Actualizaciones en sepsis

Reanimación

Timothy Ellender, Maryland*, Nicole Benzoni, MD, MPHS

PALABRAS CLAVE

Sepsis Choque séptico Bacteriemia

PUNTOS CLAVE

El cuidado de la sepsis ha tendido hacia intervenciones más tempranas y menos invasivas durante los últimos 20 años.

La reanimación con líquidos, los antibióticos, el control de la fuente y el apoyo con vasopresores son las piedras
angulares del cuidado de la sepsis.

El manejo especializado del ventilador, el apoyo nutricional y el control de la glucosa son menos enfatizados
tamaño pero aún importante en los primeras 24 a 48 horas de atención por choque séptico.

fluidos equilibrados se prefieren sobre solución salina normal, con algunas excepciones notables.
Nuevas áreas de investigación incluir vitamina suplementación, B-bloqueo, y
en inmunomodulación.

INTRODUCCIÓN

La sepsis es una respuesta desregulada y potencialmente mortal a la infección caracterizada por

hipovolemia intravascular, alteración de la hemodinámica y daño de órganos diana. Aunque la
comprensión de la sepsis ha cambiado profundamente en los últimos 20 años, sigue siendo una
enfermedad crítica con una alta mortalidad. Este artículo proporciona una breve reseña sobre la
terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT) y la Campaña para sobrevivir a la sepsis (SSC) y luego
se centra en la literatura, las tendencias y las controversias recientes en la reanimación de la sepsis
específicas del departamento de emergencias (SU).

TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA A OBJETIVOS Y CAMPAÑA SOBREVIVIENTE A LA SEPSIS

EGDT tiene sus orígenes en un estudio de Rivers y colegas,1 un ensayo controlado aleatorio (ECA) muy
influyente y controvertido. El ensayo EGDT revolucionó el cuidado de la sepsis al iniciar intervenciones
de cuidados intensivos para pacientes con shock séptico en el servicio de urgencias dentro de las 6
horas posteriores a la identificación de la sepsis. Algunos elementos del estudio aún son reconocibles
en la atención actual de la sepsis.

Departamento de Medicina de Emergencia, Universidad de Indiana, 1701 North Senate Avenue, India-
apolis, IN 46202, EE. UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: tellende@iu.edu

Emerg Med Clin N Am 38 (2020) 807–818

https://doi.org/10.1016/j.emc.2020.06.006 emed.theclinics.com
0733-8627 / 20 /ª 2020 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
808 Ellender y Benzoni

En el ensayo EGDT, tanto el EGDT como los grupos de terapia estándar se controlaron con la
presión venosa central (PVC), la presión arterial media (PAM) y la producción de orina (UOP)
para guiar la reanimación. El manejo en el grupo de terapia estándar se dejó en gran medida a
discreción del proveedor con respecto al apoyo hemodinámico, los hemocultivos y los
antibióticos. Es importante destacar que no hubo objetivos hemodinámicos o metabólicos para
los pacientes en el grupo de terapia estándar. Por el contrario, el grupo EGDT tuvo reanimación
protocolada para optimizar las variables hemodinámicas y también apuntó
saturación venosa central de oxígeno (ScvO2). Se utilizaron bolos de líquido intravenoso (FIV)
para lograr una CVP objetivo de 8 mm Hg a 12 mm Hg. Una vez que la meta del CVP fue
alcanzado, se añadieron vasopresores si la PAM era inferior a 65 mm Hg. Se iniciaron
vasodilatadores si la PAM permanecía por encima de 90 mm Hg. Cualquier paciente con
ScvO2 menos del 70% después de estos pasos iniciales se sometieron a concentrado de glóbulos rojos
(pRBC) para lograr un hematocrito del 30%. Si ScvO2 permaneció en menos del 70% después de
estas intervenciones, se inició una infusión de dobutamina para aumentar la car-
salida diac.
Al utilizar este enfoque de reanimación con sepsis protocolado, los pacientes con EGDT tuvieron una
disminución de los requisitos de vasopresores, una disminución de la necesidad de ventilación mecánica y una
disminución absoluta del 16% en la mortalidad, tanto en el hospital como a los 28 días.1 Los notables
resultados de este ensayo llevaron a un cambio de paradigma en la reanimación de la sepsis que se centró en
intervenciones tempranas dirigidas a la hemodinámica.
Después del ensayo EGDT, el SSC se formó como un esfuerzo de colaboración entre la Sociedad de
Medicina de Cuidados Críticos (SCCM), la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos
(ESICM) y el Foro Internacional de Sepsis para proporcionar recomendaciones integrales para el
manejo de la sepsis. Las pautas de contacto piel a piel se han centrado sistemáticamente en un
enfoque temprano, protocolado e intensivo para el cuidado de la sepsis, aunque algunas
recomendaciones han cambiado. Por ejemplo, la terapia con EGDT ya no requiere la administración
rutinaria de dobutamina, una transfusión abundante de pRBC o una dependencia de la monitorización
arterial pulmonar o venosa central.2 Las pautas más recientes de la SSC se publicaron en 2016, con una
actualización publicada en 2018.3,4

CONTROVERSIAS ACTUALES
Desafíos de la terapia temprana dirigida por objetivos

Aproximadamente cuando el SSC publicó sus guías de 2016, se publicaron 3 ECA grandes
(ProCESS, ARISE y PROMISE) y se cuestionó la eficacia de EGDT.5-7
Estos grandes ensayos aleatorizados y un metanálisis posterior no lograron mostrar una reducción de la
mortalidad con EGDT.8 Es importante destacar que estos estudios se realizaron aproximadamente 10 años
después del ensayo inicial de EGDT. Como tal, muchos investigadores proponen que el cambio de paradigma
creado por Rivers y sus colegas1 hizo que la atención habitual de la sepsis en estos 3 ensayos de sepsis más
grandes se asemejara más a la EGDT. Por lo tanto, las diferencias en los resultados pueden haber sido más
difíciles de probar.

Definición e identificación de la sepsis

A pesar de la importancia de la detección temprana de la sepsis, ninguna prueba o estrategia

individual identifica perfectamente cuándo una infección pasa a la sepsis. Poco antes de que se
publicaran las pautas de la SSC de 2016, un grupo de trabajo de la SCCM y la ESICM publicó
definiciones revisadas de sepsis tituladas The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3) (tabla 1).9

En Sepsis-3, se aplicó la puntuación Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) para ayudar a
identificar la disfunción orgánica y reemplazar los criterios basados en el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS). La puntuación SIRS no demostró ser lo suficientemente sensible ni
 Actualizaciones en reanimación de sepsis 809

tabla 1
Definiciones de sepsis-3

Categoría del síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica Definición de sepsis-3
Septicemia Disfunción orgánica potencialmente mortal que se origina en
la respuesta a la infección desregulada de un paciente

Sepsis severa N / A*

Shock séptico MAP 65 mm Hg y lactato sérico> 2 mmol / L

(28 mg / dL) a pesar de la reanimación con volumen adecuado

* no aplicable, se eliminó la “sepsis grave” después de considerarse una terminología redundante.

Datos de Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. Las terceras definiciones de consenso internacional
para sepsis y shock séptico (Sepsis-3). Jama 2016; 315: 801-10.

específico para uso clínico.9-11 La puntuación SOFA identifica disfunciones en 6 sistemas de órganos y está
diseñada para estratificar el riesgo de mortalidad en pacientes críticamente enfermos. Se ha validado una
puntuación Quick SOFA (qSOFA) simplificada para el uso en urgencias e identifica con mayor precisión a los
pacientes con mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria que SIRS (Tabla 2).12

Debido a que las pautas de SSC de 2016 se publicaron poco después del lanzamiento de
Sepsis-3, SIRS se mantuvo. Sin embargo, una actualización posterior de la SSC respalda la
adopción de la puntuación SOFA.4 A pesar de estas nuevas recomendaciones, se continúa
controversia sobre el método óptimo para la identificación temprana de la sepsis.

Tabla 2
Sistema de puntuación de evaluación secuencial rápida de fallos orgánicos

Valor Puntos
Puntuación de la escala de coma de <15 1
Glasgow Frecuencia respiratoria 22 por minuto 1
Presión sanguínea sistólica 100 mm Hg 1

Puntuación 2 a 3: alto riesgo de mortalidad hospitalaria.

Datos de Freund Y, Lemachatti N, Krastinova E y col. Precisión pronóstica de los criterios de sepsis-3 para la
mortalidad hospitalaria en pacientes con sospecha de infección que acudieron al servicio de urgencias. JAMA
2017; 317: 301-8.

El paquete de una hora

La actualización de SSC de 2018 también combinó los paquetes de atención anteriores de 3 y 6 horas en un
solo paquete de 1 hora, con el objetivo de iniciar inmediatamente la reanimación de la sepsis. Este paquete
incluía la recolección de hemocultivos, la administración de antibióticos, la administración de FIV, el nivel de
lactato y la administración de medicamentos vasopresores según fuera necesario, dentro de la hora siguiente
a la llegada del paciente al servicio de urgencias.4 Dadas las limitaciones prácticas de esta recomendación,
SCCM y el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) publicaron una declaración de política
conjunta recomendando no implementar el paquete. La Academia Estadounidense de Medicina de
Emergencia (AAEM, por sus siglas en inglés) emitió un comunicado en el que describía preocupaciones
similares.
En la actualidad, el SSC continúa respaldando el paquete de 1 hora, pero señala que no se espera
que todos los componentes se completen dentro de ese período de tiempo. Tanto ACEP como AAEM
están desarrollando pautas para abordar inquietudes y, aunque reconocen la gravedad de la sepsis y
la necesidad de iniciar rápidamente la atención, no recomiendan la implementación hospitalaria del
paquete de 1 hora en el momento de la publicación de este artículo.
810 Ellender y Benzoni

COMPONENTES CLAVE DE LA GESTIÓN DE SEPSIS DEL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS

Antibióticos, control de fuentes y hemocultivos

Los antibióticos son cruciales en el cuidado de la sepsis, con el objetivo de iniciarlos dentro de la
primera hora después de la identificación. Los antibióticos combinados empíricos (2 o más clases de
antibióticos) se recomiendan inicialmente para el shock séptico de origen poco claro.3 Se recomiendan
antibióticos dirigidos a la fuente probable para la sepsis sin shock, incluidas la neutropenia o la
bacteriemia.3 Los antibióticos deben reducirse a un régimen simplificado tan pronto como surjan
sensibilidades o el paciente mejore. Por lo general, es adecuado un ciclo de antibióticos de 7 a 10 días.3

La sensibilidad de los hemocultivos en el choque séptico es imperfecta y desciende significativamente

(disminución absoluta del 10,6% en un estudio) poco después de la administración de antibióticos.13 Se deben
obtener hemocultivos, si es posible, antes de la administración de antibióticos, pero no se deben retrasar los
antibióticos si no se pueden extraer cultivos. El control de la fuente (p. Ej., Eliminación de líneas contaminadas
y drenaje de abscesos) debe lograrse tan pronto como sea clínicamente posible.3

Ventilacion mecanica

La sepsis es una de las principales causas del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y se
recomienda una estrategia de protección pulmonar en todos los pacientes sépticos intubados.3,14 Se prefiere
un volumen corriente más bajo (6 a 8 ml / kg de peso corporal ideal), con una presión de meseta
objetivo de menos de 30 cm H2O. En pacientes que desarrollan SDRA de moderado a grave (Pa
O2 /FIO2 200 mm Hg), los médicos deben apuntar a un nivel espiratorio final positivo más alto
presión (PEEP). PEEP más alta, titulada a una presión de conducción inferior a 12 cm H2O a
15 cm de altura2O (presión de meseta menos PEEP), puede colocar un stent en las vías respiratorias pequeñas para
mejorar el intercambio de gases sin aumentar la exposición al oxígeno o el riesgo de barotrauma.15 Esto puede ser
logrado en pacientes con SDRA de moderado a grave en el servicio de urgencias mediante el establecimiento de un volumen tidal bajo

y aumentar la PEEP a una presión de meseta de 28 cmH2O. La posición en decúbito prono es otra intervención
eficaz para el SDRA grave si el personal está debidamente capacitado.dieciséis

Líquidos intravenosos

Aunque la necesidad de la administración de FIV en la sepsis no es controvertida, la cantidad óptima y

el tipo de líquido aún se debaten. Las pautas actuales de SSC recomiendan la reanimación con al
menos 30 ml / kg de líquido cristaloide intravenoso dentro de las 3 horas (a menos que haya evidencia
clara de edema pulmonar o sobrecarga de volumen), con bolos de líquido adicionales basados en la
monitorización hemodinámica continua.3

En los últimos años, se ha recomendado el uso de líquidos cristaloides equilibrados en lugar de

solución salina normal (NS) al 0,9% para la reanimación de la sepsis. Los líquidos equilibrados
contienen sodio, potasio y cloruro en concentraciones que se asemejan más a los niveles plasmáticos
que el NS. Los ECA observacionales y pequeños sugieren que la reanimación equilibrada con líquidos
se asocia con una disminución de la mortalidad hospitalaria en pacientes de la unidad de cuidados
intensivos (UCI) con choque séptico y una disminución de la lesión renal aguda (IRA) en la población
general de la UCI.17,18

El ensayo de soluciones isotónicas y eventos renales adversos mayores (SMART) comparó cristaloides
equilibrados con NS en aproximadamente 15.800 pacientes inscritos después de la admisión médica o
quirúrgica en la UCI. El resultado compuesto primario fueron los eventos renales adversos importantes,
definidos como muerte por cualquier causa, cualquier tratamiento de reemplazo renal o disfunción renal
persistente (nivel de creatinina al 200% desde el inicio) dentro de los 30 días o hasta el alta hospitalaria. El
grupo de líquidos equilibrados tuvo significativamente menos eventos renales adversos importantes, aunque
hubo una pequeña diferencia absoluta (0,9%).19 La diferencia en el resultado compuesto se debió
principalmente a las diferencias de mortalidad intrahospitalaria a los 30 días en pacientes sépticos, aunque las
diferencias de mortalidad por sí solas perdieron la significación estadística.
 Actualizaciones en reanimación de sepsis 811

Dados los resultados de los ensayos SMART y anteriores más pequeños, muchos investigadores
recomiendan soluciones equilibradas sobre el SN, a menos que se indique específicamente en situaciones en
las que el SN puede beneficiar a los pacientes (p. Ej., Control de la PIC o alcalosis metabólica).

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DEL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS SEPTICAS

Capacidad de respuesta fluida

La reanimación temprana requiere una cantidad adecuada de administración de líquidos para optimizar el
gasto cardíaco y prevenir la sobrecarga de volumen. La capacidad de respuesta a los líquidos se demuestra
por el cambio en el volumen sistólico a un bolo de líquido. Esto puede evaluarse mediante indicadores
dinámicos o estáticos. Cuando se desarrolló EGDT, los indicadores estáticos, como la monitorización de CVP, se
utilizaron comúnmente para guiar la reanimación con líquidos. Sin embargo, la CVP se ve afectada por las
presiones torácica, pericárdica y abdominal, así como por insuficiencia hepática y renal.20

Los estudios de correlación entre la CVP y la capacidad de respuesta a los líquidos han demostrado que tiene un valor
predictivo deficiente en general.21

Un metaanálisis reciente afirmó una prueba más simple y menos invasiva, la elevación pasiva
de la pierna (PLR), como una medida precisa y útil para predecir la capacidad de respuesta a los
fluidos. Un PLR requiere la transición rápida de un paciente de una posición semisentada a
supina y colocar las piernas del paciente en 45. Esto da como resultado un bolo transitorio (300
a 500 ml) de sangre venosa periférica a la circulación central del paciente. La respuesta se mide
después de 30 segundos a 90 segundos y requiere un monitor de gasto cardíaco o una línea
arterial para medir la presión del pulso para una evaluación precisa.22 Las pautas actuales de
SSC recomiendan marcadores dinámicos (p. Ej., Variación de la presión sistólica y PLR) en lugar
de mediciones estáticas (p. Ej., CVP).3

Perfusión periférica

El protocolo EGDT de Rivers y sus colegas se basó en gran medida en el monitoreo invasivo para guiar
atención de la sepsis, incluida la evaluación de la perfusión periférica por ScvO2.1 Un estudio realizado en el
servicio de urgencias de 300 pacientes investigó si el lactato sérico era una alternativa razonable para
medidas invasivas de hipoxia tisular. Los investigadores utilizaron FIV y vasopresores para
apuntar a un objetivo scvO2 mayor o igual al 70% o un aclaramiento de lactato mayor o igual al
10%. Aunque no alcanzó significación estadística, la mortalidad fue menor
en el grupo de aclaramiento de lactato.23 Después de este estudio, los lactatos en serie se anunciaron como un
método no invasivo para controlar la perfusión periférica de los pacientes sépticos. Aunque el lactato puede
acumularse debido a la hipoxia tisular y al metabolismo anaeróbico, es importante reconocer que los niveles
de lactato pueden elevarse por muchas otras razones. Los niveles de lactato aumentan en el contexto de una
enfermedad hepática o renal (debido a una disminución del aclaramiento), los efectos de la medicación o la
estimulación adrenérgica.24

Más recientemente, se ha estudiado el tiempo de llenado capilar (TRC) como un marcador del
estado de perfusión y reanimación. Una pequeña cohorte en Chile sugirió que la TRC de menos de 4
segundos era predictiva de mortalidad y resultados adversos.25 El reciente ensayo ANDROMEDASHOCK
comparó estrategias de reanimación impulsadas por lactato y TRC en pacientes con shock séptico. En
este ensayo, los pacientes tratados con una estrategia de reanimación guiada por TRC habían
mejorado las puntuaciones SOFA y disminuido la mortalidad, aunque esta última simplemente perdió
la significación estadística.26 Aunque este estudio es insuficiente para recomendar un cambio en la
práctica actual, la TRC ofrece una alternativa viable para monitorear la perfusión periférica de
pacientes sépticos en entornos con recursos limitados.

APOYO HEMODINÁMICO PARA EL PACIENTE DEL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS SEPTICAS

Las pautas actuales de SSC recomiendan un PAM objetivo de 65 mm Hg para pacientes con
sepsis.3 Los medicamentos vasopresores deben iniciarse en pacientes que no cumplen
812 Ellender y Benzoni

este objetivo de MAP después de una adecuada reanimación con líquidos. Se recomienda la
noradrenalina como medicamento vasopresor de primera línea. Si los pacientes no logran el objetivo
de PAM con norepinefrina, se recomienda vasopresina o epinefrina como agente de segunda línea
para aumentar el PAM hasta el objetivo. La epinefrina puede ser preferible en pacientes que se
beneficiarían de sus efectos inotrópicos, aunque los médicos deben ser conscientes del riesgo
asociado de taquiarritmias y que puede complicar la monitorización seriada del lactato. El lactato
elevado en respuesta a la epinefrina es en realidad un buen signo de pronóstico.27

Determinación del objetivo de MAP

Un ensayo reciente asignó al azar a los pacientes a un objetivo de MAP estándar (65 a 70 mmHg) o
superior (80 a 85 mm Hg). Los resultados de este ensayo demostraron que los pacientes con
hipertensión crónica tenían menores necesidades de terapia de reemplazo renal con objetivos de MAP
más altos, aunque no se observaron diferencias en la supervivencia entre los 2 grupos. Hubo eventos
adversos similares entre los grupos, con la excepción de que la fibrilación auricular ocurrió con mayor
frecuencia en el grupo objetivo de mayor PAM.28 En pacientes con choque séptico y antecedentes de
hipertensión crónica, puede ser razonable, por lo tanto, apuntar a una PAM más alta si hay signos
persistentes de perfusión de órganos insuficiente (p. Ej., Baja diuresis a pesar de una reanimación
adecuada con líquidos).

Alternativas de catecolaminas

La vasopresina, u hormona antidiurética, funciona principalmente para reabsorber agua en las

nefronas renales. En estados de shock, la vasopresina mantiene la presión arterial aumentando la
resistencia vascular. Hay una disminución correspondiente en la frecuencia cardíaca y el gasto
cardíaco. La isquemia digital, de las extremidades y del miocardio son riesgos conocidos de altas
velocidades de infusión de vasopresina. Como tal, sólo se recomienda vasopresina en dosis bajas (0,03
U / min) como posible agente de segunda línea en el choque séptico refractario.29 El Vasopressin and
Septic Shock Trial (VASST) asignó al azar a pacientes con shock séptico con hipotensión persistente (a
pesar de dosis bajas de noradrenalina) a dosis bajas de vasopresina o titulación continua de
noradrenalina. Se excluyeron los pacientes con enfermedad coronaria inestable o insuficiencia
cardíaca avanzada. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad o en las tasas de
eventos adversos.30 El ensayo VANISH (Ablación de taquicardia ventricular versus tratamiento con
fármacos antiarrítmicos escalados en la enfermedad cardíaca isquémica) asignó al azar vasopresina
versus norepinefrina como vasopresor temprano y no encontró diferencias en su resultado primario
de días sin insuficiencia renal o un resultado secundario de mortalidad.31

La angiotensina II se dirige a un mecanismo diferente, el sistema renina-angiotensina-

aldosterona, para afectar la presión arterial.32 El ensayo de angiotensina II para el tratamiento
del shock vasodilatador (ATHOS-3) evaluó a pacientes en shock vasodilatador en un
estado (ScvO2>70% y CVP> 8 o índice cardíaco> 2,3 L / min) recibiendo norepinefrina para el apoyo de
MAP. En comparación con el placebo, la angiotensina II fue significativamente más probable
para lograr el criterio de valoración principal de aumento de la PAM en 3 horas.33 A pesar de las
importantes limitaciones de ATHOS-3, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó la
angiotensina II para uso clínico. La FDA también informó una mayor incidencia de eventos
tromboembólicos arteriales y venosos combinados entre los que recibieron angiotensina II (12,9%
frente a 5,1%, respectivamente).34

Tanto la vasopresina como la angiotensina II parecen tener efectos ahorradores de noradrenalina,

aunque no se ha demostrado ninguna mejora en los resultados centrados en el paciente con ninguno
de los agentes. La vasopresina está establecida en las pautas actuales de SSC para el manejo del
choque séptico resistente a las catecolaminas, mientras que la angiotensina II es un agente más nuevo
con un perfil de seguridad que necesita más investigación.
 Actualizaciones en reanimación de sepsis 813

INMUNOMODULACIÓN EN SEPSIS: USO DE CORTICOSTEROIDES

La desregulación del sistema inmunológico en el choque séptico es el resultado de una interacción

compleja entre variables autonómicas, metabólicas y moleculares. Los agentes antiinflamatorios
pueden ayudar a normalizar esta respuesta. En estudios de laboratorio, los corticosteroides actúan
más como agentes antiinflamatorios que como inmunosupresores, lo que puede contribuir a la señal
beneficiosa que se observa con su uso en la sepsis.35

Una revisión Cochrane de 2015 encontró una disminución en las tasas de mortalidad en pacientes que
recibieron una dosis baja (menos de 400 mg de hidrocortisona IV al día), un ciclo prolongado (3 o más días
antes de la disminución gradual) de esteroides. Los beneficios de supervivencia dependieron de la gravedad
de la enfermedad y de una dosis más baja y una mayor duración de los corticosteroides. Los ciclos cortos de
esteroides en dosis altas no fueron beneficiosos y pueden estar asociados con daños.36 Un metaanálisis de
2018 no encontró un beneficio en la mortalidad con el uso de corticosteroides, pero aún demostró una
asociación con la disminución de la duración del choque, la necesidad de ventilación mecánica y la duración de
la estadía en la UCI. Los eventos adversos seleccionados (hiperglucemia e infecciones virales) aumentaron en
el grupo de corticosteroides.37

El ensayo de Tratamiento adyuvante con corticosteroides en pacientes críticamente enfermos con shock
séptico (ADRENAL) es el mayor ECA de corticosteroides en la sepsis hasta la fecha. Los investigadores
asignaron al azar a los pacientes con shock séptico para recibir hidrocortisona (200 mg IV al día durante 7 días)
o placebo. No hubo cambios en la mortalidad, pero la mediana del tiempo en el ventilador, el tiempo hasta la
resolución del choque y la duración de la estadía en la UCI fueron significativamente más cortos en los
pacientes que recibieron corticosteroides. No hubo diferencias en las complicaciones, la recurrencia de la
bacteriemia, la mortalidad a los 28 días o la tasa de terapia de reemplazo renal.38

La investigación actual sugiere que el uso de corticosteroides mejora varios resultados relacionados con los
pacientes, aunque no la mortalidad. Las pautas de SSC recomiendan hidrocortisona (200 mg IV al día) si la FIV
adecuada y los vasopresores no logran restaurar la estabilidad hemodinámica.3

MIOCARDIOPATÍA SÉPTICA

La miocardiopatía séptica es una disfunción miocárdica global y reversible. Se cree que se debe
en parte al desacoplamiento ventricular-arterial, que empeora con la taquicardia.39
En la actualidad, no se ha desarrollado ninguna intervención dirigida específicamente para la depresión
miocárdica en la sepsis. La atención se ha centrado principalmente en la atención de apoyo con FIV,
vasopresores y agentes inotrópicos.39

Dobutamina

La dobutamina es una catecolamina sintética que afecta principalmente B1 receptores, y

secundariamente B2 y a1 receptores, lo que resulta en un aumento del gasto cardíaco con efectos
mínimos sobre la presión arterial. Es un agente inotrópico recomendado para su uso en pacientes con
disfunción cardíaca como medio para mejorar el índice cardíaco. La dobutamina, cuando se usa en
combinación con norepinefrina, funciona de manera similar a la epinefrina sola en pacientes con shock
séptico.40

Esmolol

Aunque las catecolaminas se utilizan como soporte vasopresor, la sobreestimulación

adrenérgica se asocia con múltiples efectos adversos, que incluyen alteraciones metabólicas,
hipercoagulabilidad y disfunción cardiopulmonar.41,42 Esmolol, un
B1-bloqueador selectivo, puede contrarrestar la sobreestimulación y la disfunción miocárdica.43
En un ECA italiano de pacientes con shock séptico en infusiones de norepinefrina, usando esmolol
para lograr el control de la frecuencia cardíaca, mejoró el índice de volumen sistólico y disminuyó los requerimientos de
líquidos y vasopresores. Sorprendentemente, también hubo una disminución en la tasa de mortalidad a los 28 días en
el grupo de esmolol (49,4% de mortalidad) en comparación con los pacientes que recibieron vasopresores.
814 Ellender y Benzoni

solo (80,4%), aunque las implicaciones no están claras porque el grupo de control tuvo una
mortalidad inusualmente alta.44
Es importante destacar que este estudio excluyó a pacientes con disfunción cardíaca significativa o
enfermedad valvular subyacente. Además, sus conclusiones no pueden extrapolarse a la reanimación
temprana de la sepsis, cuando la depleción del volumen intravascular en lugar de la sobreestimulación
de catecolaminas es la etiología probable de la taquicardia. El bloqueo de esa respuesta puede
conducir a un empeoramiento del compromiso hemodinámico. Aunque intrigante,B-El bloqueo en
choque séptico aún no puede recomendarse para uso rutinario.

APOYO NUTRICIONAL Y METABÓLICO

Control de glucosa

Los trastornos metabólicos juegan un papel importante en la sepsis y los niveles de glucosa
pueden variar ampliamente. El SSC recomienda un objetivo de glucosa sérica menor de 180
mg / dl, evitando la hipoglucemia.3

Nutrición

La nutrición enteral temprana (dentro de las 24 a 48 horas) se ha relacionado con una reducción de las complicaciones
infecciosas en pacientes críticamente enfermos. Aunque el soporte nutricional suele iniciarse en la UCI, si los pacientes
permanecen en el servicio de urgencias durante un período prolongado, se debe iniciar la nutrición enteral una vez que
se ha estabilizado hemodinámicamente y se están retirando los vasopresores.45

Ácido ascórbico (vitamina C)

La vitamina C puede prevenir la sobreproducción de especies reactivas de oxígeno, que

contribuye a la disfunción microvascular y alveolar y se utiliza en la síntesis de catecolaminas.46,47
Un estudio observacional retrospectivo de 94 pacientes por Marik y colegas48 atrajo una
atención significativa a la suplementación de vitaminas en pacientes sépticos. La infusión de
hidrocortisona, tiamina y vitamina C se asoció con una marcada disminución de la mortalidad
hospitalaria (8,5%) en los pacientes que habían recibido la infusión en comparación con los
pacientes que no la habían recibido (40,4% de mortalidad intrahospitalaria), así como con un
destete de vasopresores más rápido.48
Un ECA de seguimiento, el ensayo de infusión de vitamina C para el tratamiento en la lesión
pulmonar aguda inducida por sepsis (CITRIS-ALI), asignó al azar a pacientes sépticos con SDRA a
vitamina C intravenosa o placebo (dextrosa al 5% en agua) dentro de las 48 horas posteriores al inicio
del SDRA . No hubo diferencia en ninguno de los criterios de valoración coprimarios (puntuación SOFA
modificada o niveles de proteína C reactiva y trombomodulina). Los pacientes que recibieron vitamina
C tuvieron una menor mortalidad.49 El ensayo de vitamina C, hidrocortisona y tiamina en pacientes con
choque séptico (VITAMINS) publicado recientemente asignó al azar a pacientes con choque séptico a
vitamina C, tiamina e hidrocortisona versus hidrocortisona sola. No hubo diferencias en el resultado
primario de tiempo con vida y sin administración de vasopresores durante 7 días. Tampoco hubo
mejoría en 9 de 10 resultados secundarios, incluida la mortalidad.50 Dada la investigación
contradictoria, los autores recomiendan que los componentes fundamentales del cuidado de la sepsis
en la DE tengan prioridad sobre la administración rutinaria de ácido ascórbico.

RESUMEN

El cuidado de la sepsis ha evolucionado significativamente desde que Rivers y sus colegas1 destacó los
beneficios de EGDT con antibióticos tempranos, reanimación con líquidos y un seguimiento estrecho.
La comprensión general es más matizada, en particular con respecto a la selección de líquidos,
vasopresores, inotrópicos y soporte ventilatorio. Otros componentes, como la terapia nutricional y el
control de la glucosa, tienden a recibir menos atención, pero también son importantes.
 Actualizaciones en reanimación de sepsis 815

Tabla 3
Respuesta a la sepsis del departamento de emergencias: acciones críticas

Poner en pantalla Utilice herramientas de detección para generar señales de advertencia: SIRS, qSOFA, National Early
señales Puntuación de advertencia

¿Los datos clínicos hacen posible la sepsis? ¿Es

probable una causa infecciosa?
¿Debería activarse la intensificación de la atención?

Cabecera Administrar oxígeno para mantener SpO2>94% (88% -92% si hay riesgo de CO2
comportamiento retención [por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica]).
Extraer hemocultivos y considerar la fuente infecciosa. Piense en el control de la fuente (p. Ej.,
líquido cefalorraquídeo, orina, esputo y radiografía de tórax). Administre antibióticos por
vía intravenosa (considere una cobertura de amplio espectro). Tenga en cuenta los
patrones de resistencia local y las alergias antes de la administración. Considere la
reanimación por FIV (30 ml / kg) con cristaloides balanceados (administrados
rápidamente en alícuotas divididas) en pacientes con sepsis
que son (1) hipotensos, (2) tienen un lactato sérico> 2 mmol / L, o (3) muestran
signos de LRA.
Verifique los lactatos seriados.
Considere la medición de la producción de orina por hora. Puede requerir un catéter urinario.

al cuidado de la sepsis. La investigación adicional ha llevado a la exploración de nuevas terapias,

incluida la inmunomodulación,B-bloqueo y suplementos vitamínicos. Sin embargo, en su esencia,
EGDT enfatiza la importancia de las primeras horas para estos pacientes críticamente enfermos,
reafirmando la importancia de los proveedores de servicios de urgencias capacitados en el manejo de
la sepsis (Tabla 3).

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