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HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES

Dr. Pablo Montenegro. Cardiólogo
Las tablas y gráficos fueron tomados del texto original con fines
estrictamente docentes.

Definición y epidemiología
La HTA se define como una PAS ≥ 140 mmHg o una PA diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg medidas
en consulta. Esta definición se basa en la evidencia de múltiples ECA que indica que el
tratamiento de los pacientes con estos valores de PA es beneficioso. Se utiliza la misma
clasificación para jóvenes, adultos de mediana edad y ancianos,

Basándonos en la PA medida en consulta, la prevalencia mundial de la HTA se ha estimado

en 1.130 millones en 20155, con una prevalencia > 150 millones en Europa central y
oriental. En términos generales, la HTA en adultos se sitúa alrededor de un 30-45%12, con
una prevalencia global estandarizada por edad del 24 y el 20% de los varones y las mujeres
en 20155. La alta prevalencia de la HTA es comparable en todo el mundo,
independientemente del nivel de renta del país, es decir, en países con ingresos bajos,
medios o altos12. La HTA es más frecuente a edades avanzadas, y alcanza una prevalencia
que supera el 60% de las personas de más de 60 años12. A medida que las poblaciones
envejezcan, adopten un estilo de vida más sedentario y aumenten el peso corporal, la
prevalencia de la HTA seguirá aumentando en todo el mundo. Se calcula que el número de
personas con HTA aumentará en un 15-20% en 2025, y llegará a 1.500 millones.
La PA elevada fue el principal factor asociado con mortalidad prematura en 2015, tras
causar casi 10 millones de muertes y más de 200 millones de años de vida ajustados por
discapacidad. A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de la HTA en los últimos
30 años, los años de vida ajustados por discapacidad atribuible a la HTA han aumentado un
40% desde 1990. Los valores de PAS ≥ 140 mmHg son la causa principal de mortalidad y
discapacidad (~70%) y el mayor número de muertes por año relacionadas con la PAS se
deben a cardiopatía isquémica (4,9 millones), ictus hemorrágico (2,0 millones) e ictus
isquémico (1,5 millones).

Clasificación
La guía ACC/AHA 2017 clasifica la Presión Arterial en 4 niveles con base en las cifras
promedio de PA clínica: PA normal (PAS <120 y PAD <80 mmHg), PA elevada (PAS 120-129

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y PAD <80 mmHg), HTA grado 1 (PAS 130-139 o PAD 80-89 mmHg) y HTA grado 2 (PAS ≥ 140
o PAD ≥ 90 mmHg).

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Por otro lado, la Sociedad Europea de cardiología y la de Hipertensión, así como la OMS, las
guías NICE, las guías de la Sociedad Canadiense de Hipertensión y otras, clasifican la
Hipertensión arterial como se describe en la siguiente tabla.

Hipertensión Arterial y Riesgo Cardiovascular

La HTA rara vez se produce sola y con frecuencia se agrupa con otros factores de riesgo CV,
como la dislipemia y la intolerancia a la glucosa. Esta agrupación de riesgo metabólico tiene
un efecto multiplicador en el riesgo CV. Así, la cuantificación del riesgo CV total (es decir, la
probabilidad de que una persona sufra una complicación CV en un periodo de tiempo
determinado) es una parte importante del proceso de estratificación del riesgo de las
personas con HTA.
Los factores que influyen en el riesgo CV de los pacientes con HTA son ampliamente
conocidos, entre ellos los pacientes hipertensos con ECV documentada, incluida la
enfermedad ateromatosa asintomática detectada en pruebas de imagen, diabetes mellitus
tipo 1 (DM1) o tipo 2 (DM2), niveles muy altos de factores de riesgo individuales (como la
HTA de grado 3) o enfermedad renal crónica (ERC) (fases 3-5), se los considera
automáticamente con riesgo CV muy alto (≥ 10% de mortalidad por ECV) o alto (5-10% de
mortalidad por ECV) en 10 años. Estos pacientes no requieren una estimación formal del

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riesgo CV para determinar la necesidad de tratamiento de la HTA y de otros factores de

riesgo CV. Para los demás pacientes hipertensos, se recomienda la estimación del riesgo CV

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en 10 años, utilizando las diferentes tablas para estratificación, a continuación se describe

la clasificación de Riesgo mediante el sistema SCORE. La estimación del riesgo se debe
complementar con la evaluación del daño orgánico mediado por HTA, que podría elevar el
nivel de riesgo CV aun en estado asintomático.

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La PA alta es una característica común de la DM1 y especialmente de la DM2. Además, la

HTA enmascarada y la escasa caída de la PA nocturna no son infrecuentes en los diabéticos.
La MAPA de 24 h de pacientes diabéticos aparentemente normotensos puede ser un
instrumento diagnóstico útil, particularmente para pacientes con daño orgánico. Existen

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bastantes pruebas de los beneficios de reducir la PA de los pacientes diabéticos para reducir
las complicaciones macrovasculares y microvasculares y la mortalidad. Los beneficios del

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tratamiento antihipertensivo en los pacientes diabéticos también incluyen una reducción

significativa de la incidencia de enfermedad renal terminal, retinopatía y albuminuria. La
neuropatía diabética nunca se ha incluido como variable en los estudios clínicos sobre el
tratamiento para reducir la PA.

La guía ACC/AHA 2017 recomienda realizar despistaje y manejo de otros factores de RCV
modificables en pacientes con HTA: tabaquismo activo y pasivo, diabetes, dislipidemia,
sobrepeso y obesidad, inactividad física y dieta no saludable. La interrelación entre la HTA
y otros factores de RCV como causa de ECV está claramente demostrada.

Medición de la Presión Arterial

La guía ACC/AHA 2017 recuerda la necesidad de obtener lecturas de PA de calidad y evitar
los errores, resalta la importancia del reposo previo a la medida, del uso de manguitos de
tamaño grande o extragrande cuando sea necesario, la determinación de varias lecturas
encada visita, el utilizar tensiómetros validados y calibrados periódicamente. Además,
recuerda que durante la determinación de la PA ni el paciente ni el personal que realice la
toma deben hablar. Al final de la medida de PA se debería informar al paciente del resultado
verbalmente y por escrito.

Los esfigmomanómetros semiautomáticos auscultatorios u oscilométricos son el método

preferido para medir la PA en la consulta. Estos dispositivos deben estar validados según

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protocolos estandarizados. La PA debe medirse inicialmente en la parte superior de ambos

brazos y el manguito de presión debe adaptarse al perímetro del brazo. Una diferencia

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constante y significativa (> 15 mmHg) de la PA entre ambos brazos se asocia con un

incremento del riesgo CV45, probablemente debido a vasculopatía ateromatosa. Cuando
haya una diferencia de presión entre uno y otro brazo, establecida preferiblemente con
mediciones simultáneas, debe utilizarse el brazo con los valores de presión más altos en
todas las mediciones siguientes.

Para los pacientes mayores, diabéticos o con otras causas de hipotensión ortostática, se
recomienda medir la PA tras 1 y 3 min de bipedestación. La hipotensión ortostática se define
como una reducción de la PAS ≥ 20 mmHg o de la PAD ≥ 10 mmHg a los 3 min de
bipedestación y se asocia con un incremento del riesgo de mortalidad y complicaciones CV.
La frecuencia cardiaca también debe registrarse en el momento de medir la PA, ya que los
valores de frecuencia cardiaca en reposo son predictores independientes de
morbimortalidad CV, aunque no están incluidos en ningún algoritmo de riesgo CV.
El registro automático de múltiples lecturas de PA en la consulta mejora la reproducibilidad
de la medición y, si el paciente se encuentra sentado en una sala aislada, el «efecto de bata
blanca» puede reducirse sustancialmente o eliminarse. Con este método, los valores de PA
son más bajos que los obtenidos con la medición convencional en consulta y similares, o
incluso más bajos, que los valores de la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) diurna
o los registrados con automedición de la PA (AMPA).

Evaluación Diagnóstica y abordaje Terapéutico

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Cuando se considere el tratamiento de la HTA, es importante descartar una posible

hipotensión postural significativa, que puede ser pronunciada en los diabéticos a causa de
la neuropatía autonómica. Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PA
en consulta sea > 140/90 mmHg. Además de las intervenciones en el estilo de vida, el
tratamiento se debe iniciar con una combinación de 2 fármacos que incluya un IECA o un
ARA-II más un BCC o una tiazida o análogo tiazídico, e intensificar el tratamiento según el
algoritmo recomendado. Con esta estrategia se asegura que el tratamiento incluya un IECA
o ARA-II, de los que se ha demostrado que reducen la albuminuria y la aparición o
progresión de la nefropatía diabética más eficazmente que otras clases de fármacos. La
combinación de IECA y ARA-II está contraindicada porque se acompaña de un exceso de
riesgo de complicaciones renales.

Estudios recientes han mostrado que algunos fármacos antidiabéticos (los inhibidores
selectivos del cotransportador 2 de sodio-glucosa en el riñón) pueden reducir la PA en
consulta y ambulatoria en varios mmHg y que esto ocurre incluso en pacientes tratados con
fármacos antihipertensivos. Esto podría ayudar a mejorar el control de la PA, que es
especialmente difícil en la diabetes, y podría reducir la progresión de la ERC.

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Se ha debatido mucho sobre el objetivo de PA que deben alcanzar los diabéticos. Se

recomienda que el primer objetivo para los diabéticos sea bajar la PA a < 140/80 mmHg,

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con la intención de alcanzar una PAS de 130 mmHg. Siempre que el tratamiento se tolere
bien, deben considerarse valores de PAS tratada < 130 mmHg por sus beneficios en
prevención del ictus. Hay que evitar que la PAS tratada llegue a < 120 mmHg.

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Fármacos Hipoglucemiantes e Hipertensión Arterial

El impacto de los nuevos fármacos hipoglucemiantes en la PA y la reducción del riesgo CV y
renal, aparte de su efecto de control glucémico, han despertado interés a partir de la
publicación de las recomendaciones de la FDA sobre la evaluación del riesgo CV con los
nuevos tratamientos para la DM2. Los fármacos antidiabéticos de nueva generación, como
los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 y los agonistas del péptido 1 similar al glucagón,
reducen ligeramente la PA y también el peso corporal con los agonistas del péptido 1 similar
al glucagón. La liraglutida y la semaglutida, 2 agonistas del péptido 1 similar al glucagón,
redujeron la mortalidad CV y total, pero no la insuficiencia cardiaca, en pacientes con DM2.
Son necesarios más datos sobre la capacidad de los agonistas del péptido 1 similar al
glucagón y los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 para prevenir la insuficiencia cardiaca.
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 son la única clase de fármacos
hipoglucemiantes que agregan reducciones de la PA a las proporcionadas por la reducción
del peso. Con la empagliflozina y la canagliflozina se ha demostrado una reducción de la
insuficiencia cardiaca y la mortalidad CV y total, además de un efecto protector de la función
renal. Varios mecanismos podrían producir estos efectos; entre ellos, se han propuesto el
aumento de excreción de sodio y una mejor regulación de la función renal tubular y
glomerular como los mecanismos de protección CV y renal respectivamente.

ANEXO

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