDRA.
Aproximadamente un tercio de las evaluaciones ecográficas que
realizamos tenían al menos un campo pulmonar para el cual el clip de
imágenes se consideró difícil de interpretar. Específicamente, los
pacientes traumatizados con enfisema subcutáneo y los pacientes obesos
en decúbito supino con una distancia significativa al tejido pulmonar
representan un desafío técnico. La división del tórax en seis zonas como
se realiza en el protocolo BLUE y el protocolo ICU-SOUND permite una
evaluación rápida de los campos laterales anterior y posterior [15, 18].
Otros estudios han utilizado más campos pulmonares, y la declaración de
consenso internacional que especifica un protocolo de ocho zonas
publicada por Volpicelli et al. [7]. Nuestro estudio fue diseñado como una
herramienta de diagnóstico rápido que conduce a un resultado binario,
pero el diagnóstico de SDRA en otros estudios de ultrasonido fue uno de
varios resultados potenciales al final de un algoritmo de diagnóstico. Al
resumir el proceso en una simple determinación de "línea A" o "línea B"
para cada campo pulmonar, gran parte de la información que adquirimos
en el proceso de ultrasonido fue ignorada, incluida la presencia o
ausencia de deslizamiento pulmonar y las imágenes que mostraban
signos claros de consolidación, hepatización o derrames. En el protocolo
BLUE, estos hallazgos podrían haber cambiado el diagnóstico final
basado en la ecografía y probablemente contribuyeron al acuerdo
interobservador moderado que observamos. Es posible que seis puntos
de examen tampoco sean suficientes para una identificación clara de
procesos alternativos, ya que el estudio que identificó con mayor
precisión el SDRA mediante ecografía pulmonar lo hizo explorando cada
espacio intercostal [11].
Los métodos alternativos para determinar los criterios de imagen y
oxigenación para el SDRA pueden ser útiles en una variedad de
entornos donde se atiende a pacientes en estado crítico.
La evaluación por ultrasonido puede ser más rápida y ofrecer beneficios
adicionales en comparación con la radiografía de tórax [12, 19]. En entornos
de bajos recursos sin capacidad para realizar radiografías de tórax portátiles
ni pruebas de gases arteriales, hay cada vez más disponibilidad de oxímetros
de pulso y máquinas de ultrasonido (3, 4). La ecografía es una modalidad de
imagen útil en estos entornos debido a su versatilidad y portabilidad. Además,
la dependencia de las herramientas tradicionales para diagnosticar el
SDRA en entornos de bajos recursos puede subestimar sustancialmente la
incidencia de la enfermedad [2]. El diagnóstico de SDRA es importante
incluso cuando los recursos son limitados porque dos de las estrategias de
manejo demostraron mejorar la mortalidad en
Página 9 de
SDRA: ventilación protectora pulmonar y pronación [20, 21]
son baratos y potencialmente factibles de implementar en una variedad
de entornos. Si bien algunas pruebas respaldan un uso más liberal de la
ventilación protectora pulmonar en la insuficiencia respiratoria [22),
comprender la prevalencia del SDRA es un elemento en un esfuerzo
necesario para mejorar la detección y el tratamiento de enfermedades
respiratorias y enfermedades críticas en entornos de bajos recursos a nivel
mundial [23- 27].
Nuestro estudio ofrece varias fortalezas. En primer lugar, nuestro estudio
fue realizado por un ecografista novato de forma rápida y sin mover al
paciente. Si bien varios otros estudios han examinado la capacidad de la
ecografía para identificar hallazgos consistentes entre pacientes con SDRA [
10-12, 18], las condiciones se optimizaron: los pacientes fueron colocados con
cuidado y ecografistas expertos obtuvieron múltiples hallazgos ecográficos en
combinación. Por lo tanto, nuestro estudio fue pragmático y modeló las
condiciones del "mundo real" para los profesionales ocupados de la UCI. En
segundo lugar, evaluamos metódicamente una cohorte inscrita
secuencialmente de pacientes médicos y quirúrgicos críticamente enfermos
con riesgo de SDRA en un gran centro de referencia, lo que sugiere validez
externa de nuestro estudio para otros centros de cuidados críticos ocupados.
En tercer lugar, inscribimos a pacientes con una variedad de enfermedades y
proporciones PaO/FiO; por lo tanto, nuestras pruebas de medidas de precisión
diagnóstica deberían aplicarse a espectros similares de enfermedades. Cuarto,
consideramos cuidadosamente el momento de varias pruebas de diagnóstico
en relación con cada observación del estudio para minimizar los efectos de los
cambios temporales en la condición clínica en el análisis.
Quinto, aunque tratamos cada evaluación como independiente,
confirmamos que la correlación intraindividual no alteró nuestros
hallazgos. Finalmente, probamos los efectos interobservadores
realizando un análisis secundario de las características de la ecografía
utilizando un médico independiente capacitado en ecografía para
clasificar las imágenes.
Nuestro estudio también tiene varias limitaciones. Lo más notable es
que se trató de un estudio pequeño, de un solo centro, con datos de
ultrasonido obtenidos por un solo ecografista. Además, pocos
pacientes tenían SpO2 <
97 %, lo que limita el número de observaciones que podrían analizarse
según la metodología de Rice et al. 5]. Como se trataba de un estudio
observacional, se excluyó del análisis a pacientes adicionales si el
tiempo transcurrido entre la radiografía o ABG y la observación del
estudio era demasiado largo. Estas restricciones dieron como
resultado una población pequeña para los análisis finales. Además, si
los pacientes menos enfermos tuvieran pruebas diagnósticas menos
frecuentes, nuestros análisis pueden haber estado sesgados hacia los
En
pacientes más enfermos. Si bien el médico del estudio estaba cegado
al cuadro clínico para las evaluaciones iniciales, se realizaron
evaluaciones repetidas después de la revisión de la historia clínica, lo
que podría generar sesgo. La evaluación
sólo de pacientes intubados limita la generalización de nuestros
resultados, particularmente a entornos de menores recursos. Como se
señaló anteriormente, un protocolo de seis puntos puede ser
insuficiente y una determinación binaria de "línea B predominante"
puede resultar en
 Bajo y col. Cuidados críticos (2015)
sin tener en cuenta información clínica potencialmente importante.
Evitar el reposicionamiento del paciente significó que había una visualización
limitada de los campos pulmonares posteriores, lo cual es particularmente
relevante ya que el SDRA es una afección predominante en la parte posterior.
Potencialmente, el rendimiento diagnóstico habría sido mayor si se hubiera
buscado asistencia. Además, la radiografía de tórax es un estándar de oro
subóptimo en comparación con la tomografía computarizada de tórax [12].
Conclusiones
La combinación de oximetría de pulso y evaluación rápida de seis puntos
por ultrasonido pulmonar a pie de cama proporciona un método
razonablemente sensible para identificar a los pacientes intubados que
cumplen con los criterios estándar de oxigenación e imágenes del SDRA.
Se necesitan estudios futuros más amplios en entornos de altos y bajos
recursos para validar y perfeccionar la utilidad de estas modalidades en el
diagnóstico de enfermedades pulmonares en pacientes críticamente
enfermos en entornos de bajos recursos.
Mensajes clave
• En este estudio piloto de pacientes de la UCI que reciben ventilación
mecánica invasiva, una evaluación ecográfica pulmonar
simplificada de seis puntos para las "líneas B" es sensible para
identificar opacidades bilaterales en la radiografía de tórax
compatible con SDRA.
SpO,/FiO, < 315 derivada de oximetría de pulso es un
umbral sensible para PaO,/FiO, s 300; SpO,/FiO, s 235
derivada de oximetría de pulso es un umbral específico
para PaO,/FiO, < 200.
La combinación de evaluación por ultrasonido pulmonar y
medición de SpO/FiO proporciona un método razonablemente
sensible para identificar a los pacientes que cumplen con los criterios
convencionales de oxigenación e imágenes del SDRA.
• Sobre la base de esta investigación piloto, se justifican más
estudios para cuantificar el desempeño de protocolos de
ultrasonido alternativos para identificar afecciones como el
SDRA.
Archivos adicionales
Archivo adicional 1: Figura S1. Curvas de funcionamiento del receptor para la relación SpO,/
FiO, en discriminación PaO,/FiO, S 300 (A) y en discriminación PaO,/FiO, S 200 (B) cuando
SpO, S 97 %.
Archivo adicional 2: Figura S2. Curva operativa del receptor para el patrón UIS para
discriminar opacidades bilaterales compatibles con SDRA en la radiografía de tórax.
Se definieron tres umbrales para UIS: líneas B en al menos un campo pulmonar bilateralmente, en
al
menos un campo bilateralmente y que involucran un mínimo de tres campos pulmonares, o en al menos
dos campos pulmonares bilateralmente.
Abreviaturas
ABG: Gasometría arterial; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda;
AUC: Área bajo la curva; C: intervalo de confianza; CPAP: presión positiva continua en las
vías respiratorias; FiO,: Fracción de oxígeno inspirado; RIC: rango intercuartil; Pa0,; Presión parcial
de Oxígeno; PEEP: Positiva al final de la espiración
Página 10
presión; SpO: Saturación de oxígeno por pulsioximetría; UIS: Síndrome intersticial
ecográfico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Contribuciones de los autores
CMB, DRS y TEW participaron en el diseño del estudio. CMB realizó todas las
evaluaciones ecográficas y adquirió los datos. CMB y AAA interpretaron todas las
evaluaciones ecográficas. CMB y TEW realizaron análisis estadísticos y redactaron el
manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
Expresiones de gratitud
Agradecemos al personal de la UCI del Harborview Medical Center que facilitó este estudio, al
Dr. Sudhakar Pipavath por la interpretación de la radiografía de tórax y al Dr. Chris Goss por la
revisión crítica del manuscrito.
Recibido: 4 de marzo de 2015 Aceptado: 26 de junio de 2015
Publicado en línea: 21 de julio de 2015
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