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CURSADA DE CIRUGIA EVENTRACIONES Y ALGO MAS.

CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL


Dr. DANIEL H. MOLINARI Seccin Paredes Abdominales Divisin Ciruga General H. G. A. Carlos G. Durand Miembro del Captulo Argentino de American Hernia Society. inc

CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL

Elegir la incisin ms adecuada para cada patologa y para cada paciente, y despus realizarla con buena tcnica quirrgica, es el primer paso para el xito de una operacin y es tambin la medida ms eficaz para evitar las complicaciones postoperatorias de la pared abdominal como son: los hematomas, las infecciones y las dehiscencias agudas (evisceraciones) o crnicas (eventraciones)

D. H. M.

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NORMAS CLSICAS

Hacer la incisin pensando en el cierre. Apertura por planos anatmicos bien conocidos. Ampliaciones anatmicas y no intempestivas. Mnimo destrozo tisular. Evitar secciones de nervios y vasos importantes. Hemostasia completa de todos los planos. Evitar lesiones intestinales al realizar la apertura peritoneal.

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CARACTERSTICAS DE LA INCISIN
Debe ser lo ms pequea posible. El aforismo incisin grande cirujano grande debe abandonarse. No realizar mini-incisiones. El abordaje laparoscpico minimiza los problemas de pared. Incisiones verticales: Comodidad Rutina Necesidad

Mayor riesgo

Incisiones transversas: Menor cantidad de dehiscencias Ciruga electiva en campo determinado. Beneficia proceso de reparacin.
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FACTORES DE CICATRIZACIN INADECUADA


PREOPERATORIOS: - Edad mayor a 65 aos. - Obesidad mayor al 50% de su peso ideal. - Deficiencias generales: Hipoproteinemia. Anemia. - Enfermedad de base grave: Cncer. Sepsis. -Enfermedades asociadas: EPOC. Ascitis, ictericia, uremia.

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FACTORES DE CICATRIZACIN INADECUADA


INTRAPOERATORIOS: - Laparotoma mediana mayor a 18 cm. - Ciruga de urgencia. - Errores tcnicos en el cierre. POSTOPERATORIOS: - Infeccin de la herida. - Complicaciones pleuro-pulmonares. - Inestabilidad hemodinmica. - Ileo prolongado.
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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

Cul es el mejor procedimiento de cierre? SUTURA DE ADAPTACIN Es aquella que puede responder a la movilidad de la pared y a los incrementos moderados de la presin intra-abdominal.

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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL


Materiales de sutura
Catgut Seda Lino 1ra. Generacin

Biolgicos

Absorbibles
2da. Generacin Sintticos No absorbibles
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Suturas absorbibles

Ac. Poligliclico

Dexon SSA
Vicryl Polisorb

1ra.Generacin

Poliglactin Lactomer

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Suturas absorbibles Poliglecaprona Monocril Byosin Maxon PDS Panacryl


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Monofilamento
Glycomer 2da.Generacin Poligluconato Absorcin lenta Polidioxanona Lac. + Glic.

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Suturas sintticas Poliamida Nylon Prolene Surgilene Mopilen Surgipro Mirafil Ethibond Ti-Cron Trofilene Gore-Tex
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Polipropileno No Absorbibles Monofilamento

Polister
PVDF PTFE

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QU SE DEBE SUTURAR? - Peritoneo - Aponeurosis - Msculo - Tejido celular subcutneo - Piel

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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

TCNICA: MEDIDAS GENERALES


- Recuento de gasas y compresas - Colocacin de las asas intestinales en forma adecuada - Colocar el epipln mayor por encima de ellas. - Cambio de guantes - Revisin de hemostasia general y de los bordes - Iniciar el cierre con el paciente bien relajado y SIN PRISA

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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

TCNICA: Por planos o anatmico

CIERRE
En bloque Contnua SUTURA Puntos separados o sueltos
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TCNICA: CONCEPTOS - La toma de tejido con la sutura debe hacerse a cierta distancia del borde de seccin. - La sutura contnua es la mejor forma de cierre, pero hay que hacerla respetando una serie de normas.

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BASES PARA UN BUEN RESULTADO

- Cierre correcto. - Conocimiento del paciente. - Seguimiento postoperatorio.

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CIERRES LAPAROTMICOS ESPECIALES

SUTURAS DE RETENCIN CONCEPTO: Son aquellas que se colocan luego de la sutura habitual y que tienen por objetivo asegurar el mejor cierre de la laparotoma y as evitar la dehiscencia de la misma.

- Su funcin es activarse cuando fracasa el cierre principal.


- Se deben colocar cuando existen factores de riesgo.
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CIERRES LAPAROTMICOS ESPECIALES

SUTURAS DE RETENCIN INTERNA Se colocan en el interior de la herida, no tienen que retirarse y su morbilidad es menor. - Puntos sueltos con material no absorbible Se dan a 2-3 cm de distancia uno de otros. - Sutura continua de ida y vuelta. - Sutura de Smead-Jones. Doble toma a cada lado, una cercana al borde y otra ms alejada (doble polea). - Prtesis preventivas prefasciales. Aaden tiempo a la intervencin y tienen peligro de infeccin o rechazo. D. H. M.

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CIERRES LAPAROTMICOS ESPECIALES

SUTURAS DE RETENCIN EXTERNA Son las ms conocidas y las ms utilizadas, pero no se adaptan a las posibles situaciones cambiantes del postoperatorio. - Puntos totales mltiples con material no absorbible. Engloba todos los tejidos y se anuda en el exterior sobre tubos de goma o silicona. - Placas paralelas a la herida. Se colocan a dos traveses de dedo del borde y se fijan con hilo fuerte con puntos extraperitoneales. - Suturas ajustables de retencin.
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CIERRES LAPAROTMICOS ESPECIALES

SUTURAS DE RETENCIN PROPUESTAS


Debilidad general preoperatoria Desnutricin Obesidad Sutura de retencin interna Puntos sueltos Smead-Jones Malla prefascial Proceso quirrgico grave Carcinomatosis Ascitis Evisceracin sin distensin Sutura de retencin externa Puntos totales Placas planas.
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CIERRES LAPAROTMICOS ESPECIALES

LAPAROTOMAS CONTAMINADAS
En ciruga sucia, la primera medida antes del cierre, es prevenir y minimizar la contaminacin de la pared. - Debido al ileo prolongado el porcentaje de evisceraciones y eventraciones aumenta de forma muy significativa y alarmante. - Lavado de la pared con antibiticos antes del cierre. - El hilo monofilamento disminuye la adherencia bacteriana. - Debe ser irreabsorbible o de absorcin lenta. - Cierre en bloque y con puntos sueltos.
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CIERRES LAPAROTMICOS ESPECIALES

CIERRE EN RELAPAROTOMAS Antes del cierre es aconsejable la extirpacin de todos los planos de la cicatriz anterior. - Se duplican las complicaciones en comparacin con un proceso normal. - La resistencia de la sutura que se realiza por segunda vez nunca es aceptable hasta al menos el cuarto mes. - Cierre en bloque con sutura continua y material no absorbible monofilamento. - Suturas de retencin interna, con preferencia mallas no reabsorbibles.
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CIERRES LAPAROTMICOS ESPECIALES


CIERRES EN ENFERMEDADES CONSUNTIVAS (Insuficiencia renal, Ictericia, Ascitis, Carcinomatosis)
Se conjugan todos los factores negativos, la evisceracin se duplica y la eventracin puede multiplicarse por seis. - Plantearse la absoluta necesidad de la intervencin. - En el preoperatorio corregir los dficits del paciente. - Cierre lo ms sellado posible, peritoneo y suturas de retencin con mallas porosas no absorbibles colocadas por encima de la fascia para ayudar a la fibroplastia.
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EVISCERACIN

CONCEPTO: Es la salida al exterior de vsceras y contenido abdominal, producida por dehiscencia de todos los planos de la pared, luego de una laparotoma. Ocurre entre el 0,5 y 1% de todas las laparotomas. Es una complicacin gravada con una mortalidad alrededor del 20%.
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EVISCERACIN

CLNICA : La salida de lquido serosanguinolento por la herida antecede en muchos casos a la evisceracin ( 23 - 84%). Se produce en forma brusca e inesperada en los primeros das de postoperatorio ( 5 - 10 ). Dolor agudo en la herida y sensacin de desgarro. Todo postoperatorio que se acompae de leo, vmitos, tos contnua y respiracin con gran trabajo abdominal, tiene que hacer sospechar el peligro de una evisceracin.
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EVISCERACIN
ETIOLOGA - Debido al cierre: # Cierre con prisa. # Mala relajacin. # Rotura del hilo de sutura. # Sutura muy apretada. # Desanudamiento. # Tomas muy cercanas. # Intervalo excesivo entre tomas. # Colostomas y drenajes en la incisin.
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EVISCERACIN
ETIOLOGA
El error tcnico ms frecuente, causante de esta complicacin, es la toma inadecuada de tejido con la sutura ( demasiado cerca del borde ). - Otras causas # Complicaciones pleuropulmonares ( 50% ) # Aumento de la presin intrabdominal. # Infecciones polivalentes de la pared abdominal.
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EVISCERACIN

TRATAMIENTO Conservador no operatorio (normalidad del trnsito). Sus indicaciones son escasas y responden a coyunturas de espera para aguardar el momento apropiado. Taponamiento con gasas vaselinadas y luego se fajar convenientemente el abdomen. Procedimientos de abdomen abierto o semiabierto en especial la bolsa de Bogot.
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EVISCERACIN

TRATAMIENTO QUIRRGICO # Sin distensin de asas y mesos - Sutura inmediata de la fascia. Complicaciones: 2% de evisceraciones recidivantes. 14-28% de hernias ventrales. 18% de mortalidad.
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EVISCERACIN

TRATAMIENTO QUIRRGICO # Con distensin abdominal - No cerrar la fascia y colocar una malla reabsorbible suturada a la misma.

# Con sepsis intraabdominal o fstula intestinal


- Abdomen abierto y contenido.
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EVENTRACIN

CONCEPTO Es la protrusin de algunas estructuras viscerales (estmago, colon, yeyuno, epipln), a travs de una herida quirrgica abdominal ya cicatrizada. SINONIMIAS - Eventracin - Hernia incisional - Hernia ventral - Laparocele

escuela francesa escuela anglosajona escuela espaola escuela latina


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EVENTRACIN

PREVALENCIA # Es frecuente en el postoperatorio de todas las cirugas que utilizan un abordaje parietoabdominal. # Su incidencia vara entre el 1-16%. # El 70% de los laparoceles aparecen durante el primer ao tras la intervencin. (A partir del sptimo mes). # El 8% de la lista de espera de un Servicio de Ciruga General presenta eventraciones de tamao variable. # Reducir su incidencia es el objetivo prioritario.
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EVENTRACIN

FACTORES DE RIESGO Ciruga abdominal contaminada o sucia. Intervenciones de urgencia. Diabetes. Desnutricin. Inmunodepresin. Obesidad. Broncopata crnica. Cirujano - Tcnica.
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EVENTRACIN

CLASIFICACIN
# Por ubicacin: Lnea media. Lateral. Paraestomal.

# Por tamao:
Grandes - mayores de 10 cm. Medianas - entre 10 y 5 cm. Pequeas - menores de 5 cm.
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EVENTRACIN

CARACTERSTICAS ( de la masa palpable)

Tamao. Localizacin. Reductibilidad. Movilidad. Sensibilidad. Aspecto.


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EVENTRACIN

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
# Infecciones Granuloma a cuerpo extrao. Celulitis. Seroma. # Traumatismos Hematoma de la vaina de los rectos. # Tumores Endometriosis. Lipomas. Sarcomas.

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EVENTRACIN

COMPLICACIONES
Incarceracin. Oclusin intestinal. Estrangulacin intestinal. Alteraciones trficas con ulceracin y rotura de piel. Alteraciones de la estatodinmica raqudea. Establecimiento de la prdida de derecho a domicilio. Respiracin paradjica abdominal. Alteracin de la circulacin esplcnica.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO
Razones para operar Aumento de tamao an sin tener sntomas. Presencia de complicaciones agudas ( incarceracin, oclusin o estrangulacin). Revisin de procesos malignos. Aparicin de nueva patologa abdominal. Indicaciones cosmticas. Factores socioeconmicos ya que pueden ser causa de incapacidad laboral. D. H. M.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO
Razones para no operar Enfermos con ASA IV-V . Enfermos con expectativa de vida menor de un ao. Enfermos con alteraciones cardacas o respiratorias, en los que los cambios hemodinmicos y/o respiratorios condicionen una insuficiencia cardiorrespiratoria grave. Enfermos en los que el acto anestsico puede agravar su enfermedad de base. D. H. M.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO
RECORDAR En la correccin de las grandes eventraciones se produce un aumento de la presin intraabdominal, originando:

Disminucin del retorno venoso al corazn derecho. Estasis sanguneo en las extremidades inferiores. Aumento de la presin en las venas renales. Elevacin e inmovilizacin del diafragma.
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EVENTRACIN

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Que pacientes NO deben operarse? Pacientes ASA IV - V. Pacientes con expectativas de vida corta.

Que eventraciones NO deben operarse?


Eventracin estable y de pequeo tamao en pacientes asintomticos.
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EVENTRACIN
TRATAMIENTO QUIRRGICO INDICACIONES # Urgentes y prioritarias Ciruga de complicaciones agudas. Second look. # Convenientes o electivas Crisis repetidas de incarcelacin. Eventraciones sintomticas y/o voluminosas. Nuevo proceso abdominal. # Relativas Incapacidad laboral. Cosmticas.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO Preparacin preoperatoria # Condiciones generales Valoracin de los factores de riesgo. Patologa intra-abdominal asociada. Profilaxis y tratamiento preoperatorio. Eleccin de la tcnica anestsica ms adecuada. # Consideraciones locales Tamao de la eventracin. Localizacin. Uni o multisacular.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO Preparacin preoperatoria: NEUMOPERITONEO Utilidad: Aumentar la capacidad abdominal para evitar problemas cardiorrespiratorios en el postoperatorio inmediato. Relajar por distensin progresiva la musculatura de la pared abdominal. Facilitar la diseccin quirrgica de las adherencias. Sobreelevar el diafragma. Facilitar la circulacin venosa de retorno.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO Preparacin preoperatoria: NEUMOPERITONEO Indicaciones # Absolutas Pared abdominal tensa y rgida. Eventracin mayor de 10 cm. Grandes sacos irreductibles. Volumen mayor a 10 litros. # Relativas Eventraciones con prtesis infectadas que deben ser retiradas.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO Preparacin preoperatoria: NEUMOPERITONEO Contraindicaciones Enfermos de edad avanzada. Enfermos con enfermedades descompensadas. Eventraciones con anillos mltiples y riesgo elevado de complicaciones mecnicas. Hidatidosis abdominal, torcica o mixta. Aparicin de disnea durante la insuflacin. Presencia de importantes lesiones dermo-epidrmicas.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO
La morbilidad postoperatoria est estrechamente condicionada por: - La manipulacin cuidadosa y suave de los tejidos. - El conocimiento anatmico y funcional de las estructuras parietales. - La minuciosa hemostasia y preservacin de la inervacin y vascularizacin msculofascial y cutnea. - La eleccin acertada e individualizada del mtodo reconstructivo en cada caso.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO
Tcnica: - Incisin cutnea. - Diseccin del saco y de los orificios herniarios. - Apertura peritoneal y exploracin abdominal.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO Indicaciones actuales de la reparacin sin prtesis


Cuando se estima que no es necesaria la prtesis? - La separacin de los bordes aponeurticos firmes no supera los 3 cm con el paciente anestesiado y relajado. - Las caractersticas mecnicas, trficas y funcionales de los tejidos parietales de calidad adecuada. - Paciente con capacidad de cicatrizacin tisular adecuada. - Ausencia de situaciones clnicas o personales que favorezcan la recurrencia. D. H. M.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO Indicaciones actuales de la reparacin sin prtesis


Cuando est contraindicada la prtesis? - Campo quirrgico con infeccin local manifiesta. - Contaminacin operatoria evidente. - Alto riesgo de contaminacin bacteriana. - Situaciones clnicas que desaconsejan el implante de material extrao en la pared abdominal.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO
Tcnicas quirrgicas no protsicas: Sutura simple en un plano. Sutura en varios planos. Incisiones aponeurticas de descarga. Plsticas aponeurticas por desdoblamiento. Miotomas de descarga. Injertos autlogos. Expansores tisulares. Realizacin de colgajos.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO Tcnicas quirrgicas no protsicas:


Complicaciones postoperatorias La ciruga no protsica genera un alto ndice de complicaciones (15-40%), esto depende de tres factores fundamentales: # El tipo de eventracin. # La complejidad de la tcnica quirrgica elegida. # El tipo de paciente.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO Tcnicas quirrgicas no protsicas: Complicaciones postoperatorias precoces # Locales y abdominales Infeccin de la herida quirrgica. Hematoma. Coleccin serosa. Necrosis cutnea. Necrosis msculofascial. Dehiscencia con o sin evisceracin. leo paraltico persistente.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO Tcnicas quirrgicas no protsicas:


Complicaciones postoperatorias precoces # Generales

Tromboembolismo pulmonar. Atelectasia. Neumona. Retencin urinaria.


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TRATAMIENTO QUIRRGICO Tcnicas quirrgicas no protsicas:


Complicaciones postoperatorias tardas Recurrencia herniaria.

Spsis crnica de la pared abdominal.


Impotencia funcional.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO Tcnica abierta. Cierre con prtesis


Indicaciones Grandes defectos herniarios (orificio mayor de 10 cm).

Eventraciones de localizacin especial (lumbares).


Eventraciones multirrecidivadas.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO Tcnica abierta. Cierre con prtesis. Pasos:


Estrategia de abordaje. Depende del tamao. Aislamiento del saco y liberacin del contenido. Comprobacin intraperitoneal de la existencia de orificios secundarios al orificio principal. Retiro de suturas previas (multirrecidivadas). Reavivamiento de los bordes del orificio eventrgeno. Colocacin del material protsico.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO Tcnica abierta. Cierre con prtesis


Ubicacin de la malla protsica Prefascial. Premuscular + sutura directa. Premuscular + incisin de descarga. Premuscular + preperitoneal. Preperitoneal. Intraperitoneal.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO Tcnica abierta. Cierre con prtesis


Complicaciones de los implantes Seroma. Hematoma. Infeccin. Extrusin. Ftula entero-cutnea. Recidiva.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO Tcnica laparoscpica.


Contraindicaciones absolutas Las anestsicas propias de toda ciruga laparoscpica. Las eventraciones supergigantes. Presencia de fstulas entero-cutneas mltiples. Cirrosis descompensada con ascitis. Eventraciones estranguladas con asas inviables.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO Tcnica laparoscpica.


Contraindicaciones relativas Obesidad mrbida. Fstula entero-cutnea aislada. Inmunosupresin. Neoplasia intraabdominal asociada, resecable por va laparoscpica.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO Tcnica laparoscpica. Indicaciones


Eventraciones pequeas, medianas o grandes. Eventraciones recidivadas o multirrecidivadas. Eventraciones multicavitadas o multiorificiales. Eventraciones de distinta localizacin anatmica. Eventraciones con otra patologa concomitante. Eventraciones incarceradas con o sin compromiso intestinal con o sin crisis de oclusin o suboclusin. Eventraciones con estrangulacin intestinal y asa viable, sin spsis ni necrosis. D. H. M.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO Tcnica laparoscpica. Complicaciones.


# Intraoperatorias Neumoperitoneo.

Trcares.
Adhesiolisis y liberacin del contenido herniario.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO Tcnica laparoscpica. Complicaciones.


# Inmediatas Seroma. Dolor. Hematoma. Celulitis. Ileo. Oclusin intestinal. Infeccin en los orificios de los trcares.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO Tcnica laparoscpica. Complicaciones.


# Tardas Infeccin de la malla.

Recidiva.
Oclusin intestinal, fstula entero-cutnea.
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