SINDROME NEFROTICO Historia Clnica Datos de identificacin Nombre: xxxx Sexo: femenino Edad: 24 aos Documento de identificacin: 22520507

Ocupacin: ama de casa Estado civil: unin libre Procedencia: Soledad Residencia: Soledad Religin: catlica Fecha de ingreso: 16 de mayo de 2005 Motivo de Consulta tengo hinchados los pies Enfermedad actual Paciente refiere cuadro clnico de aproximadamente un mes de evolucin, que inicio con edema de pies y progreso hasta comprometer el tercio inferior de las piernas; que se acompaaba de oliguria, disuria y malestar general. Motivo por el cual consulta. Revisin por sistemas Refiere disnea de pequeos esfuerzos Genitourinario: lo referido Antecedentes Personales sin datos de importancia Familiares hermana con diagnstico de Lupus Eritematoso Sistmico hace 2 aos Examen Fsico Signos vitales: Presin arterial: 110/60 Frecuencia cardiaca: 74 por minuto Frecuencia respiratoria: 22 por minuto Temperatura: 36.5C Pulso: 74 por minuto Cabeza y Cuello: Edema palpebral. Ausencia de lesiones cutneas u seas patolgicas visibles o palpables. No se palpan adenomegalias ni masas. No alteraciones en la movilizacin del cuello ni dolor a la palpacin. Hay ausencia de ingurgitacin yugular a 45 grados Trax, corazn y pulmones: Ausencia de lesiones o cicatrices cutneas patolgicas. Trax expansible, simtrico, ausencia de tirajes. No hay presencia de dolor a la palpacin superficial ni profunda. A la auscultacin cardiaca, ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos sobreagregados; en los pulmones se ausculta murmullo vesicular presente. Gastrointestinal: No hay megalias ni masas palpables. A la auscultacin ha peristalsis positiva normal. Genitourinario: Normal. Extremidades: Eutrficas. Edema en ambos miembros inferiores grado I. Nervioso: Sin dficit aparente. Osteomuscular: Normal Lo primero que hay que ver es la edad, esta es una mujer joven, que es una paciente cuyo cuadro refiere oliguria (<350-400), otro dato importante es que el hermana padece de lupus eritematoso, esta es una enfermedad que es hereditaria, tiene FR aumentada.

Aparentemente es un cuadro que se ha iniciado de manera crnica, es una enfermedad ya tiene de mas de un mes desde que presenta los edemas, o sea no ha sido un cuadro de inicio agudo, otro dato que es importante es que la paciente no presenta HTA y definitivamente lo que mas llama la atencin de esta paciente es la presencia de los edemas. Cuando tenemos un paciente con edemas, en que piensas? podramos pensar en una insuficiencia cardiaca, una obstruccin del drenaje linftico, o un dao vascular. Que estara en contra de la insuficiencia cardiaca? Que el examen cardiaco esta normal, que la paciente no tiene ingurgitacin yugular, que en la revino por sistema no nos hablan de ortopnea. Bajo el punto de vista de historia clnica esto es lo que estara en contra de una enfermedad cardiaca. En contra de un problema vascular ah no nos hablan de que haya pulsos perifricos que estn disminuidos, no nos hablan de antecedentes de enfermedad linftica, por que por lo regular la historia de estos pacientes es clara. Los edemas en enfermedad renal son los que dejan fobia, por lo regular los edemas que se presentan cuando hay obstruccin linftica no dejan fobia. Entonces en este caso podemos pensar que se trata de una enfermedad renal. Cual seria el examen inicial que se le realizara a esta paciente? Un parcial de orina, que esperaramos encontrar en el parcial de orina? Proteinuria, este dato es importante por que la presencia de protenas en la orina esta indicando falla glomerular renal, normalmente no debe haber protenas en la orina, se considera normal que una persona excrete de protenas hasta 150 mg (0,15g) en orina de 24 horas. Cuando una persona tiene un gramo de protenas, esta persona tiene un dao renal severo, es mas, cuando cualquier persona tiene ms de 500 mg ya tiene un dao renal. Cuando se habla de proteinuria en rango nefrtico (esto NO quiere decir que haya sndrome nefrotico)? CUANDO HAY MAS DE 3.5 gr (3500mg) . En resumen la proteinuria es el principal indicador de enfermedad renal. ORDENES MDICAS Cuadro hemtico completo anemia leve hbg 11.5 Creatinina 1.4 bun 27- . El valor normal de la creatinina es hasta 1.2 Pruebas de coagulacin (TP y TPT) normales Parcial de orina hemates 3-4-c proteinuria +++ Proteinuria en 24 horas 3.6 grs Ecografa riones de tamao normal Cual seria la patologa que con mas frecuencia lleva a esta paciente (una mujer joven) a un sndrome nefrotico? LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA, pero tambin hay otras patologas secundarias como el lupus Paraclnicos Ecografa renal: Ambos riones levemente aumentados de tamao. La ecografa se pide para ver si es un proceso crnico o agudo, si fuera una insuficiencia renal crnica esperara encontrar unos riones disminuidos de tamao, entonces aqu tenemos que la ecografa nos muestra unos riones de tamao normal, entonces cual seria el estudio que habra que hacerle a esta paciente para ver cual es la causa de su problema? UNA BIOPSIA, cualquier paciente que tenga una proteinuria es indicativo de enfermedad glomerular. La biopsia se hace con una aguja muy pequea y en la muestra se toman mas o menos 20-40 glomrulos. Diagnostico Sndrome Nefrtico en estudio Descartar LES Manejo Dieta: blanda normoproteica Medicamentos: Furosemida 1 ampolla IV cada 8 horas Acetaminofn por razn necesaria Cuidados generales: Permanecer acostada en la cama boca abajo (para que el rin este presionado y salga sangre por que una de las complicaciones de la biopsia es que puede haber sangrado) por 4 horas, entonces la manera de saberlo es recolectando orina en frascos separados. Si la paciente hace hematuria microscpica (o sea que sangra), entonces nos podemos dar cuenta de que se pudo lacerar un vaso del rin. Si hay sangrado uno tambin lo puede detectar por que el paciente hace una hipotensin, es por esto que hay que hacer monitoreo de presin arterial cada 30 minutos por tres horas Control de signos vitales y avisar cambios Control del peso diario

Llevar biopsia renal a patologa Salida despus de 4 horas

SINDROME NEFROTICO Sndrome : es un conjunto de signos y sntomas que son la manifestacin de una enfermedad. El sndrome nefrtico es un complejo clnico que se caracteriza por una serie de manifestaciones renales y extrarrenales. CARACTERISTICAS Los componentes esenciales son:

Proteinuria mayor de 3.5 gr. La severidad de la proteinuria depende de que tan avanzada este la enfermedad. Hipoalbuminemia : Catabolismo renal y la sntesis heptica inadecuada. El valor normal de las protenas totales es de 6.5 a 8.5 y el de la albmina en sangre es de 3.5 a 5.5 gr/lt. Entonces que ocurre en el sndrome nefrtico? Hay una hipoalbuminemia que por lo regular es menor de 1.5gr/lt, o sea la persona pierde 2 grs. La hipoalbuminemia se da por que las protenas se estn pediendo, por que en el rin ocurri un dao ya sea por nefropata diabtica, glomerulonefritis lpica, glomerulonefritis membranosa y siempre que se daa la membrana basal del glomrulo se van a perder las protenas. Edema son consecuencia de la hipoalbuminemia. La caracterstica de los edemas en el sndrome nefrtico, bueno, en esta paciente supongamos que a penas es una enfermedad que apenas se esta iniciando por que en el caso clnico deca que haba unos edema grado I, pero pacientes que tengan la enfermedad mas alargada va a presentar unos edemas pueden generalizados (anasarca), hay edema palpebral, edema sacro, ascitis, derrames pleurales y hay edema grado III en miembros inferiores, estos pacientes llegan con unos edemas escrotales (parecen una vejigas llenas de agua). Hiperlipidemia : Mayor sntesis de lipoprotenas en el hgado, las lipoprotenas de baja densidad y el colesterol aumentan (mas de 200). Las de muy baja densidad y los triglicridos tienden a disminuir. Hipercoagulabilidad : origen multifactorial. Esto es muy importante por que es una de las causas ms importantes de muerte, por que la hipercoagulabilidad puede producir trombosis. Estos pacientes se mueren ms de trombosis, por lo general hacen trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar o tambin pueden hacer trombosis de la vena renal que es una situacin catastrfica por que se asocia a una insuficiencia renal progresiva. Esta hipercoagulabilidad se da por que la antitrombina III que es una protena se esta perdiendo, entonces al estarse perdiendo eso predispone a estas trombosis.

Estos pacientes tienen unos edemas grandes entonces el mismo edema hace que la circulacin venosa fluya menos y hay mucha xtasis venosa, son pacientes que por lo regular van a estar en reposo, tienen tantos edemas que no pueden caminar y todo esto predispone a que haya trombosis, entonces en muchas ocasiones cuando un paciente de estos hace trombosis la manera de detectarlo es haciendo un doopler venoso para detectar un trombo. Es mas dentro del estudio rutinario cuando nos llega un sndrome nefrtico es importante si ya a hecho o no una trombosis y si lo ha hecho va a estar anticoagulado por un tiempo largo por lo menos 2 aos para evitar que el paciente se muera.

Malnutricin proteica . La inmunidad celular va a estar disminuida por ende van a estar muy predispuestos a infecciones. Anemia hipocrmica microctica .

ETIOLOGIA La proteinuria se da por la perdida de estas a travs de una barrera de filtracin glomerular alertada. 6 entidades que justifican ms del 90% de los casos. Realmente la causa mas frecuente es la diabetes, cuando hay un estadio 5 de diabetes, estos pacientes pierden muchas protenas y hacen sndrome nefrtico. Glomerulonefritis primaria (membranosa) y glomerulonefritis secundaria esta puede ser una postinfecciosa La biopsia renal es un instrumento valioso para establecer el Dx definitivo, orientar el tto y evaluar el pronstico. ENFERMEDADES QUE CAUSAN SINDR. NEFROTICO . GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS QUE CON MAS FRECUENCIA SE ASOCIAN SINDROME NEFROTICO.

Enfermedad de cambios mnimos, esta es mas frecuente en nios pero tambin se puede presentar en adultos, se llama de cambio mnimo por que cuando se hace una biopsia de rin, este se ve completamente normal

Glomerulosclerosis focal y segmentara con hialinosis Glomerulopatia membranosa Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomerulopatia fibrilar-inmunotactoide Glomerulonetritis proliferativa mesangial. TTO. DE SINDROME NEFRTICO Corregir lesin morfolgica y o enfermedad causal si es posible. Si el paciente tiene una enfermedad de cambios mnimos, son pacientes que responden fcilmente a los corticoides. Mientras que las otras enfermedades van a requerir otra clase de tratamientos Controlar proteinuria Medidas generales para controlar complicaciones nefrticas Restriccin proteica. IECA, AINES Tambin podemos encontrar que las membranas proliferativas, o las proliferativas mesangiales tambin se pueden manifestar como un sndrome nefrtico. TRATAMIENTO Corregir lesin morfolgica y o enfermedad causal si es posible. Depende de lo que dice la biopsia, y de la patologa, por ej. Si es un Lupus, una diabetes, o un proceso infeccioso, pues hay que tratarlo. Hay muchas de las enfermedades que causan el sndrome que no tienen tratamiento. Controlar proteinuria Hoy da hay medicamentos que disminuyen la proteinuria, que son los IECA y los ARA II, que son drogas que sirven para tratar la HTA, pero que tambin disminuyen la proteinuria. Por que mecanismo lo hacen? R/ Disminuyendo la presin intraglomerular, con lo que frenan la proteinuria, ya que disminuyen la presin hidrosttica y no se filtran. Medidas generales para controlar complicaciones nefrticas. Se pueden dar diurticos, si hay mucho edema, y forzar la diresis; restringir los lquidos, la sal, y dar profilaxis, para evitar el sndrome de hipercoagubilidad; tratar los lpidos con hipolipemiantes, y se debe utilizar heparina subcutnea de bajo peso molecular, para evitar que haga una trombosis venosa profunda. Restriccin proteica. IECA, AINES COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO

Edema (restriccin de Na++ y diurticos) Hiperglicemia Tromboembolia (def. de antitrombina III)

Desnutricin Por lo que debe tener una dieta de un contenido proteico alto; si hay falla renal, tienen que ser aminocidos de cadenas esenciales que eviten el ciclo de la urea, de los que hay varios preparados (ej. Frame) que son alimentos ricos en protenas pero que son especializados para pacientes con problemas renales. Deficiencia de Vit. D3 (calcitriol) Hay dficit por que esta se produce en el rin, y al rin estar trabajando mal, el se pierde mucho. Estos pacientes deben tener suplementos de calcitriol La perdida de protenas lleva a los pacientes a un bajo volumen arterial efectivo, y esto estimula al tbulo contorneado distal para que retenga Na++ por que va haber hiperaldosteronismo, o sea la consecuencia del bajo volumen arterial efectivo es que se dispara el eje renina angiotensina y se retiene ms Na ++ y esa misma estimulacin hace que esos pacientes sean hipertensos. Entonces por lo general estos pacientes uno los encuentra con HTA por la alta retencin de sodio. SINDROME NEFRITICO HISTORIA CLINICA Nombre: XXX Edad: 5 aos MOTIVO DE CONSULTA: Edema y hematuria EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Sexo: masculino NRP: Maicao, Guajira

Refiere madre del paciente cuadro clnico de 12 das de evolucin caracterizado por la presencia de ppulas en cuero cabelludo y regin retroauricular bilateral que evolucionaron a pstulas, las cuales fueron medicadas con dicloxacilina suspensin, mejorando notablemente. O sea el paciente llega por que el inicialmente lo que tiene son unas ppulas que se sobreinfectan y se convierten en pstulas, y el mejora Es un antecedente importante. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL 3 das despus el paciente presenta edema facial, hematuria microscpica, oliguria, HTA. Es hospitalizado en II nivel de atencin y recibe manejo con: ceftriazona, oxacilina, penicilina cristalina, captopril, furosemida. Es remitido a esta institucin por presentar elevacin en los azoados ANTECEDENTES PERSONALES Producto del sexto embarazo a trmino, PVN (parto vaginal normal) No historia de Fx No historia de faringitis o amigdalitis a repeticin Esquema completo de vacunacin hasta la fecha REVISION POR SISTEMAS: Fiebre subjetiva, hematuria microscpica, edema facial ANTECEDENTES FAMILIARES Sin datos de importancia EXAMEN FISICO Paciente conciente, orientado, regular estado musculonutricional. Edema facial. Palidez mucocutnea marcada. SV: TA: 110/70 mmHg FC: 78 L/m FR: 24 r/m P:20 Kg CCC : lesiones costrosas en cuero cabelludo, amgdalas hipertrficas, sin signos de infeccin, edema facial CP: Hemitrax simtricos, ruidos cardiacos y respiratorios normales, sin agregados Abdomen : blando, no doloroso, no megalias, no masas, peristalsis positiva Extremidades : eutrficas, no edema GU: diuresis positiva SNC: sin dficit sensitivo o motor aparente Lo que llama la atencin de este paciente es la hematuria, la HTA, la rapidez de la evolucin a diferencia con el otro paciente. En este el nio hace un proceso infeccioso y a los tres das ya comienza a presentar la sintomatologa de inicio brusco. En el examen fsico el paciente tiene las cifras de presin normal, por que le estaban dando diurticos y el captopril, pero la remisin es clara en que el paciente presento HTA y edema este dato es clave. Qu exmenes se le enviaran a este paciente de entrada? Se le haran unas pruebas de funcionamiento renal Urea, Nitrgeno Ureico y Creatinina, que son las pruebas que indican como est trabajando el rin. Hemograma y ecografa renal. PARACLINICOS
Fecha 24/4/04 27/4/04 29/4/04 1/5/04 3/5/04 6/5/04 Hg 9.3 8.5 8.4 8.2 6.6 7.8 Hcto 27.9 36.3 25.7 21.9 19.8 23.4 Leuc 10300 5900 8500 8300 7900 10600 Neu % 72.5 75 80 78 64 61 Linf % 13 15 14 11 25.2 30.2 Plaqu 207.000 121000 107000 121000 182000 190000 VCM 72.7 73.9 72.1 75 74.1 69 HCM 24.2 23.9 23.5 24 25 24.2

En paraclnico del 24/4/04 Tiene Hb y Hcto bajos, por lo q esta muy anmico. Leucocitosis, y aparte de esto hay un poquito de desviacin a la izq. A la semana este pte hace una anemia severa, lo q llama la atencin en los datos de la Hb, ya q el pte se anemiza rpidamente.

POSIBLES CAUSAS DE LA ANEMIA? Hemorragia pero una hematuria normalmente no da una anemia tan severa, y en ningn momento en la historia clnica han dicho que el pte tenga una hematuira macroscpica, sino una microscpica. Si puede ser un sangrado, pero uno de vas digestivas, pero tampoco nos han dicho que tenga melena ni nada de eso. Dficit de eritropoyetina por una insuficiencia renal. En este pte que me esta sospechando una enf renal, que tiene manifestaciones renales, y se anemiza as, hay que pensar que tiene una insuficiencia renal, en este caso pues aguda.

Fecha 24/4/04 27/4/04 28/4/04 29/4/04 1/5/04 4/5/04 6/5/04

Creatinina 0.95 1.65 1.83 2.31 3.0 2.1 1.3

BUN 24.7 42.9 71.4 90.4

urea 59.28 91.99 153 108.7

Na 135

K 3.6

cl 104

Al inicio hay una creatinina normal, pero para el 1ro de mayo, la tiene en 3 (alta), o sea hizo falla renal el nio, a consecuencia de su proceso y posteriormente empez a mejorar. La urea tambin se elevo bastante. PCR 24/4/04: < 6 Parcial de orina: 24/4/04 Protenas totales 26/4/4: 4.8 Albmina: 1.5 Globuliomas: 3.3

134.4

3.78

105

Hemates incontables Sangres +++ Leucocitos: 8-9*c

Lo que llama la atencin de este parcial de orina es la hematuria, y que adems el pte tiene hipoalbuminemia, pero como es un nio que viene de la guajira, y hay mucha desnutricin en estos sitios y son nios que vienen desnutridos. P. orina 27/4/04 (de orina de 24 horas) Albuminuria 2000 mg. Ecografa renal: 27/4/04 Biometras normales Este pte a diferencia del anterior, tuvo un cuadro rpido, que incluso hizo disminucin importante de la funcin renal falla renal. Si se mira el cuadro anterior (donde estn todos los exmenes), as como aumento la creatinina, posteriormente empez a bajar, y rpidamente. Esto nos indica ms sobre un sndrome nefrtico, o sea son cuadros de entrada rpida, pero igual de rpido pueden mejorar, o siempre y cuando la causa que llev al pte a ese proceso se mejore. En este pte es claro que el sndrome se desarrollo por una infeccin GLOMERULONEFRITIS INFECCIOSA. Hemocultivos 29/4/04: negativos a las 48 horas AST: 29 ALT: 28 (29/4/04) FA: 187 (29/4/04) P. orina: Sangre +++. ESP: 01/5/04 Hipocroma moderada de la serie roja P. orina: Protenas 300 mg (01/5/04) Proteinuria en orina de 24 horas: 1.325 g/dl (02/5/04) Depuracin de creatinina orina 24 horas: 20.8 ml/min (02/5/04) P. orina 03/5/04: Sangre: +++ Hemates: 30-35*c Leucocitos: 25-30 *c ASTO: 1600 U/L (03/5/04) Hemates incontables BT: 0.27 BI: 0.2 A. rico: 10.3 Hemates incontables

El ASTO es una prueba que se hace en la sangre y que nos indica si una persona ha estado o no en contacto con estreptococo. En este caso, donde el nio ha tenido una infeccin en el cuero cabelludo, es posible que haya estado en contacto con el estreptococo. El valor normal del asto est entre 150 240. Es ms en los nios la causa ms frecuente de glomrulonefritis es la GLOMERULONEFRITIS POSTSTREPTOCOCICA. Nosotros en nuestro medio vivimos en bastante contacto con el estreptococo, y an ms en esta poca de lluvia y picadura de mosquitos. Entonces en esta poca se ve full la GLOMERULO NEFRITIS POSTINFECCIOSA, es quizs el comportamiento endmico. Pero tambin se han descrito epidemias de glomrulonefritis. Ej. Recientemente en Maracaibo, se presentaron casi 500 casos que afect una comunidad de nios de un preescolar. Eco renal: (03/5/04) Riones aumentados de tamao C3: 84.2 mg/ dl (03/5/04) C4: 40.1 mg/ dl (03/5/04) Protenas totales: (04/5/04): 4.5 Albmina: 2.0 (04/5/04) Globulinas: 2.5 (04/5/04) IgA: 135 mg/dl (06/5/04)

A este paciente dentro de sus estudios tambin le realizan sus exmenes del complemento. Para que sirve el complemento, el C3 y C4? Para ver si es una enfermedad de origen autoinmune, por ej. El lupus. El pte estaba hipoalbuminemico, pero no haba una proteinuria en rango nefrtico. Tambin se le realiza una IgA. Para que? R/ Para ver si es una enfermedad de Berger que es la nefropata por IgA. Esta es una enfermedad que es muy frecuente en nios, que se llama HEMATURIA SINFARINGITICA, y se caracteriza por que estos nios presentan hematuria despus de una infeccin farngea, entonces cuando se le realiza a nivel srico una IgA sale elevada. Pero quien da el diagnostico de la glomrulonefritis por IgA es la biopsia renal, donde el patlogo hace un proceso que es la inmunufluorescencia, donde si se tie mucho, si piensa en la nefropata por IgA. IDX Este es el caso clsico de Sndrome nefrtico agudo secundario a glomerulonefritis postestreptococica. Piodermitis en resolucin. SINDROME NEFRITICO Es una enfermedad aguda con inicio repentino, donde casi el 100% de los ptes hacen hematuria, edema, HTA, oliguria y retencin de nitrogenados. En el examen de orina se encuentra proteinuria de 1 a 1.5 gr por da, y tambin es caracterstico la presencia de hematuria con cilindros hemticos los cuales son casi patognomnicos de sndrome nefrtico. El cilindro es una clula modificada, que en su paso por los tmulos se modifica y da la apariencia de un cilindro. Es muy fcil de diagnosticar, solo con ver el examen de orina, uno se da cuenta si es una glomrulonefritis. EPIDEMIOLOGIA GNPE es causa significante de morbilidad en el mundo. Esta glomrulonefritis es lo ms frecuente en nuestro medio. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es ms comn entre los 2 - 12 aos de edad. En reas endmicas, 5% son < 5 aos y 10% son > 40 aos. Predominancia masculina 2:1 Epidemiolgicamente es el caso clsico de una Infeccin precedente de localizacin usual en piel o tracto respiratorio superior. Riesgo de nefritis por infeccin por cepas nefritognicas es del 15% aproximadamente. CAUSAS DE SNDROME NEFRITICO AGUDO. GLOMERULO NEFRITIS AGUDA Estreptoccica No estreptoccica Cualquier infeccin puede dar una glomrulonefritis, solo que algunos en un momento dado solo presentan una fugaz proteinuria. Ej. En la Fiebre tifoidea, puede haber una glomrulonefritis. GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA entidad catastrofica, por lo gral son ptes que llegan y en trminos de horas o das los niveles de creatinina, le pueden llegar hasta 10. Por Anticuerpos anti-MBG (membrana basal del glomrulo) Por inmunocomplejos Inmunonegativa NEFROPATAS GLOMERULARES CRNICAS Nefropata Mesangial IgA Glomrulonefritis Mesangiocapilar NEFROPATAS GLOMERULARES SECUNDARIAS LES (lupus eritematoso sistmico), Sndrome o Prpura de Schnlein-Henoch Son ptes nios, que hacen dolor abdominal, lesiones en piel y glomrulonefritis. Crioglobulinemia mixta esencial, Vasculitis necrosantes, Sndrome de Goodpasture, Endocarditis infecciosa,

Infeccin de la derivacin ventrculo-peritoneal son ptes que tienen la vlvula de Haking ? Para drenar la hidrocefalia. Cuando se infecta esa vlvula, esto puede producir una glomrulonefritis. Sepsis viscerales, otras infecciones, etc.

GERMENES QUE PUEDEN PRODUCIR UN SNDROME NEFRTICO AGUDO BACTERIAS Estreptococo betahemoltico Estafilococo Neumococo Salmonella Brucela VIRUS Hepatitis B Epstein Barr Varicela Citomegalovirus (+ frecuente) Rubola PARSITOS Malaria + frecuente pero por falciparum, no por vivax. Toxoplasma Rocketsia Hongos

Reaccin Inflamatoria en el Glom rulo

Filtracin Glomerular Volumen Filtrado Hematuria

Hay una rx inflamatoria a nivel del glomrulo, lo que lleva a los ptes a una hematuria (pierden hemates), aparte estos ptes disminuyen el filtrado glomerular. Esta patologa es tan rpida por que se disminuyen rpidamente el filtrado glomerular. Se aumenta la reabsorcin distal, se disminuye el Na urinario, aumenta el volumen plasmtico, hacen edema, se vuelven hipertensos, y pueden hacer falla cardiaca. O sea es un cuadro que es ms rpido, y ms progresivo que el sndrome nefrtico.

+
Reabsorcin Distal Normal o Volumen Plasm tico Gasto Cardaco Resistencia Vascular Perif rica

Na Urinario Oliguria

Edema

HTA

MANIFESTACIONES CLINICAS HEMATURIA (macro o microscpica) Orina oscura (no rojo rutilante = no tiene cogulos), durante toda la miccin (es constante, no empieza clara y luego oscurece). La causa ms frecuente de hematuria son los clculos renales, pero tambin puede haberla por trauma (golpes). Como se diferencian estas de una glomrulonefritis? R/ La hematuria de estos ptes (con glomrulonefritis) es una hematuria oscura (color coca cola o colombiana), y adems se puede colocar al nio a orinar en un frasco, y se pone al sol, si la hematuria me forma cogulos, posiblemente es otra causa de hematuria (traumtica o litiasis). Esta hematuria nunca da cogulos. Por esto es muy importante la hematuria en el examen macroscpico, ya cuando se vea en el examen microscpico, se ver o le pedir a la bacteriloga, si tiene o no cilindros hemticos. Si es positivo, se tiene que pensar en una glomrulonefritis.

PROTEINURIA (< 3 - 3,5 gr/24 hs.) Es frecuentemente moderada, pero en algunos casos puede alcanzar el rango nefrtico. Es prcticamente constante, y no es selectiva ya que la orina contiene protenas de alto peso molecular adems de albmina. HIPERTENSION ARTERIAL En el 75% y en general es discreta o moderada, en el 10% es grave, con cifras diastlicas > 120 mmHg. Es consecuencia tanto de la expansin del volumen extracelular como del de las resistencias vasculares perifricas. En resumen tienen disminucin [Na+] en orina HTA. Estos ptes son hipertensos de entrada, en el sndrome nefrtico la HTA aparece muy tardamente. La HTA se debe a que hay una expansin de volumen pero tambin hay mucho disparo del eje renina angiotensina, y las resistencias vasculares estn muy aumentadas. EDEMA: Disminucin [Na+] en orina. LESIONES HISTOLOGICAS RENALES DEL SNDROME NEFRITICO AGUDO. GN PROLIFERTAIVA ENDOCAPILAR Ms frecuente en nuestro medio, que es a consecuencia de: Post estreptoccica Debida a otra causa Asociada a proliferacin extracapilar NEFROPATA IgA GN MEMBRANOPROLIFERATIVA GN en el seno de sepsis (endocarditis, nefritis de las derivaciones ventriculoatriales) Enfermedades sistmicas (LED, vasculitis) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL entre Sndrome Nefrtico agudo (SNA) y Sndrome nefrtico (SN)

Otro punto importante es cuando el pte llega con hematuria, adems de mirar la citologa la anamnesis, la citologa el examen fsico, es ver si esa hematuria es de origen glomerular o no. Cuando la hematuria glomerular, siempre va acompaada de proteinuria significativa. O sea cuando hay proteinuria hay que pensar que es una glomerulonefritris. Entonces a esos ptes hay que hacerles todo el estudio para ver si es primaria o es secundaria. Mientras que si es una hematuria no glomerular, lo primero es hacer un cultivo para ver si hay una infeccin o no, una ecografa, o una radiografa, que nos dice si hay clculos renales o no. Y si todo estos es negativo se termina haciendo una citoscopia.

PRONOSTICO La postestreptoccica por lo general se cura sola, si el pte tiene lesiones activas se le da un poquito de penicilina. Mortalidad temprana en nios es excepcional, en > 60 aos puede alcanzar el 25%. Evolucin a largo plazo. Variabilidad en la incidencia de hallazgos clnicos que indican dao renal: Azoemia 10-15 aos despus es 0,1%. Pronstico tardo es peor en adultos que en nios. TRATAMIENTO Cama durante Fase Inflamatoria Aguda. Es muy importante que el nio no haga ejercicio, que se mantenga en cama por lo menos una semana, y posteriormente empezar con una actividad fsica moderada Diurtico para el fluido del volumen extracelular si el pte est con mucho edema. Anti HTA Antibitico antiestreptococcicos penicilina benzatinica, si hay lesiones activas. El pte del caso es hospitalizado por que se deterioro rpidamente, y se pens inicialmente que era una glomrulonefritis rpidamente progresiva, pero se vio que luego empez a mejorar, por esta razn al pte no se le hizo biopsia.
TRATAMIENTO DE SNDROME NEFRTICO AGUDO

Disminuir ingesta de agua, Na y K. Diurticos Antihipertensivos Resinas de intercambio Dilisis

INDICACIONES DE LA BIOPSIA RENAL EN SINDROME NEFRITICO AGUDO

Signos de enfermedad sistmica Ausencia de enfermedad sistmica Ausencia de intervalo libre infeccin-sndrome Anuria prolongada (ms de 5 das) Deterioro progresivo de la funcin renal sin comienzo anrico Insuficiencia renal al mes No mejora del C3 en 4 semanas Reaparicin del sndrome o slo de la hematura macroscpica cuando ha mejorado o curado. Sndrome nefrtico a los 20 das Proteinuria a los 6 meses (persistencia) Creatinina en 2 3 Alteracin del sedimento urinario al ao de evolucin.