Manejo Ventilatorio en

PARDS
Dr. Pedro Michael Baique Sánchez
Pediatra Intensivista
OBJETIVOS

• Describir la historia de los Consensos Internacionales para

definición y manejo ARDS.
• Conocer los segmentos que aborda las recomendaciones PALICC
2015.
• Detectar los cambios que aparecen en PALICC-2/2023.
• Resumir las estrategias de manejo PALICC-2.
• Repasar el impacto de tabla PEEP/FiO2 propuesto ARDS Network.
GENERALIDADES

Pediatric Acute
Lung Injury
Consensus
Acute Conference
Respiratory (PALICC)/2015
Distress
Syndrome. The
Berlin
The American-EuropeanDefinition/2012
Consensus Conference
on ARDS/1994
GENERALIDADES
• ¿Qué pasa con el ARDS pediátrico?
• Pero…ni pediatras ni intensivistas pediatras en el comité.
• Necesidades de los niños no abordadas.

Antes del Antes

PALICC 2015
AECC
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE INJURIA PULMONAR AGUDA

• TIEMPO: INICIO AGUDO.

• Oxigenación: PaO2/FiO2: ≤ 300 mmHg, independiente del nivel de PEEP
utilizado.
• Radiografía de torax: infiltrados bilaterales demostrados con radiografía de
tórax frontal.
• Presión capilar pulmonar: ≤ 18 mmHg cuando se mide o no hay evidencia
clínica de hipertensión auricular izquierda.

AECC = American – European Consensus Conference.

AECC
• CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SINDROME DISTRES RESPIRATORIO
AGUDO.
• Los mismos criterios que los de lesión pulmonar aguda excepto por
la Oxigenación: PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg (independientemente del
nivel de PEEP utilizado).

AECC = American – European Consensus Conference.

 LIMITACIONES DE DEFICIÓN DE LA AECC
TIEMPO No se definió el Tiempo de Enfermedad
CATEGORIA DE INJURIA Se interpreta erróneamente cuando la
PULMONAR AGUDA relación PaO2/FiO2 esta entre 201 y 300
mmHg, lo que genera una percepción
errónea.
OXIGENACIÓN Inconsistencia en el PaO2/FiO2 y los
efectos del PEEP y/o FiO2
RADIOGRAFÍA DE TORAX Escasa fiabilidad de interpretación de la
radiografía de tórax.
PCP -La PCP y ARDS pueden coexistir.
-Escasa fiabilidad interobservador en la
medición de la PCP y la evaluación clínica
de la hipertensión auricular izquierda.
PROPUESTAS DE LA DEFINICIÓN DE BERLIN
Se especificó el tiempo correspondiente a
“agudo”
-3 subgrupos de ARDS fueron incluidos, de
acuerdo a la severidad, que son
mutuamente excluyentes.
-El termino “injuria pulmonar aguda” fue
removido.
-Mínimo nivel del PEEP fue añadido en
cada subgrupo.
-Los efectos del FiO2 son menos
importantes en el grupo de mayor
severidad.
-Se aclaró el criterio radiográfico.
-Se creo ejemplos de Rx de Tórax.
-La necesidad de medir PCP fue retirado.
-El edema hidrostático no es causa primaria
de falla respiratoria.
-Elementos clínicos fueron creados para
ayudar a descartar el edema hidrostático.
 DEFINICIÓN DE BERLIN PARA SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO
LEVE MODERADO SEVERO
HIPOXEMIA (PaO2/FiO2) 200-300 con PEEP/CPAP 100-200 con PEEP igual o < 100 con PEEP igual o
igual o más de 5 cmH2O más de 5 cmH2O más de 5 cmH2O
Tiempo de inicio 1 semana, después del factor desencadenante, nuevo evento o deterioro
respiratorio.
Imagen de Rx o TAC de Opacidades bilaterales que no se explican por derrame, atelectasias lobares o
tórax pulmonares o nódulos.
Origen del edema No hay explicación completa por insuficiencia cardiaca o sobrecarga de líquidos. Se
necesita una nueva evaluación objetiva para descartar el edema hidrostático (como
ecocardiografía).
 Un panel de 27 expertos se reunieron en el curso de 2 años para desarrollar la
taxonomía para definir PARDS.
 Expertos votaron en un total de 151 recomendaciones para discutir varios
tópicos relacionados con PARDS.
 RECOMENDACIONES - CONSENSO
Definición, Soporte
prevalencia y Monitoreo ventilatorio no
epidemiología invasivo

Patofisiología, Tratamientos
comorbilidad no ECMO
y severidad pulmonares

Tratamientos Morbilidad y
Soporte
pulmonares pronostico a
ventilatorio
auxiliares largo plazo
 PEDIATRIC CRITICAL CARE MEDICINE 2015

Edad Excluir pacientes con enfermedad pulmonar relacionada a periodo perinatal

Tiempo Dentro de los 7 días de la injuria conocida.
Origen de Falla respiratoria que no se explica completamente por insuficiencia cardiaca o sobrecarga
edema de líquidos.
Rx de Tórax Hallazgos de nuevos infiltrados en radiografía de tórax compatibles con enfermedad aguda
del parénquima pulmonar.
Oxigenación Ventilación Mecánica No Invasiva Ventilación Mecánica Invasiva
PARDS (Estratificación de No Leve Moderado Severo
severidad)
Ventilación Bilevel con Full-Face o 4 ≤ IO < 8 8 ≤ IO < 16 IO ≥ 16
CPAP ≥ 5 cmH2O
PaO2/FiO2 ≤ 300 5 ≤ OSI < 7.5 7.5 ≤ OSI < 12.3 OSI ≥ 12.3
SaO2/FiO2 ≤ 264
 PEDIATRIC CRITICAL CARE MEDICINE 2015

POBLACIÓN ESPECIAL
ENFERMEDAD Criterios estándar para la edad, el momento, el origen del edema y las imágenes
CARDIACA CIANOTICA del tórax con un deterioro agudo de la oxigenación no explicado por una
enfermedad cardiaca subyacente.
ENFERMEDAD Criterios estándar para la edad, el momento, el origen del edema y las imágenes
PULMONAR CRONICA del tórax consistentes con un nuevo infiltrado y un deterioro agudo en la
oxigenación desde el inicio que cumplen con los criterios de oxigenación
anteriores.
DISFUNCION Criterios estándar para la edad, el momento, el origen del edema y los cambios
VENTRICULAR en las imágenes torácicas compatibles con un nuevo infiltrado y un deterioro
IZQUIERDA agudo de la oxigenación que cumplen los criterios anteriores no explicados por la
disfunción ventricular izquierda.
 Un panel de 52 expertos multidisciplinarios en contenido internacional en
PARDS y 4 expertos en metodología.
 Se utilizo la metodología de la conferencia de consenso y la ciencia de la
implementación
 Expertos votaron en un total de 146 recomendaciones para discutir varios
tópicos relacionados con PARDS.
RECOMENDACIONES - CONSENSO
Definición, Morbilidad y
incidencia y ECMO pronostico a
epidemiología largo plazo

Patobiología,
Soporte Informática
gravedad y
ventilatorio no clínica y ciencia
estratificación
invasivo de datos
del riesgo

Entornos con
Soporte
Seguimiento recursos
ventilatorio
limitados

Tratamientos
pulmonares Tratamientos no
auxiliares pulmonares
especificos
 Compromiso Unilateral de Rx
Tórax
Principales Diferencias: Berlín y
PALICC-2
Uso de SaFiO2 como marcador
ARDS
de hipoxemia

Se aumento la sensibilidad para

detectar el ARDS a expensas de
disminuir la especificidad
 Estudio PARDIE: el
87% del compromiso
unilateral se convirtió
en bilateral con el
paso de los dias

Variabilidad Tener un compromiso

intersobservador: bilateral inicial no
coeficiente Kappa es esta asociado con
0.3 mortalidad

¿Por qué se
considera
cambio
radiográfico
unilateral?
 TEMA
SOPORTE NO INVASIVO
Uso de O2 / CNAF
Uso de VNI (CPAP o Bilevel)
RECOMENDACIÓN
Empeoramiento de la falla respiratoria
aguda → prueba limitada de tiempo de VNI.
En países de recursos limitados, uso de
CNAF/CPAP Vs O2
En países de recursos limitados, uso de CPAP
Vs CNAF cuando este disponible.
Empeoramiento en prueba en 0-6 horas →
TET
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Humidificación para CNAF
Monitoreo estrecho y personal capacitado.
Humidificación, interfase optima para
sincronización, monitoreo de
complicaciones.
Adición de soporte inspiratorio si esta
sincronizado.
Sedación en caso de pobre tolerancia a la
VNI.
 TEMA RECOMENDACIÓN DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

SOPORTE INVASIVO

TET TET: uso de tubos con manguito.

PAQUETE DE VM Ventilación con protección pulmonar.
Supervisión automatizada del
cumplimiento con PALICC-2
TIPO DE VM No se puede recomendar a favor o en
contra de VAFO
MONITOREO
Mantener vía aérea sin obstrucciones.
Aspiración del TET: uso no rutinario de solución
salina.
Valoración diaria de prueba de preparación para
la extubación y prueba de respiración
espontánea.
En países de recursos limitados, implementar
protocolos adaptados localmente.
Entrenamiento regular y educación a todo el
staff.
Si se usa VAFO: estrategia de optimización del
volumen pulmonar.
Continuo: FR, FC, SaTO2.
Intermitente: presión arterial no invasiva.
Vigilar el esfuerzo respiratorio.
Monitoreo continuo de CO2 durante VM.
Calcular y monitorear el espacio muerto.
 TEMA RECOMENDACIÓN DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

VC  6-8 ml/Kg Escalar VC y complianza del sistema

 Uso de 4-6 mL/kg si es necesario respiratorio al peso corporal.
para mantenerse por debajo de la Monitorizar continuamente el VC usando
Pplat y DP sugerida compensación para la distensibilidad del
circuito.
PIP y Pplat Pplat ≤ 28 cmH2O Monitorizar PIP y Pplat
Pplat ≤ 32 cmH2O en presencia de
distensibilidad reducida de la pared
torácica
Limitar DP DP ≤ 15 cmH2O Monitorizar DP

PEEP Titulación: con respecto al O2, entrega Monitorizar PEEP intrínseco, curvas de
de O2, hemodinámica y distensibilidad flujo/tiempo y presión/tiempo.
Nivel: en o por arriba del nivel de la tabla Titulación: prestar atención a Pplat y DP.
de PEEP bajo/FiO2 del ARDS Network
 TEMA RECOMENDACIÓN DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

SaTO2 objetivo  Leve/moderado: estrategia de 92% -
97%.
 Severo: aceptar < 92%, con
optimización de PEEP.
pH/PaCO2, objetivo Aceptar pH ≥ 7.2 para mantenerse con los
rangos de Pplat, DP y VC durante
hipercapnea permisiva.
No usar rutinariamente suplementación
con bicarbonato
Evitar SaTO2 < 88% y > 97%
Severo: cuando SaTO2 < 92% → monitoreo
de saturación venosa central.
Ajustar frecuencia para pH y pCO2
deacuerdo a la severidad y etapa y al
monitoreo de CO2 no invasivo.
 TEMA RECOMENDACIÓN DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
TRATAMIENTO AUXILIAR
Posición prona No se puede recomendar a favor o en contra de la posición prona.

Maniobras de reclutamiento No se puede recomendar a favor o en contra de las maniobras de reclutamiento.

ON inhalado Uso de ON inhalado únicamente en población seleccionada.

Surfactante En contra de uso rutinario de surfactante.

Corticosteroides Uso de corticosteroides solo en población seleccionada.

Sección 10: Informática Clínica y Ciencia
de Datos
RECOMENDACIÓN 1: Implementar herramientas electrónicas para evaluar
automáticamente a pacientes en estado crítico para identificar aquellos con PARDS
o riesgo significativo de desarrollar PARDS.

RECOMENDACIÓN 2: Monitoreo automático del cumplimiento de las guías de

práctica clínica PALICC-2

DECLARACIÓN POLÍTICA: Las organizaciones de atención médica deben proporcionar

recursos humanos y materiales para ayudar a los médicos a desarrollar,
implementar y utilizar herramientas electrónicas para mejorar el manejo de PARDS.
Sección 11: Regiones en Desarrollo y
Entornos de Recursos Limitados (ERL)
BUENA PRÁCTICA 1: Se debe tener en cuenta los factores desencadenantes de PARDS (incluido el
dengue, la malaria, el sarampión, el tifus de los matorrales, la leptospirosis) y comorbilidades
concurrentes (VIH, desnutrición, anemia crónica).

DECLARACIÓN DE DEFINICIÓN 1: Cuando no se puede cumplir todos los criterios para PARDS,
se debe usar “Posible PARDS” cuando el paciente tiene antecedentes y hallazgos en examen
físico consistentes con factores precipitantes conocidos y características clínicas de PARDS.

DECLARACIÓN DE DEFINICIÓN 1-CONTINUACIÓN: En ERL, el uso del SaO2/FiO2 u OSI es apropiado

y puede preferirse a PaO2/FiO2 u OI.
Sección 11: Regiones en Desarrollo y
Entornos de Recursos Limitados
DECLARACIÓN DE INVESTIGACIÓN 1: Futuros estudios realizados en países en desarrollo y
ERL deberían aplicar la definición PALICC-2 para identificar pacientes con PARDS o posible
PARDS. Se necesitan estudios futuros para determinar sensibilidad y especificidad.

DECLARACIÓN DE INVESTIGACIÓN 2: Las redes de colaboración deben participar e incluir

sitios con ERL para permitir el intercambio de datos clínicos y resultados de investigación
relacionados con la asistencia respiratoria en PARDS.

DECLARACIÓN DE POLÍTICA 1: Todos los hospitales en ERL deben implementar protocolos

adaptados localmente para iniciar, dar mantenimiento, destete de la VM y extubación de
pacientes con PARDS
Sección 11: Regiones en Desarrollo y
Entornos de Recursos Limitados (ERL)
DECLARACIÓN DE POLÍTICA 2: Todos los miembros del equipo multidisciplinario involucrados
en el cuidado de un paciente con PARDS deben recibir capacitación y educación regulares
sobre VM.

DECLARACIÓN DE POLÍTICA 3: Al utilizar terapias auxiliares pulmonares y no pulmonares

en ERL, se debe tener en cuenta la evidencia general actual (según lo proporcionado
PALICC-2, así como la disponibilidad y los costos de estas terapias a nivel local.

DECLARACIÓN DE INVESTIGACIÓN 2: Se deben realizar más investigaciones sobre el uso de

VNI en pacientes con insuficiencia respiratoria, incluido PARDS en ERL.
Ventilación Protectiva Pulmonar
ARDS Network, 2000: Multicenter, randomized 861 patients

Ventilación Protectiva Pulmonar Ventilación Convencional

Volumen Tidal (ml/Kg) 6 12
Pplateau < 30 < 50
PEEP Protocolo Protocolo
Actual PEEP 8.1 9.1
Result (p<0.001) 31% 39.8%

Principio de ajuste FiO2 y PEEP

FiO2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
PEEP 5 5-8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-24

NEJM 2000; 342: 1301-1308

• Faltan estudios aleatorios de alta calidad en PARDS, lo que
hace que todas las recomendaciones clínicas, excepto una,
sean condicionales.

• Estas guías de práctica clínica serán valiosas al pie de la

cama, ya que se toma en consideración la viabilidad, la
seguridad, la equidad y la implementación de todas las
recomendaciones.
CONCLUSIONES
• La historia de los Consensos Internaciones abarca: AECC-1994,
Berlín 2012, PALICC 2015 y PALICC 2023.
• Los tópicos que abarca PALICC 2015 son 9:
Definición/prevalencia/epidemiologia,
patofisiologia/comorbilidad/severidad, soporte ventilatorio,
tratamientos pulmonares auxiliares, tratamientos no pulmonares,
monitoreo, soporte ventilatorio no invasivo, ECMO y morbilidad y
pronostico a largo plazo.
CONCLUSIONES

• PALICC 2 introduce 2 segmentos:

Informática y Ciencia de datos.
Regiones en Desarrollo y Entorno con Recursos Limitados.
Además cambia la clasificación de pacientes en VMI: leve-moderada y
severa, introduce el subgrupo posible PARDS.
CONCLUSIONES
• La estrategia de manejo que tiene moderada evidencia dentro de
todas las publicadas hasta el momento es el uso PEEP siguiendo la
tabla ARDS Network.
• La tablas ARDS Network ha demostrado disminuir mortalidad en
niños.
GRACIAS…