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975
CAPÍTULO 50
Hipertensión crónica
CONSIDERACIONES GENERALES. . . . . . . . . . . . . . . . .
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN EN EL EMBARAZO . .
EFECTOS ADVERSOS EN EL EMBARAZO . . . . . . . . . .
TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO. . . . . . . . . .
Una pequeña proporción de mujeres que sufrían nefritis crónica
tenían eclampsia. En su mayor parte, la autopsia revelará la pre-
sencia de cambios renales generalmente en la nefritis aguda, aun-
que en ocasiones se pueden establecer en un proceso crónico.
—J. Whitridge Williams (1903)
En el momento de la primera edición de Williams Obstetricia, se
prestaba poca atención a los cambios en la presión sanguínea, in-
cluso con “toxemia”. En ese momento, la hipertensión crónica se
denominaba “senil” y se pensaba que sólo se desarrollaba en las
personas mayores (Lindheimer, 2015). De hecho, la hipertensión
crónica no se menciona, per se, en el libro de texto de Williams de
1903, excepto por alguna deferencia dada a los cambios renales
anatómicos crónicos asociados ocasionalmente con la eclampsia.
Ahora es evidente que la hipertensión crónica es una de las
complicaciones graves más comunes que se presentan durante el
embarazo. Esto no es sorprendente porque, según la encuesta na-
cional sobre el examen de salud y nutrición (NHANES, National
Health and Nutrition Examination Survey) de los Centros para el Con-
trol y la Prevención de las Enfermedades (Centers for Disease Control
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975 and Prevention, 2011), la prevalencia de la hipertensión en las mu-
jeres de 18 a 39 años se aproxima a 7%.
977 La incidencia de la hipertensión crónica que complica el em-
barazo varía dependiendo de las vicisitudes de la población. En un
978 estudio de más de 56 millones de nacimientos de muestras de
pacientes a nivel nacional, la incidencia fue 1.8% (Bateman, 2012).
980 Y, en más de 878 000 embarazos del extracto analítico del Medic-
aid, 2.3% se complicó con la hipertensión crónica (Bateman, 2015).
A pesar de esta prevalencia sustantiva, el manejo óptimo no ha
sido bien estudiado. Se sabe que la hipertensión crónica general-
mente mejora durante el embarazo temprano. A esto le sigue un
comportamiento variable más adelante en el embarazo y, lo que es
más importante, el desarrollo impredecible de la preeclampsia su-
perpuesta. Esta última incrementó los riesgos de morbilidad y mor-
talidad materna y perinatal.
CONSIDERACIONES GENERALES
Para definir la hipertensión crónica, primero se debe establecer el
rango de presión sanguínea normal. Esta no es una tarea simple
porque, como todas las variantes biológicas determinadas poligéni-
camente, las normas de la presión sanguínea difieren entre las po-
blaciones. Y dentro de estas normas, se encuentran amplias variac-
iones entre los individuos. Además, numerosos factores epigenéticos
influyen en la presentación. Por ejemplo, la presión sanguínea no
sólo varía entre las razas y los sexos, sino que las presiones, espe-
cialmente las sistólicas, aumentan directamente con el aumento de
la edad y el peso. Por tanto, de manera pragmática, los adultos nor-
males tienen una amplia gama de presiones sanguíneas, pero tam-
bién quienes tienen hipertensión crónica. Y finalmente, los valores
de la presión sanguínea en reposo no reflejan los de las actividades
diarias.
Una vez que se reconocen estas variables, las consideraciones
importantes para cualquier población son los riesgos concomitan-
tes de la hipertensión crónica. Es una de las principales causas de
muerte y representa casi 15% de la mortalidad en todo el mundo.
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976 SECCIÓN 12 Complicaciones médicas y quirúrgicas

Aproximadamente 65 millones de estadounidenses tienen hiper-
tensión, y este número está creciendo simultáneamente con la obe-
sidad epidémica (Kotchen, 2015). La hipertensión aumenta sustan-
cialmente el riesgo de la enfermedad cardiovascular, la enfermedad
SECCIÓN 12
la terapia antihipertensiva. Es importante destacar que estos ensa-
yos evaluaron la monoterapia frente a los regímenes terapéuticos
combinados y sus beneficios etnoespecíficos. La mayoría evaluó
los resultados cardiovasculares, pero muchos también confirmaron

coronaria, la insuficiencia cardiaca congestiva, el accidente cerebro-
vascular, la insuficiencia renal y la enfermedad arterial periférica
(Forouzanfar, 2017).
⬛ Definición y clasificación
Por las razones anteriores, la hipertensión crónica lógicamente se
definiría como un cierto nivel de presión sanguínea sostenida en
reposo que se asocia con efectos adversos agudos o a largo plazo.
En este sentido, la mayoría considera 140/90 mm Hg como el lími-
te superior normal para los valores de la presión sanguínea. Pero,
en Estados Unidos, estos valores se basan principalmente en tablas
actuariales construidas con datos derivados de hombres blancos
adultos y compiladas por compañías de seguros de vida. Estas “nor-
mas” ignoran factores interrelacionados, como la etnicidad, el gé-
nero y otros factores importantes. La importancia de la raza, por
ejemplo, fue enfatizada por Kotchen (2015), quien cita que la inci-
dencia de la hipertensión, definida como presión sanguínea
>140/90 mm Hg, es 34% en negros, 29% en blancos y 21% en mexi-
coamericanos.
Durante muchos años, el Comité Nacional Conjunto ha promul-
gado directrices para el diagnóstico, clasificación y manejo de la
hipertensión crónica. En 2008, el Instituto Nacional del Corazón,
los Pulmones y la Sangre descontinuó estas pautas, y se le pidió al
Comité Nacional Conjunto 8 (JNC 8, Joint National Committee 8) que
proporcionara una revisión basada en la evidencia (James, 2014).
Los resultados relevantes en la atención de las mujeres jóvenes con
hipertensión crónica se resumen en el cuadro 50-1
⬛ Tratamiento y beneficios para las mujeres
adultas no embarazadas
Los beneficios comprobados se acumulan con el tratamiento de los
adultos normales que tienen hipertensión sostenida. Se han reali-
zado numerosos estudios que evalúan muchas combinaciones de
reducciones de riesgo en las tasas de accidente cerebrovascular, la
insuficiencia renal y la mortalidad. Debido a estos beneficios incon-
trovertibles, el JNC 8 recomienda la administración que se describe
en el cuadro 50-1.
Por tanto, incluso para la presión sanguínea levemente eleva-
da, las intervenciones para reducir estas secuelas son beneficiosas
(SPRINT Research Group, 2015). Además, el tratamiento antihi-
pertensivo en mujeres en edad reproductiva no embarazadas con
presiones diastólicas sostenidas ≥90 mmHg se considera estándar.
Sin embargo, no queda claro a partir de estas observaciones qué-
tipo de tratamiento constituye el mejor para las mujeres con trata-
miento que consideran el embarazo, para las que se someten a un
tratamiento y quedan embarazadas o para aquellas que identifica-
ron por primera vez que tienen hipertensión crónica durante el
embarazo (August, 2015). En estas mujeres, los beneficios y la se-
guridad de instituir una terapia antihipertensiva son menos claras,
como se explica más adelante en la página 981.
⬛ Consejería preconcepcional
Las mujeres con hipertensión crónica son idealmente aconsejadas
antes del embarazo. Se determina la duración de la hipertensión,
el grado de control de la presión sanguínea y la terapia actual.
Aquellas mujeres que requieren múltiples medicamentos para el
control o aquellas que están mal controladas tienen un mayor ries-
go de resultados adversos en el embarazo. Los dispositivos de me-
dición caseros son revisados para verificar su exactitud. También
se evalúa la salud general, las actividades diarias y los hábitos ali-
menticios (cuadro 50-2).
Para las mujeres hipertensas con enfermedad que dura más de
5 años o con diabetes comórbida, se evalúa la función cardiovas-
cular y renal (August, 2015; Gainer, 2005). Las mujeres con evi-
dencia de disfunción orgánica o aquellas con eventos adversos pre-
vios, como un accidente cerebrovascular, infarto de miocardio
(MI, myocardial infarction), arritmias o insuficiencia ventricular tie-

CUADRO 50-1. Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8, Eighth Joint National Committee) 2014. Pautas
y recomendaciones para la hipertensión crónica
Recomendaciones basadas en la evidencia de ensayos controlados aleatorios
Definiciones para la hipertensión y la prehipertensión no tratada
Modificaciones de estilo de vida aprobadas por el Grupo de Trabajo de Estilo de Vida (Eckel, 2013)
Se recomienda la selección entre cuatro clases de medicamentos específicos: inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ACE-I, angiotensin-converting enzyme inhibitors), bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARB,
angiotensin-receptor blockers), bloqueadores de los canales de calcio o diuréticos:
Población general: <60 años de edad: inicie la terapia farmacológica para disminuir la presión diastólica hasta ≤90 mmHg y
presión sistólica ≤140 mm Hg
Diabéticos: presión menor a <140/90 mmHg
Enfermedad renal crónica: presión menor a <140/90 mm Hg. También agregue ACE-I o ARB para mejorar los resultados
Población general no negra: la terapia inicial debe incluir diurético tipo tiazida, bloqueador de los canales de calcio, ACE-I o
ARB.
Población general negra: el tratamiento antihipertensivo primario debe incluir diuréticos de tipo tiazida o bloqueadores de los
canales de calcio.
Evalúe mensualmente, y después de 1 mes, si no se cumplen los objetivos, aumente la dosis del medicamento primario
o agregue un segundo medicamento. Si no hay respuesta, aumente o agregue la tercera droga; entonces si no hay
respuesta, consulte a un especialista en hipertensión.

Resumido de James, 2014.

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CAPÍTULO 50 Hipertensión crónica 977

CUADRO 50-2 Modificaciones de estilo de vida para pacientes hipertensos

Reducción de peso

CAPÍTULO 50
Consuma un patrón dietético que enfatice el consumo de verduras, frutas y granos enteros; incluya productos lácteos bajos en
grasa, aves de corral, pescado, legumbres, aceites vegetales no tropicales y nueces; limite los dulces y las carnes rojas. Los
ejemplos son DASH, Patrón de Alimentos de USDA (USDA Food Pattern), o la Dieta AHA (AHA Diet)
Menor consumo de sodio: no consuma más de 2 400 mg de sodio/d; deseable 1 500 mg/d
Realice actividad física aeróbica de tres a cuatro sesiones por semana, con una duración promedio de 40 minutos por sesión, e
involucrando la actividad física de intensidad moderada a vigorosa
Moderación del consumo de alcohol.
AHA (American Heart Association) Asociación Americana del Corazón; DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) Enfoques dietéticos para
detener la hipertensión; USDA (United States Department of Agriculture) Departamento de la Agricultura de Estados Unidos.
Resumido de Eckel, 2013; Kotchen, 2015.

nen un riesgo significativamente mayor de recurrencia o empeora-
miento de la disfunción durante el embarazo. La función renal se
evalúa mediante la medición de la creatinina sérica. También si la
relación proteína/creatinina en el análisis de orina es anormal-
mente alta (>0.3), a continuación, se cuantifica la proteinuria con
una recolección de la orina de 24 horas (Hladunewich, 2011; Ku-
per, 2016; Morgan, 2016a). El informe del grupo de trabajo sobre
la presión sanguínea alta en el embarazo (Working Group Report on
High Blood Pressure in Pregnancy, 2000) del Instituto Nacional del
Corazón, los Pulmones y la Sangre concluyó que los riesgos de la
pérdida fetal y el deterioro acelerado de la enfermedad renal au-
mentan si el nivel de creatinina sérica es superior a 1.4 mg/dL
(capítulo 53, p. 1034).
Aunque muchos consideran que el embarazo está contraindi-
cado en mujeres con hipertensión grave y mal controlada, no exis-
te un consenso. Ciertamente, las mujeres que mantienen presio-
nes diastólicas persistentes ≥110 mm Hg a pesar de la terapia;
requieren múltiples antihipertensivos; tener un nivel de creatini-
na sérica >2 mg/dL; o tener un historial de accidente cerebrovas-
cular previo, MI, o insuficiencia cardiaca indica que estas mujeres
deben ser asesoradas en cuanto a los riesgos marcados para ellas
y para el resultado de su embarazo.
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
EN EL EMBARAZO
Los trastornos hipertensivos que complican de manera única el
embarazo se describen en el capítulo 40 (p. 710). Las mujeres son
diagnosticadas con hipertensión crónica si se documenta que pre-
cede al embarazo o si se identifica la hipertensión antes de las 20
semanas de gestación. La evidencia también apoya que la prehiper-
tensión puede anunciar resultados adversos similares a los de las
mujeres con hipertensión crónica (Rosner, 2017). En algunas mu-
jeres sin hipertensión crónica manifiesta, se puede obtener una
historia de embarazos repetidos complicados por hipertensión
gestacional, con o sin el síndrome de preeclampsia. Cada uno es
un marcador de riesgo para la hipertensión crónica latente, y esto
es especialmente cierto para la preeclampsia, y en particular la
preeclampsia de inicio temprano. En muchos sentidos, la hiper-
tensión gestacional es análoga a la diabetes gestacional, ya que
estas mujeres tienen una diátesis hipertensiva crónica, en la que la
herencia y el entorno desempeñan un papel importante.
Aunque son poco frecuentes, las causas secundarias de la hi-
pertensión son siempre una posibilidad en las mujeres afectadas.
Por tanto, se tiene en cuenta la enfermedad renal crónica subya-
cente, la enfermedad del tejido conectivo, el aldosteronismo pri-
mario, el síndrome de Cushing, el feocromocitoma y muchas otras
causas. Dicho esto, la mayoría de las mujeres embarazadas con
antecedentes de hipertensión tendrán por lo demás una enferme-
dad sin complicaciones.
⬛ Factores de riesgo asociados
Varios factores aumentan la probabilidad de que las mujeres em-
barazadas tengan hipertensión crónica. Tres de los más frecuente-
mente citados son el origen étnico, la obesidad y la diabetes. Co-
mo se discutió previamente, la hipertensión crónica tiene una
incidencia poblacional que es más alta en las mujeres negras y más
baja en las mujeres mexicoamericanas (Kotchen, 2015). En rela-
ción con esto, se han identificado cientos de fenotipos relaciona-
dos con la presión sanguínea y las regiones genómicas, incluidos
los genes candidatos para la preeclampsia y la hipertensión cróni-
ca (Cowley, 2006; Ward, 2015).
El síndrome metabólico es un conjunto clínico que incluye hiper-
tensión, niveles altos de azúcar en la sangre, obesidad abdominal y
niveles anormales de colesterol o triglicéridos. Esta constelación es
un marcador de riesgo para la preeclampsia superpuesta y para la
hipertensión persistente posparto (Jeyabalan, 2015; Spaan, 2012).
Esto no es sorprendente porque la obesidad puede aumentar la
prevalencia de hipertensión crónica diez veces (capítulo 48, p. 938).
Además, las mujeres obesas tienen más probabilidades de desarrol-
lar preeclampsia superpuesta. La diabetes también es prevalente en
mujeres con hipertensión crónica, y su interacción con la obesidad
y la preeclampsia es abrumadora (León, 2016). En el estudio men-
cionado anteriormente sobre muestras de pacientes a nivel nacio-
nal, las comorbilidades más frecuentes asociadas con la hiperten-
sión crónica fueron, la diabetes pregestacional: 6.6%, trastornos de
la tiroides: 4.1% y enfermedad vascular del colágeno:0.6% (Bate-
man, 2012). Cruz y colaboradores (2011) describieron comorbili-
dades similares.
⬛ Efectos del embarazo en la hipertensión
crónica
La presión sanguínea disminuye en el inicio del embarazo en la ma-
yoría de las mujeres con hipertensión crónica, y vuelve a aumentar
durante el tercer trimestre (figura 50-1). Según los estudios realiza-
dos por Tihtonen y colaboradores (2007), las mujeres con hiperten-
sión crónica tienen una resistencia vascular persistemente elevada y
posiblemente un volumen intravascular más reducido. Los resulta-
dos adversos en estas mujeres dependen en gran medida de si se
desarrolla la preeclampsia superpuesta. Esto puede estar relacionado
con las observaciones informadas por Hibbard y colegas (2005,
2015) de que las propiedades mecánicas arteriales son más marcadas
en las mujeres con preeclampsia superpuesta.

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978 SECCIÓN 12 Complicaciones médicas y quirúrgicas

160 sos. Las complicaciones son más probables con hipertensión basal
severa y especialmente con daños documentados en el órgano ter-
140 minal (Czeizel, 2011; Odibo, 2013). En un estudio sobre los resul-
Presión sanguínea (mm Hg)

tados del embarazo en casi 30 000 mujeres con hipertensión cróni-

SECCIÓN 12

120
ca, Gilbert y colaboradores (2007) informaron tasas notablemente
Hipertensión crónica
más altas de morbilidad materna que incluían el accidente cerebro-
vascular, el edema pulmonar y la insuficiencia renal. Bateman y sus
100
colegas (2012) verificaron estas observaciones en el informe Mues-
tra de Paciente a Nivel Nacional. En este último estudio, las com-
80 plicaciones de la hipertensión incluyeron al accidente cerebrovas-
Embarazo normal cular (2.7 por 1 000), la insuficiencia renal aguda (5.9 por 1 000), el
60 edema pulmonar (1.5 por 1 000), la ventilación mecánica (3.8 por
1 000) y mortalidad materna en la casa (0.4 por 1 000). La relación
40 de la hipertensión con los accidentes cerebrovasculares relaciona-
10 15 20 25 30 35 40 dos con el embarazo se analiza en el capítulo 60 (p. 1 160) y con la
Edad gestacional (semanas) miocardiopatía periparto hipertensiva e idiopática en el capítulo 49
(p. 963).
FIGURA 50-1. Presión sanguínea sistólica y diastólica media La hipertensión agravada por el embarazo puede deberse a hi-
durante el embarazo en 107 mujeres con hipertensión crónica pertensión gestacional o a preeclampsia superpuesta. En cualquier
sin tratamiento (amarillas) en comparación con las presiones caso, la presión sanguínea puede ser peligrosamente elevada. Co-
sanguíneas durante el embarazo en 4 589 nuliparas sanas mo enfatizan Clark y Hankins (2012), la presión sistólica ≥160
(azules). (Datos de August, 2015; Levine, 1997; Sibai, 1990a.) mmHg o la presión diastólica ≥110 mmHg causarán rápidamente
disfunción renal o cardiopulmonar o hemorragia cerebral. Con la
preeclampsia severa superpuesta o la eclampsia, el pronóstico ma-
EFECTOS ADVERSOS EN EL EMBARAZO terno es malo a menos que se termine el embarazo. La abrupción
placentaria es una complicación común y grave (capítulo 41, p.
La hipertensión crónica se asocia con varios resultados adversos 767). Además de la insuficiencia cardiaca hipertensiva mencionada
maternos y perinatales enumerados en el cuadro 50-3. En resu- anteriormente, la disección aórtica fue descrita por Weissman-Bren-
men, estas adversidades están directamente relacionadas con la ner y colaboradores (2004) y se analiza en el capítulo 49 (p. 967).
severidad y la duración de la hipertensión antes del embarazo y si En conjunto, la hipertensión crónica se asocia con un riesgo
se desarrolla una preeclampsia superpuesta, especialmente al ini- cinco veces mayor de muerte materna (Gilbert, 2007). Esto se en-
cio de la gestación. Es importante destacar que, en las mujeres con fatiza en el informe de Creanga y sus colegas (2015) que describe
hipertensión crónica leve, los resultados también están relaciona- 3 358 muertes relacionadas con el embarazo en Estados Unidos
dos con los niveles de presión sanguínea durante el embarazo. En desde 2006 hasta 2010. Los trastornos hipertensivos, incluida la
este momento, sin embargo, no hay beneficios comprobados entre hipertensión crónica y el síndrome de preeclampsia, representa-
el control “estricto” frente al control “menos estricto” de la hiper- ron 9.4% de estas muertes. Sin duda, otras causas de muerte esta-
tensión crónica durante el embarazo, como se explica más adelan- ban relacionadas, como las afecciones cardiovasculares (14.6%),
te (p. 982) (Magee, 2015). las afecciones cerebrovasculares (6.2%) y la cardiopatía (11.8%).
Moodley (2007) informó resultados similares con 3 406 muertes
⬛ Morbilidad y mortalidad materna maternas en Sudáfrica.
A la mayoría de las mujeres cuya hipertensión crónica está bien
⬛ Preeclampsia superpuesta
controlada con terapia antes del embarazo les irá bien. Incluso estas
mujeres, sin embargo, tienen un mayor riesgo de resultados adver- Debido a que la preeclampsia superpuesta no se define con preci-
sión en las mujeres con hipertensión crónica, la incidencia infor-
mada varía de 13 a 40% (American College of Obstetricians and Gy-
CUADRO 50-3. Algunos efectos adversos de la hipertensión necologists [Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos], 2013;
crónica en la maternidad y los resultados Bramham, 2016; Kim, 2016b; Moussa, 2017). August y sus colegas
perinatales (2015) plantean que esta predilección puede deberse a anomalías
genéticas, bioquímicas y metabólicas similares. Por ejemplo, el
Materno Perinatal riesgo de preeclampsia superpuesta está directamente relaciona-
Preeclampsia superpuesta Muerte fetal do con la gravedad de la hipertensión basal (Ankumah, 2014; Mor-
Síndrome de HELLP Restricción del gan, 2016b). En un ensayo de la Red de Unidades de Medicina
crecimiento Materno-Fetal (MFMU, Maternal-Fetal Medicine Units), Caritis y co-
laboradores (1998) identificaron la preeclampsia superpuesta en
Abrupción placentaria Parto prematuro
25% de las mujeres grávidas hipertensas. La tasa fue 29% en un
Accidente cerebrovascular Muerte neonatal
estudio de la base de datos en California (Yanit, 2012). Y, las mu-
Lesión renal aguda Morbilidad neonatal jeres cuya hipertensión se vuelve lo suficientemente grave como
Insuficiencia cardiaca para justificar una terapia antihipertensiva crónica durante el em-
Miocardiopatía hipertensiva barazo, tienen un riesgo excesivamente alto de preeclampsia su-
Infarto de miocardio perpuesta (Morgan, 2016a). Este riesgo es aún mayor si hay pro-
Muerte materna teinuria basal. Finalmente, y como se muestra en la figura 50-2,
las mujeres con hipertensión crónica destinada a desarrollar una
HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, low platelet count) preeclampsia superpuesta grave tienen una presión sanguínea ini-
hemólisis, niveles elevados de las enzimas hepáticas, bajo recuento
cial más alta que el nadir antes que aquellas mujeres que no desa-
de plaquetas.
rrollan una enfermedad grave.

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115
Presión arterial media (mm Hg) Preeclampsia
Sin preeclampsia
100
105
100
95
90
0 5 10 15 20
Edad gestacional (semanas)
FIGURA 50-2 Tendencias de la presión sanguínea en mujeres
tratadas con hipertensión crónica con y sin preeclampsia su-
perpuesta. Las presiones maternas medias (MAP, mean mater-
nal pressures) al ingreso (p = 0.002) y a lo largo de la gesta-
ción (p <0.001) son significativamente diferentes para cada
grupo. El nadir del MAP a las 23.3 semanas (CI 95%, 22.5-24.1)
para la preeclampsia superpuesta versus 26.4 semanas (CI
95%, 22.5-27.6) para aquellos sin preeclampsia es significativo
(3.1 semanas, CI 95%, 2.3-4.3). (Datos de Morgan, 2016a.)
Hasta ahora las pruebas de pronóstico clínico y predictivas para
la preeclampsia superpuesta han sido decepcionantes (Conde-Agu-
delo, 2015). Di Lorenzo y sus colegas (2012) estudiaron marcadores
séricos para el síndrome de Down para predecir la preeclampsia y
calcularon una sensibilidad de 60%, con una tasa de falsos positivos
de 20%. Se encontraron resultados similares utilizando factores an-
tiangiogénicos para discriminar entre hipertensión crónica, hiper-
tensión gestacional y preeclampsia (Costa, 2016; Sibai, 2008). Según
Anton y colaboradores (2013), los análisis de microRNA pueden
resultar valiosos como factores predictivos de hipertensión asociada
con el embarazo.
Prevención
Los ensayos de varios medicamentos para prevenir la preeclamp-
sia en mujeres con hipertensión crónica en general han sido de-
cepcionantes y muestran poco o ningún beneficio. La aspirina en
dosis bajas se ha evaluado con mayor frecuencia (Mol, 2016; Staff,
2015). En el estudio de la Red MFMU realizado por Caritis (1998)
citado anteriormente, la incidencia de la preeclampsia superpues-
ta, la restricción del crecimiento fetal, o ambas, es similar en mu-
jeres que reciben aspirina en dosis bajas o el placebo. Utilizando
la misma base de datos, Moore y colaboradores (2015) encontra-
ron que la administración temprana (<17 semanas de gestación)
de la aspirina en dosis bajas dio como resultado una frecuencia
significativamente menor de 41% de la preeclampsia superpuesta
en las mujeres con hipertensión crónica: 18 versus 31%. Duley
(2007) y Meads (2008) y sus colegas realizaron revisiones sistemá-
ticas y observaron que la aspirina en dosis bajas era beneficiosa en
algunas mujeres de alto riesgo. Askie y colaboradores (2007) tam-
bién obtuvieron beneficios moderados de un metaanálisis. En un
análisis secundario, Poon y asociados (2017) observaron que la
aspirina no era efectiva para reducir la incidencia de preeclampsia
prematura.
El Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de Estados
Unidos recomienda el tratamiento con aspirina en dosis bajas pa-
ra las mujeres con alto riesgo de preeclampsia (Henderson, 2014).
CAPÍTULO 50 Hipertensión crónica 979
La recomendación de iniciar con 81 mg entre las 12 y las 28 sema-
nas de gestación y continuar la terapia hasta el parto fue adoptada
por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). Además de la hi-
CAPÍTULO 50
pertensión crónica, las indicaciones de profilaxis con aspirina para
las mujeres con alto riesgo de preeclampsia incluyen antecedentes
de la preeclampsia, el embarazo múltiple, la diabetes, la enferme-
dad renal y la enfermedad autoinmune.
Se han estudiado los antioxidantes para prevenir la pree-
clampsia. Spinnato y colaboradores (2007) asignaron al azar a 311
mujeres con hipertensión crónica al tratamiento con vitaminas C
y E o con un placebo. Un número similar en ambos grupos desa-
rrolló preeclampsia: 17 frente a 20%, respectivamente.
25 30 35 40
⬛ Desprendimiento prematuro de la placenta
La hipertensión crónica aumenta el riesgo de separación placenta-
ria prematura de dos a tres veces. El riesgo de la población obsté-
trica general es de 1 en 200 a 300 embarazos, esto aumenta a 1 en
60 a 120 embarazos en mujeres con hipertensión crónica (Anku-
mah, 2014; Cruz, 2011; Magee, 2015). El riesgo de abrupción se
eleva aún más si la mujer fuma. La mayoría de las abrupciones se
producen en mujeres con empeoramiento de la hipertensión ges-
tacional o preeclampsia superpuesta. El riesgo de la abrupción es
mayor con la hipertensión severa y Vigil-De Gracia y sus colegas
(2004) informaron que fue de 8.4%. De los datos de los registros
médicos del registro de nacimientos de Noruega, los suplementos
de ácido fólico y/o multivitamínicos redujeron ligeramente la inci-
dencia de abrupción en las mujeres con hipertensión crónica (Nil-
sen, 2008).
⬛ Morbilidad y mortalidad perinatal
Las tasas de casi todos los resultados perinatales adversos son ma-
yores en las mujeres con hipertensión crónica que en los controles
no afectados. Como se esperaba, para el grupo completo de muje-
res hipertensas, las que desarrollaron preeclampsia tienen tasas de
resultados adversos sustancialmente más altas en comparación con
aquellas sin preeclampsia. Como se muestra en la figura 50-3, las
tasas de resultados adversos aumentan de manera incremental con
el aumento de la presión sanguínea. La evidencia también confir-
ma que la hipertensión crónica, tratada o no, está asociada con
anomalías congénitas. Bateman y colaboradores (2015) del extracto
55 Nacimiento prematuro
50 Preeclampsia
45 SGA (<10%)
40 Mortalidad perinatal
35
Por ciento
30
25
20
15
10
5
0
<140/90 140-150/90-99 151-159/100-109
(n = 478) (n = 221) (n = 60)
Presión sanguínea (mm Hg)
FIGURA 50-3 Frecuencia de resultados adversos maternos y
perineales seleccionados por estratificación de la presión san-
guínea en mujeres con hipertensión crónica leve. SGA (small
for gestational age) pequeño para la edad gestacional. (Datos
de Ankumah, 2014.)
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980 SECCIÓN 12 Complicaciones médicas y quirúrgicas
analítico del Medicaid, citado anteriormente, encontraron un ries-
go elevado de malformaciones congénitas graves, especialmente
los defectos cardiacos. Además, se ha asociado la hipertensión gra-
ve y la atresia esofágica fetal o la estenosis (Bánhidy, 2011; Van
SECCIÓN 12
Gelder, 2015).
La frecuencia de muerte fetal con hipertensión crónica es sus-
tancialmente mayor en la mayoría de los informes (capítulo 35, p.
646). En el estudio Muestra de Paciente a Nivel Nacional, la tasa de
muerte fetal fue de 15.1 por 1 000 nacimientos (Bateman, 2012).
Esto es similar al de 18 por 1 000 de un estudio noruego realizado
por Ahmad y compañeros de trabajo (2012) y de 24 por 1 000
nacimientos de una red de estudio informado por Ankumah y cole-
gas (2014) y descrito en la página 982. Los neonatos de bajo peso al
nacer también son comunes. Se deben a la restricción del creci-
miento fetal, el parto prematuro que está en gran parte indicado
clínicamente, o ambos (véase figura 50-3). En el estudio de la base
de datos de California señalado anteriormente, una cuarta parte de
los fetos fueron partos prematuros (Yanit, 2012).
Estos y otros estudios atestiguan el riesgo elevado de la restric-
ción del crecimiento fetal y la incidencia promedia 20%. Zetter-
ström y colaboradores (2006) informaron un riesgo de 2.4 veces de
restricción del crecimiento fetal en 2 754 mujeres suecas hiperten-
sas crónicas en comparación con el riesgo en mujeres normotensas.
Broekhuijsen y asociados (2012) encontraron un riesgo 1.3 veces
mayor de 1 609 nuliparas holandesas con hipertensión crónica
en comparación con los controles normotensos. Al igual que con otras
complicaciones, la disfunción del crecimiento fetal es más probable
en mujeres con hipertensión crónica que desarrollan preeclampsia
superpuesta. En un estudio, la incidencia de fetos con restricción
del crecimiento nacidos de las mujeres con preeclampsia superpu-
esta fue de casi 50% en comparación con sólo 21% en mujeres con
hipertensión crónica sin preeclampsia (Chappell, 2008). Finalmen-
te, las mujeres con hipertensión crónica lo suficientemente grave
como para justificar el tratamiento tuvieron una incidencia de 11%
de restricción del crecimiento fetal hasta un grado que dio un peso
al nacer ≤ percentil 3 (Morgan, 2016a). Por todas estas razones, los
neonatos nacidos de estas mujeres tienen una tasa de ingreso en
cuidados intensivos correspondientemente alta.
Todos estos efectos perinatales adversos de la hipertensión cró-
nica contribuyen a la mayor tasa de mortalidad perinatal, que es de
tres a cuatro veces más alta que la tasa de las grávidas no afectadas
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). En la red
de estudio realizado por Ankumah (2014) al que se hace referencia
en la figura 50-3, la tasa de mortalidad perinatal fue de 31 por
1 000 nacimientos con hipertensión leve, 72 por 1 000 nacimien-
tos con enfermedad moderada y 100 por 1 000 nacimientos en
mujeres con hipertensión crónica grave. Y, en el estudio del Hos-
pital de Parkland realizado por Morgan (2016a), la tasa de morta-
lidad perinatal fue de 32 por 1 000 nacimientos en mujeres que
fueron tratadas por su hipertensión crónica. Nuevamente, como
se esperaba, las tasas más altas se presentan en mujeres que desa-
rrollan preeclampsia superpuesta, para las cuales el riesgo se du-
plicó de 4 a 8%. Finalmente, si la diabetes coexiste con la hiperten-
sión crónica, el parto prematuro, la restricción del crecimiento
fetal y las tasas de mortalidad perinatal aumentan aún más (Gon-
zález-González, 2008; Yanit, 2012).
TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO
Se debe confirmar el diagnóstico de la hipertensión crónica en el
embarazo. El American College of Obstetricians and Gynecologists
(2013) recomiendan el uso de la vigilancia ambulatoria para excluir
la sospecha de la hipertensión de bata blanca antes de iniciar un
tratamiento antihipertensivo. Las metas para el manejo de la hiper-
tensión crónica incluyen la reducción de la tasa de resultados ma-
Biblioteca Médica Virtual
ternos o perinatales adversos que se acaban de discutir. El trata-
miento está dirigido a prevenir la hipertensión moderada o grave y
retrasar o disminuir la gravedad de la hipertensión agravada por el
embarazo. Hasta cierto punto, estos objetivos pueden lograrse far-
macológicamente. Se recomienda el autocontrol de la presión san-
guínea, pero para una mayor precisión, los dispositivos automati-
zados deben calibrarse correctamente (Brown, 2004; Staessen,
2004). La modificación de la salud personal incluye asesoramiento
dietético y reducción de comportamientos como el consumo de
tabaco, alcohol, cocaína u otras sustancias (consúltese el cuadro
50-2). No se requiere una dieta baja en sodio (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2013).
Algunas mujeres, especialmente aquellas con hipertensión a
largo plazo o sin tratamiento, tienen complicaciones que aumen-
tan el riesgo de eventos adversos en el embarazo. Por ejemplo, en
un estudio, una cuarta parte de las mujeres grávidas con hiperten-
sión crónica también tenían hipertrofia ventricular concéntrica
(Ambia, 2017; Kim, 2016a). Por tanto, si aún no se ha realizado,
durante el embarazo se realiza la evaluación para los sistemas car-
diovascular y renal (Morgan, 2016a, b).
⬛ Medicamentos antihipertensivos
Según concluyó el American College of Obstetricians and Gynecolo-
gists (2013, 2016a), el tratamiento de la hipertensión durante el
embarazo ha incluido todas las clases de medicamentos, pero la
información aún es limitada con respecto a la seguridad y la efica-
cia (Czeizel, 2011; Podymow, 2011). Aunque muchos estudios in-
dican mayores efectos adversos perinatales en las grávidas que re-
quieren tratamiento, aún se desconoce si esto se debe a la causa o
al efecto (Orbach, 2013). El siguiente resumen de medicamentos
antihipertensivos se ha extraído de varias fuentes, incluida la guía
farmacológica Physicians’ Desk Reference de 2016. Muchos de estos
medicamentos también se discuten en el capítulo 12 (p. 241) y han
sido revisados por Umans y asociados (2015).
Agentes bloqueadores del receptor
adrenérgico
Los bloqueadores del receptor β-adrenérgico de acción periférica
causan una disminución generalizada del tono simpático y una
disminución del gasto cardiaco. Los ejemplos son propranolol,
metoprolol y atenolol. El labetalol es un bloqueador adrenérgico
α/β popular y de uso común que se considera seguro. Algunos
fármacos bloqueadores adrenérgicos actúan de manera central al
reducir el flujo simpático para lograr una disminución generaliza-
da del tono vascular. Estos incluyen clonidina y α-metildopa. Los
medicamentos de esta clase que se usan con más frecuencia en el
embarazo para tratar la hipertensión son la metildopa o un agente
bloqueador de los receptores α o β, como el labetalol.
Agentes bloqueadores del canal
de calcio
Estos medicamentos se dividen en tres subclases según su modifi-
cación de la entrada del calcio en las células y la interferencia con
los sitios de unión en los canales de calcio dependientes del volta-
je. Los agentes comunes incluyen nifedipina (una dihidropiridina)
y verapamilo (un derivado de fenilalquilamina). Estos agentes tie-
nen efectos inotrópicos negativos y, por tanto, pueden empeorar
la disfunción ventricular y la insuficiencia cardiaca congestiva.
Teóricamente, pueden potenciar las acciones vasoactivas del sul-
fato de magnesio que se administra para la neuroprofilaxis de la
eclampsia. Aunque los datos son limitados con respecto a su uso
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durante el embarazo, parecen ser una terapia segura para la hiper-
tensión crónica (Briggs, 2015; Umans, 2015).
Diuréticos
Los diuréticos tiazídicos son sulfonamidas, y este fue el primer
grupo de fármacos utilizado para tratar con éxito la hipertensión
crónica (Beyer, 1982). Estos agentes y los diuréticos de acción en
asa, como la furosemida, se usan comúnmente en pacientes hiper-
tensas no embarazadas. A corto plazo, proporcionan diuresis de
sodio y agua con agotamiento de volumen. Pero con el tiempo,
hay escape de sodio y el agotamiento del volumen se corrige par-
cialmente. Algunos aspectos de la reducción de la resistencia vas-
cular periférica probablemente contribuyen a su efectividad para
reducir la morbilidad a largo plazo (Umans, 2015).
Los fármacos tiazídicos pueden ser levemente diabetogénicos
y la expansión del volumen esperado puede reducirse en mujeres
embarazadas. Sibai y sus colegas (1984) demostraron que el volu-
men plasmático se expandió sólo alrededor de 20% con el tiempo
en las mujeres embarazadas con hipertensión que continuaron
con el tratamiento con diuréticos en comparación con una expan-
sión de 50% en mujeres que suspendieron el tratamiento. Si bien
los resultados perinatales fueron similares en estas mujeres, tales
preocupaciones han llevado a las prácticas de retención de los diu-
réticos como tratamiento de primera línea para la hipertensión
crónica, en particular después de las 20 semanas de gestación (In-
forme del Grupo de Trabajo [Working Group Report], 2000). Aun
así, en una revisión Cochrane, Churchill y colaboradores (2007)
no informaron diferencias en los resultados perinatales en 1 836
mujeres no hipertensas asignadas al azar a un diurético tiazídico
o un placebo para la prevención primaria de la preeclampsia. En
general, los diuréticos tiazídicos se consideran seguros durante el
embarazo (Briggs, 2015). Pero para el tratamiento de la preeclamp-
sia, se consideran ineficaces (Umans, 2015).
Vasodilatadores
La hidralazina relaja el músculo liso arterial y se ha utilizado por
vía parenteral durante décadas para tratar con seguridad la hiper-
tensión periparto severa (capítulo 40, p. 739). La monoterapia con
hidralazina oral para la hipertensión crónica no se utiliza general-
mente debido a sus efectos antihipertensivos débiles y la taquicardia
resultante. Puede ser un complemento eficaz para el uso a largo
plazo con otros antihipertensivos, especialmente si hay insuficien-
cia renal crónica. En un estudio, el tratamiento vasodilatador de
mujeres con hipertensión crónica se asoció con un aumento doble
en las tasas de recién nacidos con bajo peso al nacer y con el creci-
miento restringido (Su, 2013).
Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina
Estos fármacos inhiben la conversión de angiotensina-I en el po-
tente vasoconstrictor angiotensina-II. Pueden causar malformacio-
nes fetales severas cuando se administran en el segundo y tercer
trimestre. Estas incluyen oligohidramnios, hipocalvaria y la disfun-
ción renal (capítulo 12, p. 241). Algunos estudios preliminares tam-
bién sugieren efectos teratogénicos, y debido a esto, no se reco-
miendan en ningún momento durante el embarazo (Briggs, 2015;
Podymow, 2011).
Los bloqueadores de los receptores de la angiotensina actúan de
manera similar. Pero, en lugar de bloquear la producción de an-
giotensina-II, inhiben la unión a su receptor. Se presume que tie-
nen los mismos efectos fetales que los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y, por tanto, también están contra-
indicados.
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CAPÍTULO 50 Hipertensión crónica 981
⬛ Tratamiento antihipertensivo
en el embarazo
Hipertensión crónica severa
CAPÍTULO 50
El pronóstico para el resultado del embarazo con hipertensión cró-
nica depende en cierta medida de la gravedad de la enfermedad
que precede al embarazo. Esto puede estar relacionado con los re-
sultados de que muchas mujeres con hipertensión grave tienen
enfermedad renal, ya sea como causa o efecto (Cunningham, 1990;
Morgan, 2016a). Se entiende que las mujeres cuya hipertensión es
lo suficientemente grave como para requerir terapia antihiperten-
siva tienen un riesgo excesivo de preeclampsia superpuesta.
Sibai y colaboradores (1986) describieron los resultados de 44
embarazos en mujeres de 6 a 11 semanas de gestación cuya pre-
sión sanguínea fue ≥170/110 mmHg. Todas recibieron tratamien-
to oral con α-metildopa e hidralazina para mantener las presiones
en <160/110 mmHg. De los 44 embarazos, la preeclampsia super-
puesta se desarrolló en la mitad, y todos los resultados perinatales
adversos fueron en este grupo. Además, todos los recién nacidos
de mujeres en el grupo superpuesto fueron partos prematuros,
casi 80% también tuvo un crecimiento restringido y 48% sufrió
muerte perinatal. Por el contrario, las mujeres con hipertensión
crónica grave que no desarrollaron preeclampsia superpuesta tu-
vieron resultados razonablemente buenos. No hubo muertes peri-
natales, y sólo 5% de los fetos tenían un crecimiento restringido.
Webster y sus colegas (2017) encontraron que el labetalol y la nife-
dipina son igualmente efectivos para la hipertensión crónica en
mujeres embarazadas.
Morgan y colaboradores (2016a) informaron de 447 mujeres
cuya hipertensión crónica requería tratamiento a partir de las 20
semanas. Más de la mitad de estas mujeres desarrollaron pree-
clampsia grave superpuesta. La tasa de preeclampsia fue 53% para
aquellas cuya excreción de proteínas durante 24 horas fue <300
mg. Pero para aquellas con antecedentes de proteinuria basal
>300 mg/día, 79% desarrolló preeclampsia grave.
Hipertensión leve o moderada
El tratamiento antihipertensivo continuo durante el embarazo es
discutible para las personas con hipertensión leve o moderada. Si
bien la reducción de la presión sanguínea sin duda beneficia a la
madre a largo plazo, al menos en teoría puede reducir la perfusión
uteroplacentaria. En informes de observación más antiguos, la ma-
yoría de los resultados del embarazo en mujeres con hipertensión
leve a moderada generalmente fueron buenos sin tratamiento, a
menos que se desarrollara la preeclampsia superpuesta (Chesley,
1978; Umans, 2015).
Se están acumulando datos más recientes que abordan los po-
sibles efectos beneficiosos para la salud en los resultados del em-
barazo simplemente reduciendo la presión sanguínea. Los estudios
anteriores eran relativamente pequeños y tenían criterios de inclu-
sión y resultados muy variados. En una revisión Cochrane de 49 de
estos estudios que incluyó un total de 4 723 mujeres con hiperten-
sión leve a moderada, Abalos y colaboradores (2014) confirmaron
que el riesgo de hipertensión grave subsiguiente se redujo con el
tratamiento. En comparación con las mujeres no tratadas, las fre-
cuencias de preeclampsia superpuesta, eclampsia, abrupción, par-
to prematuro, restricción del crecimiento fetal y mortalidad perina-
tal o materna no difirieron. Esta última revisión Cochrane suscitó
preocupación por la restricción del crecimiento fetal con medica-
mentos β-bloqueadores, en particular el atenolol. Esto no se re-
suelve, sin embargo, porque la disminución de la perfusión placen-
taria secundaria a la disminución de la presión sanguínea materna
es confundida por el hecho de que el empeoramiento de la presión
sanguínea en sí se asocia con un crecimiento fetal anormal. Algu-
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982 SECCIÓN 12 Complicaciones médicas y quirúrgicas

CUADRO 50-4 Resultados seleccionados de embarazos en mujeres con hipertensión

crónica tratadas durante el embarazo con y sin proteinuria basala
Proteinuria No P
SECCIÓN 12

Resultado basala proteinuria valor

Preeclampsia superpuesta 79% 49% <0.001
Abrupción 0 1% 0.45
EGA en el parto (media)b 35.1 ± 4.3 semanas 37.2 ± 3.3 semanas <0.001
≤30 semanas 18% 6% 0.001
≤34 semanas 34% 17% 0.005
≤37 semanas 48% 26% 0.002
Peso al nacer (media)b 2 379 ± 1 028 g 2 814 ± 807 g <0.001
≤ Percentil 3 20% 9% 0.01
≤ Percentil 10 41% 22% <0.001
Mortalidad perinatal 36/1 000 31/1 000 0.47
a
Definido como ≥300 mg/d de excreción de proteínas antes de las 20 semanas de gestación.
b
Media ± desviaciones estándar.
EGA (Estimated Gestational Age) edad gestacional estimada.
Datos de Morgan, 2016b.

nos también postulan que las drogas tienen una acción fetal di- Recomendaciones para la terapia
recta (Umans, 2015). Sin embargo, en dos de los ensayos aleato-
Hasta que no haya datos que confirmen los efectos saludables del
rizados más grandes, la incidencia de la restricción del crecimiento
tratamiento de la hipertensión crónica leve a moderada sin com-
no se alteró en las mujeres asignadas al tratamiento (Gruppo di
plicaciones en el embarazo, parece razonable seguir las pautas del
Studio Ipertensione en Gravidanza, 1998; Sibai, 1990a).
American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) y la Socie-
Las observaciones de Morgan y colegas (2016a) respaldan los
ty for Maternal-Fetal Medicine (Sociedad de Medicina Materno-Fe-
resultados de la revisión Cochrane realizada por Abalos. Específi-
tal), (2015). Las mujeres embarazadas con hipertensión severa de-
camente ellos informaron que, a pesar de la terapia para la hiper-
ben ser tratadas por neuro-, cardio- y renoprotección materna. El
tensión crónica, había preeclampsia superpuesta frecuente, res-
tratamiento es también obligatorio para las mujeres con resulta-
tricción del crecimiento fetal, parto prematuro y mortalidad peri-
natal. Además, y como se muestra en el cuaadro 50-4, las mujeres
con una proteinuria basal >300 mg/d tuvieron resultados obstétri-
cos aún peores.
CUADRO 50-5 Resultados maternos y perinatales
“Control estricto” seleccionados en mujeres embarazadas
con hipertensión crónica según el control
Durante la última década, el concepto de control estricto de la
presión sanguínea ha sido adoptado como un medio para optimi- menos estricto frente al control estricto
zar los resultados maternos y perinatales. Dicho control es análo- Control menos Control
go al del control glucémico para el manejo de la paciente diabética estricto estricto
embarazada. El estudio observacional realizado por Ankumah Resultado (n = 493) (n = 488)
(2014) señalado anteriormente da credibilidad a un control más
estricto de la presión sanguínea. Estos investigadores demostra- Materno    
ron que el riesgo de resultados adversos del embarazo en 759 mu- Abrupción de la placenta 2.2% 2.3%
jeres con hipertensión crónica era menor cuando las presiones Hipertensión severaa 41% 28%
sanguíneas antes de las 20 semanas eran <140 mmHg en compa- Preeclampsia 49% 46%
ración con las categorías de presión más altas y el aumento de la Síndrome HELLP 1.8% 0.4%
presión sanguínea. Desafortunadamente, esto no se mantuvo cuan-
do fue comparado un control menos estricto con un control estric- Perinatal    
to. Específicamente, Magee y colaboradores (2015) asignaron al azar Muertes 28/1 000 23/1 000
a 987 mujeres con hipertensión crónica o hipertensión gestacional <Percentil 10 16% 20%
a cualquiera de estos dos esquemas de manejo. Excepto por una <Percentil 3 4.7% 5.3%
menor tasa de hipertensión severa en el grupo estrechamente con- Problema respiratorio 17% 14%
trolado, no encontraron diferencias significativas entre los otros
resultados adversos del embarazo de estos dos grupos (cuadro 50-
a
p <0.001, todas las demás comparaciones p >0.05.
5). También, el control estricto no fue más costoso (Ahmed, 2016). HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, low platelet count)
hemólisis, niveles elevados de enzimas hepáticas, bajo recuento de
Estos y otros resultados similares llevaron a un ensayo controlado
plaquetas.
aleatorio en curso: proyecto CHAP (ClinicalTrials.gov, 2016) para
Datos de Magee, 2015.
responder esta pregunta.

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dos adversos anteriores, como los accidentes cerebrovasculares,
MIs y la evidencia de disfunción cardiaca o renal. Con la disfun-
ción del órgano terminal, el tratamiento para un nivel de presión
diastólica ≤90 mmHg es razonable para mitigar un mayor daño
orgánico.
Para la mayoría de las mujeres con hipertensión leve a modera-
da, el colegio recomienda que se suspenda el tratamiento siempre
que la presión sanguínea sistólica sea <160 mmHg y la presión
sanguínea diastólica sea <105 mmHg. Algunos encuentran razona-
ble comenzar un tratamiento antihipertensivo en mujeres embara-
zadas sanas con presiones sistólicas persistentes >150 mm Hg o
presiones diastólicas de 95 a 100 mmHg o mayores (August, 2015;
Informe del Grupo de Trabajo [Working Group Report], 2000). En el
Parkland Hospital iniciamos el tratamiento con agentes antihiper-
tensivos para la presión sanguínea de 150/100 mm Hg o más. Nues-
tros regímenes preferidos incluyen la monoterapia con un fármaco
bloqueador β como el labetalol o un agente bloqueador de los ca-
nales de calcio como el amlodipino. Para las mujeres en la primera
mitad del embarazo, la terapia con un diurético tiazídico parece
razonable. Esto es especialmente cierto en mujeres negras, en las
que existe una alta prevalencia de hipertensión crónica sensible a
la sal.
Es controvertido si las mujeres que se presentan cuando el em-
barazo es inicial y que ya están tomando medicamentos antihiper-
tensivos deben continuar tomándolos (Rezk, 2016). Según el Ame-
rican College of Obstetricians and Gynecologists (2013) y la Society for
Maternal-Fetal Medicine, 2015), para las mujeres con hipertensión
leve a moderada, es razonable descontinuar los medicamentos du-
rante el primer trimestre y reiniciarlos si se aproxima la presión
sanguínea al rango severo. Nuestra práctica en el Parkland Hospi-
tal es continuar el tratamiento si la mujer ya está tomando medi-
camentos cuando ella se presenta para recibir atención prenatal.
Las excepciones son la interrupción de los inhibidores de la enzi-
ma convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los recep-
tores.
Algunas mujeres tendrán hipertensión persistentemente preo-
cupante a pesar de la terapia habitual (Samuel, 2011; Sibai, 1990a).
En estas mujeres, se presta atención primaria a la probabilidad de
hipertensión agravada por el embarazo, con o sin preeclampsia su-
perpuesta. Otras posibilidades incluyen las mediciones de la pre-
sión sanguínea inexactas, el tratamiento subóptimo y las sustancias
antagonizadoras como la ingestión crónica de medicamentos anti-
inflamatorios no esteroides (NSAIDs, nonsteroidal antiinflammatory
drugs) (Moser, 2006; Sowers, 2005).
⬛ Hipertensión agravada por el embarazo
o preeclampsia superpuesta
Como se discutió, la frecuencia de la preeclampsia superpuesta
para las mujeres con hipertensión crónica varía según la población
de estudio y la gravedad de la hipertensión (Ankumah, 2014). Es
importante destacar que en 40 a 50% de las mujeres con hiperten-
sión crónica, la preeclampsia superpuesta se desarrolla antes de
las 37 semanas (Chappell, 2008; Harper, 2016). Esta proporción es
aún mayor en las mujeres que requirieron tratamiento de hiper-
tensión durante el embarazo (Morgan, 2016a).
El diagnóstico puede ser difícil de establecer, especialmente en
las mujeres con hipertensión que tienen una enfermedad renal
subyacente con proteinuria crónica (Cunningham, 1990; Morgan,
2016b). Como se discutió en el capítulo 40 (p. 712), las condicio-
nes que apoyan el diagnóstico de preeclampsia superpuesta inclu-
ye el empeoramiento de la hipertensión, la proteinuria de inicio
reciente, los síntomas neurológicos como cefaleas graves y trastor-
nos visuales, el edema generalizado, la oliguria y, ciertamente, las
convulsiones o el edema pulmonar. Hacer el diagnóstico basado
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CAPÍTULO 50 Hipertensión crónica 983
en el empeoramiento de la proteinuria en mujeres con proteinuria
basal es problemático. La confirmación de las anomalías en las
pruebas de laboratorio son el aumento de los niveles de creatinina
sérica o de transaminasas hepáticas, la trombocitopenia o cual-
CAPÍTULO 50
quiera de las facetas del síndrome HELLP ([hemolysis, elevated liver
enzyme levels, low platelet count] hemólisis, niveles elevados de en-
zimas hepáticas, bajo recuento de plaquetas). Para las mujeres con
hipertensión crónica y preeclampsia superpuesta con característi-
cas graves, se recomienda el sulfato de magnesio para la neuropro-
filaxis materna (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2013). La hipertensión grave se trata como se describe en el capí-
tulo 40 (p. 738).
Algunas mujeres embarazadas con hipertensión crónica tie-
nen empeoramiento de la hipertensión sin otros resultados de
preeclampsia superpuesta. Esto se encuentra más comúnmente
cerca del final del segundo trimestre. En ausencia de otros crite-
rios de apoyo para la preeclampsia superpuesta, esto probable-
mente representa el extremo más alto de la curva de presión san-
guínea normal que se muestra en la figura 50-1. En tales mujeres,
si la preeclampsia se puede excluir con confianza, es razonable
comenzar o aumentar la dosis de terapia antihipertensiva.
⬛ Evaluación fetal
En general, se puede esperar que las mujeres con hipertensión
crónica bien controlada que no tienen factores de complicación
tengan un buen resultado en el embarazo. Debido a que incluso
aquellas con hipertensión leve tienen un mayor riesgo de pree-
clampsia superpuesta y restricción del crecimiento fetal, muchos
recomiendan la evaluación en serie antes del parto del bienestar
fetal. Dicho esto, de acuerdo con el American College of Obstetri-
cians and Gynecologists, 2013), con la excepción del monitoreo eco-
gráfico del crecimiento fetal, descrito en el capítulo 44 (p. 852),
ningún dato concluyente aborda el beneficio o el daño asociado
con diversas estrategias de vigilancia antes del parto.
⬛
Manejo expectante de la preeclampsia
de inicio temprano
Dado que muchas mujeres con hipertensión crónica desarrollan
preeclampsia superpuesta antes del término, las consideraciones
para el manejo de la embarazada pueden ser razonables en algunos
casos. En un estudio del Hospital Magee-Women, 41 mujeres cui-
dadosamente seleccionadas con una edad gestacional media de
31.6 semanas recibieron un tratamiento expectante (Samuel, 2011).
A pesar de los criterios liberales para recomendar el parto, 17% de-
sarrolló desprendimiento de placenta o edema pulmonar. El perio-
do de latencia se extendió una media de 9.7 días. No hubo muertes
perinatales, sin embargo, los resultados en cuanto a la salud fueron
similares. Estos investigadores recomiendan ensayos aleatorios pa-
ra estudiar el manejo expectante antes de que esto se convierta en
la atención habitual.
⬛
Parto
Para las mujeres con hipertensión crónica que tienen complicacio-
nes como la restricción del crecimiento fetal o la preeclampsia
superpuesta, la decisión de dar a luz se toma por juicio clínico. La
ruta del parto está dictada por factores obstétricos. Ciertamente,
la mayoría de las mujeres con preeclampsia severa superpuesta
realizan el parto mejor incluso cuando el feto es marcadamente
prematuro. El aumento del riesgo de desprendimiento de la pla-
centa, hemorragia cerebral e insuficiencia cardiaca periparto se
debe a retrasos en el parto (Cunningham, 1986, 2005; Martin,
2005).
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984 SECCIÓN 12 Complicaciones médicas y quirúrgicas
Para las mujeres con hipertensión crónica sin preeclampsias,
Harper y sus colegas (2016) informaron recientemente sobre el
manejo expectante en edades gestacionales posteriores. Llegaron
a la conclusión de que el manejo expectante después de las 39
SECCIÓN 12
semanas de gestación se asoció con un aumento de la incidencia
de preeclampsia grave y que el parto planificado antes de las 37
semanas se asoció con un aumento en las tasas de resultados neo-
natales adversos.
Para las mujeres con hipertensión crónica de leve a moderada
que continúan teniendo un embarazo sin complicaciones, el Ame-
rican College of Obstetricians and Gynecologists (2013) recomienda
que el parto no se realice hasta 380/7 semanas. Los resultados del
comité de consenso de Spong y asociados (2011) recomiendan
considerar el parto en un plazo de 38 a 39 semanas, es decir, ≥37
semanas completas. Es preferible un ensayo de inducción del par-
to, y muchas de estas mujeres responden favorablemente y reali-
zarán el parto por vía vaginal (Alexander, 1999; Atkinson, 1995).
⬛ Consideraciones intraparto
Para las mujeres con preeclampsia grave, el tratamiento periparto
es el mismo que se describe en el capítulo 40 (p. 729). La analgesia
epidural para el trabajo de parto y el parto es óptima, con la ad-
vertencia de que no se administra para tratar la hipertensión (Lu-
cas, 2001). Dicho esto, las mujeres con preeclampsia severa super-
puesta son más sensibles a los efectos hipotensivos agudos de la
analgesia epidural (Vricella, 2012). También en este grupo, se
inicia la neuroprofilaxis con sulfato de magnesio para la preven-
ción de la eclampsia. La hipertensión grave (presión sanguínea
diastólica ≥110 mmHg o presión sistólica ≥160 mm Hg) se trata
con hidralazina intravenosa o labetalol. Algunos prefieren tratar a
las mujeres cuando la presión diastólica alcanza de 100 a 105
mmHg. Vigil-De Gracia y sus colegas (2006) asignaron al azar a
200 mujeres a la hidralazina o el labetalol por vía intravenosa para
disminuir agudamente la presión sanguínea alta severa en el em-
barazo. Los resultados fueron similares, excepto por una cantidad
significativamente mayor de palpitaciones maternas y taquicardia
con la hidralazina y de forma significativa más hipotensión neona-
tal y bradicardia con el labetalol.
⬛ Cuidado posparto
En la mayoría de los aspectos, la observación posparto, la preven-
ción y el tratamiento de las complicaciones adversas son similares
en mujeres con hipertensión crónica grave y en aquellas con pree-
clampsia-eclampsia grave. Para la hipertensión severa persistente,
se considera como una causa el feocromocitoma o la enfermedad
de Cushing (Sibai, 2012). Y, en las mujeres con daño crónico del
órgano terminal, ciertas complicaciones son más comunes. Estas
incluyen el edema cerebral o pulmonar, la insuficiencia cardiaca,
la disfunción renal o la hemorragia cerebral, especialmente duran-
te las primeras 48 horas después del parto (Martin, 2005; Sibai,
1990b, 2012). Con frecuencia, éstas están precedidas por elevacio-
nes repentinas, “picos”, de la presión sanguínea media y del com-
ponente sistólico (Cunningham, 2000, 2005).
Después del parto, a medida que aumenta la resistencia peri-
férica materna, también aumenta la carga de trabajo del ventrícu-
lo izquierdo. Esta elevación se ve agravada por cantidades aprecia-
bles y patológicas de líquido intersticial que se movilizan para ser
excretadas a medida que se resuelve la interrupción endotelial de
la preeclampsia. En estas mujeres, la hipertensión súbita, ya sea
moderada o grave, puede exacerbar la disfunción diastólica, cau-
sar disfunción sistólica y provocar el edema pulmonar (Cunnin-
gham, 1986; Gandhi, 2001). El rápido control de la hipertensión,
junto con la diuresis provocada por la furosemida, generalmente
resuelve rápidamente el edema pulmonar.
Biblioteca Médica Virtual
El régimen antihipertensivo administrado antes del parto pue-
de reiniciarse en el puerperio. También es posible en muchas mu-
jeres prevenir la hipertensión posparto administrando furosemi-
da intravenosa u oral para aumentar la diuresis posparto normal.
En un estudio, 20 mg de furosemida oral administrada diariamen-
te durante 5 días a mujeres posparto con preeclampsia severa
ayudaron a controlar la presión sanguínea (Ascarelli, 2005). La
determinación del peso diario es útil en este sentido. En prome-
dio, una mujer debe pesar 15 libras menos inmediatamente des-
pués del parto. Se puede estimar el exceso de líquido extracelular.
Se están realizando otros estudios para determinar aspectos del
tratamiento de la presión sanguínea después del parto (Cursino,
2015).
Algunas pruebas confirman que la ingestión crónica de NSAID
en el puerperio eleva la presión sanguínea en las mujeres con pree-
clampsia grave (Vigil-De Gracia, 2017). Esto puede no ser proble-
mático si estos medicamentos se administran sólo según sea nece-
sario (Wasden, 2014).
Las mujeres con hipertensión crónica tienen consideraciones
especiales para la elección de los anticonceptivos y la esteriliza-
ción. Estos se discuten en detalle a lo largo de los capítulos 38 y
39.
⬛ Pronóstico a largo plazo
En última instancia, las mujeres con hipertensión crónica corren
un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares de por vida, es-
pecialmente cuando están acompañadas de la diabetes, la obesi-
dad y el síndrome metabólico. La evidencia reciente también su-
giere que estas mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar
cardiomiopatía alejada del embarazo (Behrens, 2016).
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