CEFALEAS

ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO

CEFALEAS •
•
Edad y sexo
Antecedentes
•
•
Signos vitales
Sensorio
• Características • Signos meníngeos
• Síntomas asociados • Signos neurológicos
Hryb, Javier Pablo • Evolución focales
Médico especialista en Clínica Médica y Neurología
Médico de Planta del Servicio de Neurología del
Hospital de Clínicas “José de San Martín”
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

CEFALEAS CEFALEAS
SINTOMAS DE ALARMA SIGNOS DE ALARMA
• Aparición brusca de una nueva cefalea intensa. • Fiebre
• Empeoramiento progresivo de la cefalea. • Hipertensión arterial severa
• Aparición de la cefalea con el ejercicio, tos o • Confusión o deterioro del sensorio
esfuerzo. • Signos meníngeos
• Síntomas asociados: somnolencia, confusión, • Edema de papila
falta de equilibrio, mialgias, artralgias, fiebre, • Signos neurológicos focales
trastornos visuales progresivos.
• Aparición de la cefalea después de los 50 años.

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 CLASIFICACION INTERNACIONAL
CEFALEAS ( 2º Edición 2004-2005. www.i-h-s.org )

1- Migraña
2- Cefalea tensional
SINTOMAS O SIGNOS 3- Cefalea en racimos y otras trigémino-autonómicas
4- Otras cefaleas primarias
DE ALARMA 5- Atribuida a traumatismo de cráneo o cuello
6- Atribuida a patología vascular
7- Atribuida a patología intracraneana no vascular
8- Atribuida a sustancias o abstinencia
9- Atribuida a infección
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 10- Atribuida a alteración de la homeostasis
11- Cefalea o dolor facial atribuida a patología del cráneo, cuello,
ojos, oídos, senos paranasales, dientes, boca, etc.
12- Atribuida a desordenes psiquiátricos
13- Neuralgias craneales y causa centrales de dolor facial
14- Otras

MIGRAÑA AURA TÍPICA

A- Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D
B- Ataques que duran 4 a 72 hs
C- Al menos 2 de los siguientes:
1- localización unilateral
2- cualidad pulsátil
3- intensidad moderada a severa
4- agravada por o impide la actividad física habitual
D- Durante la cefalea al menos 1 de los siguientes:
1- nauseas y/o vómitos
2- fotofobia y fonofobia
E- No atribuida a otro desorden
A- Al menos 2 ataques que cumplan B-D
B- Aura con 1 de los siguientes sin déficit motor
1- síntomas visuales reversibles positivos y/o negativos
2- síntomas sensitivos reversibles positivos y/o negativos
3- alteraciones disfásicas reversibles
C- Al menos dos de los siguientes:
1- síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilaterales
2- Al menos uno de los síntomas se desarrollan gradualmente por más
de 5` y/o los diferentes síntomas ocurren en sucesión en más de 5`
3- los síntomas duran más de 5 y menos de 60 minutos
D- Cefalea que cumplen los criterios de migraña y comienza
durante el aura o dentro de los 60 minutos
E- No atribuida a otro desorden

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TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA
• Prevenir y evitar factores gatillos
• Tratamiento no farmacológico
• Tratamiento farmacológico de ataques
agudos
• Tratamientos farmacológicos preventivos
TRATAMIENTO AGUDO
• AINES o combinación de aspirina-paracetamol-cafeina
en pacientes con migraña leve a moderada.
• Agentes específicos (triptanes, dihidroergotamina) en
pacientes con migraña moderada a severa en los cuales
los ataques responden probremente a los anteriores.
• Evaluar vias no orales en pacientes con severa nausea
o vómitos.
• Antieméticos.
• Indicar medicación de rescate.
• Evitar el abuso de analgésicos.
• Evaluar medicación preventiva.

TRATAMIENTO AGUDO TRATAMIENTO AGUDO

FARMACOS CON PROBADO BENEFICIO CLINICO Y ESTADISTICO FARMACOS CON PROBADO BENEFICIO EN 1 ESTUDIO CONTROLADO

• Paracetamol + codeina vo
• Paracetamol + aspirina + cafeina
• Clorpromazina im, iv
• Aspirina vo • Diclofenac vo
• Dihidroergotamina sc, im, iv, intranasal • Ergotamina + cafeina + pentobarbital
• Ibuprofeno vo • Ketorolac im
• Naproxeno sodico vo • Lidocaina intranasal
• Naratriptan vo • Meperidina im, iv
• Proclorperazina iv • Metadona im
• Rizatriptan vo • Metoclopramida iv
• Sumatriptan • Naproxen vo
• Proclorperazina im, rectal
• Zolmatriptan

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 TRATAMIENTO AGUDO TRATAMIENTO PREVENTIVO
BENEFICIO ESTADISTICO PERO NO CLINICAMENTE PROBADO O INDICACIONES
CLINICAMENTE PROBADO PERO NO ESTADISTICAMENTE
• Ergotamina vo • Dos o más ataques por mes que producen disabilidad
• Ergotamina + cafeina vo por más de tres días al mes.
• Metoclopramida im, rectal
• Uso de medicación más de dos veces por semana.
INEFECTIVOS (BENEFICIO=PLACEBO) • Contraindicación o falla de los tratamientos agudos.
• Paracetamol vo
• Clorpromazina im
• Presencia de manifestaciones migrañosas raras,
• Granisetron ev incluyendo la migraña hemiplegica, migraña basilar ,
• Lidocaina en migraña con aura prolongada o infarto migrañoso.
• Efectos adversos de la terapias agudas, costos,
BENEFICIO DESCONOCIDO (EVIDENCIA DISPONIBLE INSUFICIENTE)
• Dexametasona ev preferencias del paciente.
• Hidrocortisona

TRATAMIENTO PREVENTIVO TRATAMIENTO PREVENTIVO

MENOR EFICACIA QUE LOS ANTERIORES O EVIDENCIA LIMITADA
ALTA O MODERADA EFICACIA (con leves a moderados efectos adversos)
COMPROBADA (con leves a moderados
Beta bloqueantes
efectos adversos) • Atenolol / Metoprolol / Nadolol
Bloqueantes cálcicos
• Nimodipina / Verapamilo / Flunarizina
AINES
• Amitriptilina (30 a 150 mg/dia) • Aspirina / Flurbiprofeno / Ketoprofeno / Acido Mefenamico / Naproxeno
Antidepresivos
• Divalproato de sodio (500 a 1500 mg/día) • Fluoxetina
Antiepilépticos
• Propranolol (80 a 240 mg/día) • Gabapentin / Topiramato
Otros
Timolol (20 a 30 mg/día) • Magnesio
• Vitamina B2

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 TRATAMIENTO PREVENTIVO COMPLICACIONES DE LA MIGRAÑA
EFICACIA CLINICA BASADA EN CONSENSOS O EXPERIENCIA SIN
EVIDENCIA CIENTÍFICA • Migraña crónica
Antidepresivos: Doxepina, Imipramina, Mirtazapina, Nortriptilina, Paroxetina,
Sertralina, Trazodona, Venlafaxina • Status migrañoso
EFICACIA COMPROBADA PERO CON EFECTOS ADVERSOS SEVEROS
Metisergida, pizotifeno, lisuride
• Aura persistente sin infarto
SIN EFICACIA MAYOR QUE EL PLACEBO
• Infarto migrañoso
• Carbamazepina
• Clonazepam • Convulsiones gatilladas por la migraña
• Clonidina
• Indometacina
• Nicardipina
• Nifedipina
• Pindolol

CEFALEA TENSIONAL CEFALEA TENSIONAL

B- La cefalea dura de 30 minutos a 7 días INFRECUENTE
A- Al menos 10 episodios que ocurren < 1 día al mes en
C- Al menos dos de los siguientes: promedio (<12/año) y cumplen los criterios B-D.
1- bilateral
2- opresiva, no pulsatil
FRECUENTE
3- leve o moderada intensidad
4 no se agrava por el ejercicio físico rutinario como subir escaleras o
A- Al menos 10 episodios con frecuencia de más de 1 día
caminar pero menos de 15 días al mes por más de 3 meses (>12 y
< 180 días/año).
D- Los siguientes:
1- sin nauseas ni vómitos (puede ocurrir anorexia)
CRONICA
2- no más que uno fotofobia o fonofobia
A- Más de 15 días al mes en promedio por más de 3 meses
E- No atribuible a otra causa (>180 días/año).

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 TRATAMIENTO DE LA CEFALEA
CEFALEA TENSIONAL CRONICA TENSIONAL
B- La cefalea dura horas o puede ser continua. • Detección y eliminación de factores gatillo como
patologia odontológica, disfunción de la articulación
C- Al menos dos de los siguientes: temporomandibular, posturas anómalas, alteraciones en
1- bilateral la alimentación, sueño inadecuado, estrés psicosocial.
2- opresiva, no pulsatil • Paracetamol, aspirina, ibuprofeno, otros AINES para el
3- leve o moderada intensidad tratamiento agudo. Evitar ingesta mayor a dos días a la
4- no se agrava por el ejercicio físico rutinario como subir escaleras o semana.
caminar • Relajantes musculares?
D- Los siguientes: • Tratamientos no farmacológicos: ejercicio regular,
1- sin nauseas moderadas o severas ni vómitos (puede ocurrir anorexia) mejoría en la alimentación y sueño, fisioterapia,
2- no más que uno: fotofobia o fonofobia o nauseas leves psicoterapia.
• Tratamiento farmacologico preventivo: amitriptilina.
E- No atribuible a otra causa.

“CEFALEA CRONICA DIARIA” CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIÓN

• Migraña crónica • A. Cefalea presente en más de 15 dias al mes y que

cumpla B-D.
• Cefalea tensional crónica • B. Abuso regular por >3 meses de una o más drogas
que se utilizan para el tratamiento sintomático o agudo
• Cefalea por abuso de medicación de las cefaleas (AINES por más de 15 dias/mes,
triptanes, ergotamínicos, opioides o combinaciones por
• Hemicránea continua más de 10 días al mes).
• Cefalea nueva persistente diaria • C. La cefalea ha desarrollado un marcado
empeoramiento durante el abuso de medicación.
• D. Resuelve o revierte a su patron previo dentro de los
dos meses de la suspension de los fármacos.

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 TRATAMIENTO DE LA CEFALEA
CRONICA CEFALEA EN RACIMOS
• Suspender medicación si hay abuso de A- Al menos 5 ataques que cumplen B-D.
analgésicos. B- Severo o muy severo dolor, unilateral, orbitario,
supraorbitario y/o temporal que dura 15 a180`.
• Medidas higiénico dieteticas, tratamientos C- Acompañado por al menos 1 de los siguientes:
no farmacológicos. 1- inyección conjuntival y/o lagrimeo ipsilateral
2- congestión nasal rinorrea ipsilateral
• Tratamiento farmacológico: amitriptilina, 3- edema palpebral ipsilateral
nortriptilina, otros. 4- sudoración frontal o facial ipsilateral
5- miosis y/o ptosis ipsilateral
6- sensación de inquietud o agitación
D- Ataques con frecuencia de 1 c/48hs a 8/día.
E- No atribuible a otra causa.

TRATAMIENTO DE LA CEFALEA EN
CEFALEA EN RACIMOS RACIMOS
EPISODICO Tratamiento de ataque agudo
• Oxigeno al 100% a 10-12 L/min por 15 minutos
• Al menos dos periodos de 7 a 365 dias de • Sumatriptan sc
duración y separados por un periodo de • Dihidroergotamina ev, intranasal.
remisión de más de un mes. • Lidocaina intranasal
Tratamiento preventivo
CRONICO
• Verapamilo (80 a 720mg/día)
• Ataques por más de un año sin remisión o con • Corticoides
un periodo de remisión de menos de un mes. • Ergotamina
• Litio
• Otros de probable efectividad: valproato, gabapentin,
topiramato, melatonina

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 OTRAS CEFALEAS TRIGEMINO CEFALEAS QUE RESPONDEN A LA
AUTONÓMICAS INDOMETACINA
HEMICRÁNEA PAROXISTICA Cefaleas trigémino autonómicas
• A. Al menos 20 ataques que cumplan B-E.
• B. Ataques de dolor severo unilateral orbitario, supraorbitario, o temporal que duran • Hemicránea continua
de 2 a 30 minutos.
• C. La cefalea esta acompañado por 1 o mas de los siguientes: • Hemicránea paroxística crónica
1- inyección conjuntival y/o lagrimeo ipsilateral
2- congestión nasal rinorrea ipsilateral
3- edema palpebral ipsilateral
• Hemicránea paroxística episódica
4- sudoración frontal o facial ipsilateral
5- miosis y/o ptosis ipsilateral
Cefalea en puntada idiopática
• D. Frecuencia de los ataques de más de 5/dia en más de la mitad del tiempo
(periodos con menor frecuencia puede ocurrir). Cefaleas inducidas por Valsalva
• E. Ataques son prevenidos completamente por dosis terapeúticas de indometacina.
• F. No atribuida a otra patología. • Cefalea primaria asociada a la actividad sexual
• Cefalea primaria asociada al ejercicio
SUNCT
• Cefalea primaria asociada a la tos

13. Neuralgias craneales y causas

OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS centrales de dolor facial
• 13.1 Neuralgia trigeminal
• 4.1 Cefalea en puntada idiopática • 13.2 Neuralgia glosofaringea
• 13.3 Neuralgia del nervio intermediario
• 4.2 Cefalea primaria asociada a la tos • 13.4 Neuralgia del laringeo superior
• 13.5 Neuralgia nasociliar
• 4.3 Cefalea primaria asociada al ejercicio •
•
13.6 Neuralgia superciliar
13.7 Otras neuralgias
• 4.4 Cefalea primaria asociada a la actividad •
•
13.8 Neuralgia occipital
13.9 Sindrome cuello lengua
sexual •
•
13.10 Cefalea por compresión externa
13.11 Cefalea por estimulo frio
• 4.5 Cefalea hípnica • 13.12 Dolor constante causado por compresion irritacion o distorsion de nervios craneales o
raices cervicales
• 13.13 Neuritis optica
• 4.6 Cefalea primaria en estallido • 13.14 Neuropatia ocular diabética
• 13.15 Atribuida a herpes zoster
• 4.7 Hemicránea continua •
•
13.16 Sindrome deTolosa-Hunt
13.17 Migraña oftalmopléjica
• 4.8 Cefalea nueva diaria persistente •
•
13.18 Causas centrales de dolor facial
13.19 Otras

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 Tratamiento de la neuralgia del
NEURALGIA TRIGEMINAL TIPICA trigemino
A- Ataques paroxísticos de dolor que duran una 1. Carbamacepina 100 mg a 200 mg 2 o 3 veces
fracción de segundo a 2 minutos que afectan a al día.
una o dos ramas del trigémino y cumplen B-C. 2. Asociar baclofen 10 mg/dia, hasta 60 mg a 80
mg/dia.
B- El dolor tiene por lo menos 1 de las siguientes:
3. Fenitoina a dosis terapeúticas.
1- intenso, agudo, punzante, superficial o en puñalada
2- precipitado por areas o factores gatillo
4. Otras medicaciones: valproato, gabapentin,
lamotrigina.
C- Los ataques son estereotipados en el paciente. 5. En casos refractarios:
D- No hay evidencia clínica de déficit neurológico. • Lesiones percutáneas selectivas por
E- No atribuible a otra causa. radiofrecuencia o glicerol
• Descompresión microvascular

5. Cefalea atribuida a traumatismo 6. Cefalea atribuida a desordenes

craneano o cervical vasculares craneales o cervicales
• 5.1 Cefalea postraumática aguda • 6.1 Cefalea atribuida a stroke isquémico o AIT
• 5.2 Cefalea postraumática crónica • 6.2 Cefalea atribuida a hemorragia intracraneal no
traumática
• 5.3 Cefalea aguda atribuida a injuria por latigazo • 6.3 Cefalea atribuida a malformación vascular
• 5.4 Cefalea cronica atribuida a injuria por latigazo • 6.4 Cefalea atribuida a arteritis
• 5.5 Cefalea atribuida a hematoma intracraneano traumático • 6.5 Dolor arterial carotídeo o vertebral
• 5.6 Cefalea atribuida a otros traumatismos craneano o cervical
• 6.6 Cefalea atribuida a trombosis venosa cerebral
• 6.7 Cefalea atribuida a otros desordenes vasculares
• 5.7 Cefalea post-craneotomía intracraneanos

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 7. Cefalea atribuida a patologias
intracraneanas no vasculares
• 7.1 Cefalea atribuida a hipertensión del LCR
• 7.2 Cefalea atribuida a hipotensión del LCR
• 7.3 Cefalea atribuida a enfermedades inflamatorias no
infecciosas
• 7.4 Cefalea atribuida a neoplasia intracraneana
• 7.5 Cefalea atribuida a inyección intratecal
• 7.6 Cefalea atribuida a convulsiones epilépticas
• 7.7 Cefalea atribuida a malformación de Chiari tipo I
• 7.8 Sindrome de cefalea y deficits neurologicos
transitorios con linfocitosis del LCR (HaNDL)
• 7.9 Cefalea atribuida a otras patologias
intracraneanas no vasculares
9. Cefalea atribuida a infección
• 9.1 Cefalea atribuida a infección intracraneal
• 9.2 Cefalea atribuida a infección sistémica
• 9.3 Cefalea atribuida a HIV/SIDA
• 9.4 Cefalea crónica post infecciosa
8. Cefalea atribuida a sustancias o su
suspención
• 8.1 Cefalea inducida por uso o exposicion aguda a
sustancias
• 8.2 Cefalea por abuso de medicación
• 8.3 Cefalea como efecto adverso atribuido a medicación
crónica
• 8.4 Cefalea atribuida a suspencion o abstinencia
10. Cefalea atribuida a alteraciones de
la homeostasis
• 10.1 Cefalea atribuida a hipoxia y/o
hipercapnia
• 10.2 Cefalea dialítica
• 10.3 Cefalea atribuida a hipertensión arterial
• 10.4 Cefalea atribuida a hipotiroidismo
• 10.5 Cefalea atribuida a ayuno
• 10.6 Cefalalgia cardíaca
• 10.7 Cefalea atribuida a otras alteraciones de
la homeostasis
10
11. Cefalea o dolor facial atribuida a patologías del craneo,
12. Cefalea atribuida a desordenes
cuello, ojos, nariz, senos paranasales, dientes, boca u
otras estructuras psiquiátricos

• 11.1 Cefalea atribuida a patologías óseas craneanas

• 11.2 Cefalea atribuida a patologías del cuello
• 11.3 Cefalea atribuida a patologías oculares
• 11.4 Cefalea atribuida a patologías del oido • 12.1 Cefalea atribuida a desordenes de
• 11.5 Cefalea atribuida a rinosinusitis somatización
• 11.6 Cefalea atribuida a patologias odontologicas • 12.2 Cefalea atribuida a desórdenes psicóticos
• 11.7 Cefalea atribuida a disfunción de la articulación
temporomandibular
• 11.8 Cefalea atribuida a otras patologias relacionadas

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