CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL

CARACTERÍSTICAS DE LA INCISIÓN

Debe ser lo más pequeña posible.

El aforismo “incisión grande cirujano grande” debe abandonarse.
No realizar mini-incisiones.
El abordaje laparoscópico minimiza los problemas de pared.

Incisiones verticales: Comodidad

Rutina Mayor riesgo
Necesidad

Incisiones transversas: Menor cantidad de dehiscencias

Cirugía electiva en campo determinado.
Beneficia proceso de reparación.
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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

Materiales de sutura

Catgut
Biológicos Seda
Lino

1ra. Generación
Absorbibles
2da. Generación
Sintéticos
No absorbibles
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Suturas absorbibles Suturas absorbibles

Poliglecaprona Monocril
Ac. Poliglicólico Dexon Monofilamento
SSA Glycomer Byosin
2da.Generación
1ra.Generación Poliglactin Vicryl Poligluconato Maxon

Lactomer Polisorb Absorción lenta Polidioxanona PDS

Lac. + Glic. Panacryl

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Suturas sintéticas TÉCNICA: CONCEPTOS

Poliamida Nylon
Prolene - La toma de tejido con la sutura debe hacerse a
Surgilene cierta distancia del borde de sección.
Polipropileno Mopilen
No Absorbibles Surgipro - La sutura contínua es la mejor forma de cierre,
Monofilamento Mirafil pero hay que hacerla respetando una serie de
Poliéster Ethibond normas.
Ti-Cron
PVDF Trofilene
PTFE Gore-Tex
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 CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES

SUTURAS DE RETENCIÓN

CONCEPTO:
Son aquellas que se colocan luego de la sutura
habitual y que tienen por objetivo asegurar el mejor cierre de la
laparotomía y así evitar la dehiscencia de la misma.

- Su función es activarse cuando fracasa el cierre principal.

- Se deben colocar cuando existen factores de riesgo.

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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES

SUTURAS DE RETENCIÓN INTERNA

Se colocan en el interior de la herida, no tienen que retirarse
y su morbilidad es menor.
- Puntos sueltos con material no absorbible
Se dan a 2-3 cm de distancia uno de otros.
- Sutura continua de ida y vuelta.
- Sutura de Smead-Jones.
Doble toma a cada lado, una cercana al borde y
otra más alejada (doble polea).
- Prótesis preventivas prefasciales.
Añaden tiempo a la intervención y tienen peligro
de infección o rechazo.
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 CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES
SUTURAS DE RETENCIÓN EXTERNA

Son las más conocidas y las más utilizadas, pero no se adaptan SUTURAS DE RETENCIÓN
a las posibles situaciones cambiantes del postoperatorio. PROPUESTAS
- Puntos totales múltiples con material no absorbible.
Engloba todos los tejidos y se anuda en el exterior Debilidad general preoperatoria Proceso quirúrgico grave
sobre tubos de goma o silicona. Desnutrición Carcinomatosis
- Placas paralelas a la herida. Obesidad Ascitis
Se colocan a dos traveses de dedo del borde y se fijan Sutura de retención interna Evisceración sin distensión
con hilo fuerte con puntos extraperitoneales. Puntos sueltos Sutura de retención externa
- Suturas ajustables de retención. Smead-Jones Puntos totales
Malla prefascial Placas planas.

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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES

LAPAROTOMÍAS CONTAMINADAS CIERRE EN RELAPAROTOMÍAS

En cirugía sucia, la primera medida antes del cierre, es
prevenir y “minimizar” la contaminación de la pared.
- Debido al ileo prolongado el porcentaje de evisceraciones
y eventraciones aumenta de forma muy significativa y alarmante.
- Lavado de la pared con antibióticos antes del cierre.
- El hilo monofilamento disminuye la adherencia bacteriana.
- Debe ser irreabsorbible o de absorción lenta.
- Cierre en bloque y con puntos sueltos.
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Antes del cierre es aconsejable la extirpación de todos los
planos de la cicatriz anterior.
- Se duplican las complicaciones en comparación con un
proceso normal.
- La resistencia de la sutura que se realiza por segunda vez
nunca es aceptable hasta al menos el cuarto mes.
- Cierre en bloque con sutura continua y material no
absorbible monofilamento.
- Suturas de retención interna, con preferencia mallas no
reabsorbibles.
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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES EVENTRACIÓN

CIERRES EN ENFERMEDADES CONSUNTIVAS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

(Insuficiencia renal, Ictericia, Ascitis, Carcinomatosis) INDICACIONES
# Urgentes y prioritarias
Se conjugan todos los factores negativos, la evisceración se ° Cirugía de complicaciones agudas.
duplica y la eventración puede multiplicarse por seis. ° Second look.
# Convenientes o electivas
- Plantearse la absoluta necesidad de la intervención. ° Crisis repetidas de incarcelación.
- En el preoperatorio corregir los déficits del paciente. ° Eventraciones sintomáticas y/o voluminosas.
- Cierre lo más sellado posible, peritoneo y suturas de ° Nuevo proceso abdominal.
retención con mallas porosas no absorbibles colocadas # Relativas
por encima de la fascia para ayudar a la fibroplastia. ° Incapacidad laboral.
° Cosméticas.
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EVENTRACIÓN EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Preparación preoperatoria Preparación preoperatoria: NEUMOPERITONEO
# Condiciones generales Utilidad:
° Valoración de los factores de riesgo. ° Aumentar la capacidad abdominal para evitar problemas
° Patología intra-abdominal asociada. cardiorrespiratorios en el postoperatorio inmediato.
° Profilaxis y tratamiento preoperatorio. ° Relajar por distensión progresiva la musculatura de la
° Elección de la técnica anestésica más adecuada. pared abdominal.
# Consideraciones locales ° Facilitar la disección quirúrgica de las adherencias.
° Tamaño de la eventración. ° Sobreelevar el diafragma.
° Localización. ° Facilitar la circulación venosa de retorno.
° Uni o multisacular.
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NEUMOPERITONEO NEUMOPERITONEO
Indicaciones Contraindicaciones
# Absolutas ° Enfermos de edad avanzada.
° Pared abdominal tensa y rígida. ° Enfermos con enfermedades descompensadas.
° Eventración mayor de 10 cm. ° Eventraciones con anillos múltiples y riesgo elevado de
° Grandes sacos irreductibles. complicaciones mecánicas.
° Volumen mayor a 10 litros. ° Hidatidosis abdominal, torácica o mixta.
# Relativas ° Aparición de disnea durante la insuflación.
° Eventraciones con prótesis infectadas que deben ° Presencia de importantes lesiones dermo-epidérmicas.
ser retiradas.

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EVENTRACIÓN EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La morbilidad postoperatoria está estrechamente Técnica:

condicionada por:
- La manipulación cuidadosa y suave de los tejidos. - Incisión cutánea.
- El conocimiento anatómico y funcional de las estructuras
parietales. - Disección del saco y de los orificios herniarios.
- La minuciosa hemostasia y preservación de la inervación
y vascularización músculofascial y cutánea. - Apertura peritoneal y exploración abdominal.
- La elección acertada e individualizada del método
reconstructivo en cada caso.
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 ¿Cuando se estima que no es necesaria la prótesis? ¿Cuando está contraindicada la prótesis?

- La separación de los bordes aponeuróticos firmes no
supera los 3 cm con el paciente anestesiado y relajado.
- Las características mecánicas, tróficas y funcionales de
los tejidos parietales de calidad adecuada.
- Paciente con capacidad de cicatrización tisular adecuada.
- Ausencia de situaciones clínicas o personales que
favorezcan la recurrencia.
- Campo quirúrgico con infección local manifiesta.
- Contaminación operatoria evidente.
- Alto riesgo de contaminación bacteriana.
- Situaciones clínicas que desaconsejan el implante de
material extraño en la pared abdominal.

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CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL

Técnicas quirúrgicas no protésicas:

° Sutura simple en un plano.

° Sutura en varios planos.
° Incisiones aponeuróticas de descarga.
° Plásticas aponeuróticas por desdoblamiento.
° Miotomías de descarga.
° Injertos autólogos.
° Expansores tisulares.
° Realización de colgajos.

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 Técnicas quirúrgicas no protésicas:
Complicaciones postoperatorias precoces
# Locales y abdominales
° Infección de la herida quirúrgica.
Técnicas quirúrgicas no protésicas: ° Hematoma.
° Colección serosa.
Complicaciones postoperatorias ° Necrosis cutánea.
La cirugía no protésica ° Necrosis músculofascial.
genera un alto índice de complicaciones (15-40%), esto depende ° Dehiscencia con o sin evisceración.
de tres factores fundamentales: ° Íleo paralítico persistente.
# El tipo de eventración.
# La complejidad de la técnica quirúrgica elegida. # Generales
# El tipo de paciente. ° Tromboembolismo pulmonar.
° Atelectasia.
° Neumonía.
° Retención urinaria.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Complicaciones postoperatorias tardías Técnica abierta. Cierre con prótesis

° Recurrencia herniaria. Indicaciones

° Sépsis crónica de la pared abdominal. ° Grandes defectos herniarios (orificio mayor de 10 cm).

° Impotencia funcional. ° Eventraciones de localización especial (lumbares).

° Eventraciones multirrecidivadas.

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Técnica abierta. Cierre con prótesis. Pasos:
Ubicación de la malla protésica
° Estrategia de abordaje. Depende del tamaño.
° Aislamiento del saco y liberación del contenido. ° Prefascial.
° Comprobación intraperitoneal de la existencia de ° Premuscular + sutura directa.
orificios secundarios al orificio principal. ° Premuscular + incisión de descarga.
° Retiro de suturas previas (multirrecidivadas). ° Premuscular + preperitoneal.
° Reavivamiento de los bordes del orificio eventrógeno. ° Preperitoneal.
° Colocación del material protésico. ° Intraperitoneal.

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Complicaciones de los implantes

° Seroma.
° Hematoma.
° Infección.
° Extrusión.
° Fítula entero-cutánea.
° Recidiva.

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Técnica laparoscópica.

Contraindicaciones absolutas Indicaciones

° Las anestésicas propias de toda cirugía laparoscópica. ° Eventraciones pequeñas, medianas o grandes.
° Las eventraciones supergigantes. ° Eventraciones recidivadas o multirrecidivadas.
° Presencia de fístulas entero-cutáneas múltiples. ° Eventraciones multicavitadas o multiorificiales.
° Cirrosis descompensada con ascitis. ° Eventraciones de distinta localización anatómica.
° Eventraciones estranguladas con asas inviables. ° Eventraciones con otra patología concomitante.
Contraindicaciones relativas
° Eventraciones incarceradas con o sin compromiso
intestinal con o sin crisis de oclusión o suboclusión.
° Obesidad mórbida.
° Fístula entero-cutánea aislada. ° Eventraciones con estrangulación intestinal y asa
° Inmunosupresión. viable, sin sépsis ni necrosis.
° Neoplasia intraabdominal asociada, resecable por
vía laparoscópica.
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Complicaciones.
# Intraoperatorias
° Neumoperitoneo.
° Trócares.
° Adhesiolisis y liberación del contenido herniario.
# Inmediatas
° Seroma.
° Dolor.
° Hematoma.
° Celulitis.
° Ileo.
° Oclusión intestinal.
° Infección en los orificios de los trócares.
# Tardías
° Infección de la malla.
° Recidiva.
° Oclusión intestinal, fístula entero-cutánea.
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