CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL

CURSADA DE CIRUGIA
EVENTRACIONES Y ALGO MAS….

Elegir la incisión más adecuada para cada patología y para

CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL
Dr. DANIEL H. MOLINARI
Sección Paredes Abdominales
División Cirugía General
H. G. A. “Carlos G. Durand”
Miembro del Capítulo Argentino
de American Hernia Society. inc
cada paciente, y después realizarla con buena técnica
quirúrgica, es el primer paso para el éxito de una operación
y es también la medida más eficaz para evitar las
complicaciones postoperatorias de la pared abdominal
como son: los hematomas, las infecciones y las dehiscencias
agudas (evisceraciones) o crónicas (eventraciones)
D. H. M.

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NORMAS CLÁSICAS CARACTERÍSTICAS DE LA INCISIÓN

Debe ser lo más pequeña posible.

El aforismo “incisión grande cirujano grande” debe abandonarse.
•Hacer la incisión pensando en el cierre. No realizar mini-incisiones.
•Apertura por planos anatómicos bien conocidos. El abordaje laparoscópico minimiza los problemas de pared.
•Ampliaciones anatómicas y no intempestivas.
•Mínimo destrozo tisular. Incisiones verticales: Comodidad
•Evitar secciones de nervios y vasos importantes. Rutina Mayor riesgo
•Hemostasia completa de todos los planos. Necesidad
•Evitar lesiones intestinales al realizar la apertura peritoneal.
Incisiones transversas: Menor cantidad de dehiscencias
Cirugía electiva en campo determinado.
Beneficia proceso de reparación.
D. H. M. D. H. M.
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FACTORES DE CICATRIZACIÓN FACTORES DE CICATRIZACIÓN

INADECUADA INADECUADA
PREOPERATORIOS:
INTRAPOERATORIOS:
- Edad mayor a 65 años.
- Laparotomía mediana mayor a 18 cm.
- Obesidad mayor al 50% de su peso ideal.
- Cirugía de urgencia.
- Deficiencias generales:
- Errores técnicos en el cierre.
Hipoproteinemia.
Anemia.
POSTOPERATORIOS:
- Enfermedad de base grave:
- Infección de la herida.
Cáncer.
- Complicaciones pleuro-pulmonares.
Sepsis.
- Inestabilidad hemodinámica.
-Enfermedades asociadas:
- Ileo prolongado.
EPOC.
Ascitis, ictericia, uremia. D. H. M. D. H. M.
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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

Materiales de sutura

¿Cuál es el mejor procedimiento de cierre? Catgut

Biológicos Seda
SUTURA DE ADAPTACIÓN Lino
Es aquella que puede
responder a la movilidad de la pared y a los incrementos 1ra. Generación
moderados de la presión intra-abdominal. Absorbibles
2da. Generación
Sintéticos
No absorbibles
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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

Suturas absorbibles Suturas absorbibles

Poliglecaprona Monocril
Ac. Poliglicólico Dexon Monofilamento
SSA Glycomer Byosin
2da.Generación
1ra.Generación Poliglactin Vicryl Poligluconato Maxon

Lactomer Polisorb Absorción lenta Polidioxanona PDS

Lac. + Glic. Panacryl

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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

Suturas sintéticas
¿QUÉ SE DEBE SUTURAR?
Poliamida Nylon
Prolene - Peritoneo
Surgilene - Aponeurosis
Polipropileno Mopilen - Músculo
No Absorbibles Surgipro - Tejido celular subcutáneo
Monofilamento Mirafil - Piel
Poliéster Ethibond
Ti-Cron
PVDF Trofilene
PTFE Gore-Tex
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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

TÉCNICA: MEDIDAS GENERALES

- Recuento de gasas y compresas

- Colocación de las asas intestinales en forma adecuada
- Colocar el epiplón mayor por encima de ellas.
- Cambio de guantes
- Revisión de hemostasia general y de los bordes
- Iniciar el cierre con el paciente bien relajado y
SIN PRISA

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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

TÉCNICA:

Por planos o anatómico

CIERRE
En bloque

Contínua
SUTURA
Puntos separados o sueltos

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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

TÉCNICA: CONCEPTOS
BASES PARA UN BUEN RESULTADO
- La toma de tejido con la sutura debe hacerse a
cierta distancia del borde de sección.
- Cierre correcto.
- La sutura contínua es la mejor forma de cierre,
pero hay que hacerla respetando una serie de - Conocimiento del paciente.
normas.
- Seguimiento postoperatorio.

D. H. M. D. H. M.
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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES

SUTURAS DE RETENCIÓN SUTURAS DE RETENCIÓN INTERNA

Se colocan en el interior de la herida, no tienen que retirarse
CONCEPTO: y su morbilidad es menor.
Son aquellas que se colocan luego de la sutura - Puntos sueltos con material no absorbible
habitual y que tienen por objetivo asegurar el mejor cierre de la Se dan a 2-3 cm de distancia uno de otros.
laparotomía y así evitar la dehiscencia de la misma. - Sutura continua de ida y vuelta.
- Sutura de Smead-Jones.
- Su función es activarse cuando fracasa el cierre principal. Doble toma a cada lado, una cercana al borde y
otra más alejada (doble polea).
- Se deben colocar cuando existen factores de riesgo. - Prótesis preventivas prefasciales.
Añaden tiempo a la intervención y tienen peligro
D. H. M. de infección o rechazo. D. H. M.

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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES

SUTURAS DE RETENCIÓN EXTERNA

Son las más conocidas y las más utilizadas, pero no se adaptan

a las posibles situaciones cambiantes del postoperatorio.
- Puntos totales múltiples con material no absorbible.
Engloba todos los tejidos y se anuda en el exterior
sobre tubos de goma o silicona.
- Placas paralelas a la herida.
Se colocan a dos traveses de dedo del borde y se fijan
con hilo fuerte con puntos extraperitoneales.
- Suturas ajustables de retención.
D. H. M. D. H. M.
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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES

SUTURAS DE RETENCIÓN LAPAROTOMÍAS CONTAMINADAS

PROPUESTAS
En cirugía sucia, la primera medida antes del cierre, es
prevenir y “minimizar” la contaminación de la pared.
Debilidad general preoperatoria Proceso quirúrgico grave
Desnutrición Carcinomatosis
Obesidad Ascitis - Debido al ileo prolongado el porcentaje de evisceraciones
Sutura de retención interna Evisceración sin distensión y eventraciones aumenta de forma muy significativa y alarmante.
Puntos sueltos Sutura de retención externa - Lavado de la pared con antibióticos antes del cierre.
Smead-Jones Puntos totales - El hilo monofilamento disminuye la adherencia bacteriana.
Malla prefascial Placas planas. - Debe ser irreabsorbible o de absorción lenta.
- Cierre en bloque y con puntos sueltos.
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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES

CIERRE EN RELAPAROTOMÍAS CIERRES EN ENFERMEDADES CONSUNTIVAS

Antes del cierre es aconsejable la extirpación de todos los
planos de la cicatriz anterior.
- Se duplican las complicaciones en comparación con un
proceso normal.
- La resistencia de la sutura que se realiza por segunda vez
nunca es aceptable hasta al menos el cuarto mes.
- Cierre en bloque con sutura continua y material no
absorbible monofilamento.
- Suturas de retención interna, con preferencia mallas no
reabsorbibles.
D. H. M.
(Insuficiencia renal, Ictericia, Ascitis, Carcinomatosis)
Se conjugan todos los factores negativos, la evisceración se
duplica y la eventración puede multiplicarse por seis.
- Plantearse la absoluta necesidad de la intervención.
- En el preoperatorio corregir los déficits del paciente.
- Cierre lo más sellado posible, peritoneo y suturas de
retención con mallas porosas no absorbibles colocadas
por encima de la fascia para ayudar a la fibroplastia.
D. H. M.

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EVISCERACIÓN EVISCERACIÓN

CONCEPTO:
Es la salida al exterior de vísceras y contenido
abdominal, producida por dehiscencia de todos los planos de
la pared, luego de una laparotomía.
Ocurre entre el 0,5 y 1% de todas las laparotomías.
Es una complicación gravada con una mortalidad
alrededor del 20%.
CLÍNICA :
La salida de líquido serosanguinolento por la herida
antecede en muchos casos a la evisceración ( 23 - 84%).
Se produce en forma brusca e inesperada en los
primeros días de postoperatorio ( 5 - 10 ).
Dolor agudo en la herida y sensación de desgarro.
Todo postoperatorio que se acompañe de íleo,
vómitos, tos contínua y respiración con gran trabajo abdominal,
tiene que hacer sospechar el peligro de una evisceración.

D. H. M. D. H. M.
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EVISCERACIÓN EVISCERACIÓN

ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
- Debido al cierre:
El error técnico más frecuente, causante de esta
# Cierre con prisa. complicación, es la toma inadecuada de tejido con la
# Mala relajación. sutura ( demasiado cerca del borde ).
# Rotura del hilo de sutura.
# Sutura muy apretada. - Otras causas
# Desanudamiento.
# Tomas muy cercanas. # Complicaciones pleuropulmonares ( 50% )
# Intervalo excesivo entre tomas. # Aumento de la presión intrabdominal.
# Colostomías y drenajes en la incisión. # Infecciones polivalentes de la pared abdominal.
D. H. M. D. H. M.

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EVISCERACIÓN EVISCERACIÓN

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Conservador no operatorio (normalidad del tránsito). # Sin distensión de asas y mesos

Sus indicaciones son escasas y responden a - Sutura inmediata de la fascia.

coyunturas de espera para aguardar el momento apropiado.
Taponamiento con gasas vaselinadas y luego se Complicaciones:
fajará convenientemente el abdomen.
Procedimientos de abdomen abierto o semiabierto ° 2% de evisceraciones recidivantes.
en especial la bolsa de Bogotá. ° 14-28% de hernias ventrales.
° 18% de mortalidad.
D. H. M. D. H. M.
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EVISCERACIÓN EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CONCEPTO

Es la protrusión de algunas estructuras viscerales
# Con distensión abdominal (estómago, colon, yeyuno, epiplón), a través de una herida
quirúrgica abdominal ya cicatrizada.
- No cerrar la fascia y colocar una malla reabsorbible
suturada a la misma. SINONIMIAS
- Eventración escuela francesa
# Con sepsis intraabdominal o fístula intestinal - Hernia incisional escuela anglosajona
- Hernia ventral escuela española
- Abdomen abierto y contenido. - Laparocele escuela latina

D. H. M. D. H. M.

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EVENTRACIÓN EVENTRACIÓN

PREVALENCIA FACTORES DE RIESGO

# Es frecuente en el postoperatorio de todas las cirugías ° Cirugía abdominal contaminada o sucia.

que utilizan un abordaje parietoabdominal. ° Intervenciones de urgencia.
# Su incidencia varía entre el 1-16%. ° Diabetes.
# El 70% de los laparoceles aparecen durante el primer ° Desnutrición.
año tras la intervención. (A partir del séptimo mes). ° Inmunodepresión.
# El 8% de la lista de espera de un Servicio de Cirugía ° Obesidad.
General presenta eventraciones de tamaño variable. ° Broncopatía crónica.
# Reducir su incidencia es el objetivo prioritario. ° Cirujano - Técnica.

D. H. M. D. H. M.
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EVENTRACIÓN EVENTRACIÓN

CLASIFICACIÓN
CARACTERÍSTICAS
# Por ubicación: ( de la masa palpable)
° Línea media.
° Lateral. ° Tamaño.
° Paraestomal. ° Localización.
° Reductibilidad.
# Por tamaño: ° Movilidad.
° Grandes - mayores de 10 cm. ° Sensibilidad.
° Medianas - entre 10 y 5 cm. ° Aspecto.
° Pequeñas - menores de 5 cm.
D. H. M. D. H. M.

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EVENTRACIÓN EVENTRACIÓN

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COMPLICACIONES

# Infecciones ° Incarceración.
° Granuloma a cuerpo extraño. ° Oclusión intestinal.
° Celulitis. ° Estrangulación intestinal.
° Seroma. ° Alteraciones tróficas con ulceración y rotura de piel.
# Traumatismos ° Alteraciones de la estatodinámica raquídea.
° Hematoma de la vaina de los rectos. ° Establecimiento de la “pérdida de derecho a domicilio”.
# Tumores ° Respiración paradójica abdominal.
° Endometriosis. ° Alteración de la circulación esplácnica.
° Lipomas.
° Sarcomas. D. H. M. D. H. M.
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EVENTRACIÓN EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Razones para operar Razones para no operar

° Aumento de tamaño aún sin tener síntomas. ° Enfermos con ASA IV-V .
° Presencia de complicaciones agudas ( incarceración, ° Enfermos con expectativa de vida menor de un año.
oclusión o estrangulación). ° Enfermos con alteraciones cardíacas o respiratorias,
° Revisión de procesos malignos. en los que los cambios hemodinámicos y/o
° Aparición de nueva patología abdominal. respiratorios condicionen una insuficiencia
° Indicaciones cosméticas. cardiorrespiratoria grave.
° Factores socioeconómicos ya que pueden ser causa ° Enfermos en los que el acto anestésico puede agravar
de incapacidad laboral. D. H. M. su enfermedad de base. D. H. M.

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EVENTRACIÓN EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

RECORDAR ¿Que pacientes NO deben operarse?

En la corrección de las grandes eventraciones se ° Pacientes ASA IV - V.

produce un aumento de la presión intraabdominal, originando: ° Pacientes con expectativas de vida corta.

° Disminución del retorno venoso al corazón derecho. ¿Que eventraciones NO deben operarse?
° Estasis sanguíneo en las extremidades inferiores.
° Aumento de la presión en las venas renales. ° Eventración estable y de pequeño tamaño
° Elevación e inmovilización del diafragma. en pacientes asintomáticos.
D. H. M. D. H. M.
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EVENTRACIÓN EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

INDICACIONES Preparación preoperatoria
# Urgentes y prioritarias # Condiciones generales
° Cirugía de complicaciones agudas. ° Valoración de los factores de riesgo.
° Second look. ° Patología intra-abdominal asociada.
# Convenientes o electivas ° Profilaxis y tratamiento preoperatorio.
° Crisis repetidas de incarcelación. ° Elección de la técnica anestésica más adecuada.
° Eventraciones sintomáticas y/o voluminosas. # Consideraciones locales
° Nuevo proceso abdominal. ° Tamaño de la eventración.
# Relativas ° Localización.
° Incapacidad laboral. ° Uni o multisacular.
° Cosméticas.
D. H. M. D. H. M.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Preparación preoperatoria: NEUMOPERITONEO Preparación preoperatoria: NEUMOPERITONEO
Utilidad: Indicaciones
° Aumentar la capacidad abdominal para evitar problemas # Absolutas
cardiorrespiratorios en el postoperatorio inmediato. ° Pared abdominal tensa y rígida.
° Relajar por distensión progresiva la musculatura de la ° Eventración mayor de 10 cm.
pared abdominal. ° Grandes sacos irreductibles.
° Facilitar la disección quirúrgica de las adherencias. ° Volumen mayor a 10 litros.
° Sobreelevar el diafragma. # Relativas
° Facilitar la circulación venosa de retorno. ° Eventraciones con prótesis infectadas que deben
ser retiradas.
D. H. M. D. H. M.
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EVENTRACIÓN EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Preparación preoperatoria: NEUMOPERITONEO
Contraindicaciones
° Enfermos de edad avanzada.
° Enfermos con enfermedades descompensadas.
° Eventraciones con anillos múltiples y riesgo elevado de
complicaciones mecánicas.
° Hidatidosis abdominal, torácica o mixta.
° Aparición de disnea durante la insuflación.
° Presencia de importantes lesiones dermo-epidérmicas.
D. H. M.
La morbilidad postoperatoria está estrechamente
condicionada por:
- La manipulación cuidadosa y suave de los tejidos.
- El conocimiento anatómico y funcional de las estructuras
parietales.
- La minuciosa hemostasia y preservación de la inervación
y vascularización músculofascial y cutánea.
- La elección acertada e individualizada del método
reconstructivo en cada caso.
D. H. M.

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EVENTRACIÓN EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicaciones actuales de la reparación sin prótesis
Técnica:
¿Cuando se estima que no es necesaria la prótesis?
- Incisión cutánea.
- La separación de los bordes aponeuróticos firmes no
- Disección del saco y de los orificios herniarios. supera los 3 cm con el paciente anestesiado y relajado.
- Las características mecánicas, tróficas y funcionales de
- Apertura peritoneal y exploración abdominal. los tejidos parietales de calidad adecuada.
- Paciente con capacidad de cicatrización tisular adecuada.
- Ausencia de situaciones clínicas o personales que
D. H. M. favorezcan la recurrencia. D. H. M.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicaciones actuales de la reparación sin prótesis
Técnicas quirúrgicas no protésicas:
¿Cuando está contraindicada la prótesis?
° Sutura simple en un plano.
- Campo quirúrgico con infección local manifiesta. ° Sutura en varios planos.
- Contaminación operatoria evidente. ° Incisiones aponeuróticas de descarga.
- Alto riesgo de contaminación bacteriana. ° Plásticas aponeuróticas por desdoblamiento.
- Situaciones clínicas que desaconsejan el implante de ° Miotomías de descarga.
material extraño en la pared abdominal. ° Injertos autólogos.
° Expansores tisulares.
D. H. M. ° Realización de colgajos. D. H. M.

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EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Técnicas quirúrgicas no protésicas:

Complicaciones postoperatorias
La cirugía no protésica
genera un alto índice de complicaciones (15-40%), esto depende
de tres factores fundamentales:
# El tipo de eventración.
# La complejidad de la técnica quirúrgica elegida.
# El tipo de paciente.

D. H. M. D. H. M.
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EVENTRACIÓN EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Técnicas quirúrgicas no protésicas: Técnicas quirúrgicas no protésicas:
Complicaciones postoperatorias precoces
# Locales y abdominales Complicaciones postoperatorias precoces
° Infección de la herida quirúrgica.
° Hematoma. # Generales
° Colección serosa.
° Necrosis cutánea. ° Tromboembolismo pulmonar.
° Necrosis músculofascial. ° Atelectasia.
° Dehiscencia con o sin evisceración. ° Neumonía.
° Íleo paralítico persistente. ° Retención urinaria.
D. H. M. D. H. M.

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EVENTRACIÓN EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Técnicas quirúrgicas no protésicas: Técnica abierta. Cierre con prótesis

Complicaciones postoperatorias tardías Indicaciones

° Recurrencia herniaria. ° Grandes defectos herniarios (orificio mayor de 10 cm).

° Sépsis crónica de la pared abdominal. ° Eventraciones de localización especial (lumbares).

° Impotencia funcional. ° Eventraciones multirrecidivadas.

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EVENTRACIÓN EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Técnica abierta. Cierre con prótesis. Pasos: Técnica abierta. Cierre con prótesis

° Estrategia de abordaje. Depende del tamaño. Ubicación de la malla protésica

° Aislamiento del saco y liberación del contenido.
° Comprobación intraperitoneal de la existencia de ° Prefascial.
orificios secundarios al orificio principal. ° Premuscular + sutura directa.
° Retiro de suturas previas (multirrecidivadas). ° Premuscular + incisión de descarga.
° Reavivamiento de los bordes del orificio eventrógeno. ° Premuscular + preperitoneal.
° Colocación del material protésico. ° Preperitoneal.
° Intraperitoneal.
D. H. M. D. H. M.

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EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Técnica abierta. Cierre con prótesis

Complicaciones de los implantes

° Seroma.
° Hematoma.
° Infección.
° Extrusión.
° Fítula entero-cutánea.
° Recidiva.
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 MISIONES - ARGENTINA CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL

CATARATAS DEL IGUAZU D. H. M.

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EVENTRACIÓN EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Técnica laparoscópica. Técnica laparoscópica.

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas

° Las anestésicas propias de toda cirugía laparoscópica. ° Obesidad mórbida.

° Las eventraciones supergigantes. ° Fístula entero-cutánea aislada.
° Presencia de fístulas entero-cutáneas múltiples. ° Inmunosupresión.
° Cirrosis descompensada con ascitis. ° Neoplasia intraabdominal asociada, resecable por
° Eventraciones estranguladas con asas inviables. vía laparoscópica.

D. H. M. D. H. M.

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EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Técnica laparoscópica. Indicaciones

° Eventraciones pequeñas, medianas o grandes.

° Eventraciones recidivadas o multirrecidivadas.
° Eventraciones multicavitadas o multiorificiales.
° Eventraciones de distinta localización anatómica.
° Eventraciones con otra patología concomitante.
° Eventraciones incarceradas con o sin compromiso
intestinal con o sin crisis de oclusión o suboclusión.
° Eventraciones con estrangulación intestinal y asa
viable, sin sépsis ni necrosis. D. H. M. D. H. M.
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EVENTRACIÓN EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Técnica laparoscópica. Complicaciones. Técnica laparoscópica. Complicaciones.

# Intraoperatorias # Inmediatas
° Seroma.
° Neumoperitoneo. ° Dolor.
° Hematoma.
° Trócares. ° Celulitis.
° Ileo.
° Adhesiolisis y liberación del contenido herniario. ° Oclusión intestinal.
° Infección en los orificios de los trócares.
D. H. M. D. H. M.

CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL

EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Técnica laparoscópica. Complicaciones.

# Tardías

° Infección de la malla.

° Recidiva.

° Oclusión intestinal, fístula entero-cutánea.

D. H. M.