Paciente de 66 años de edad, casada, dos hijos, ama de casa.

Escolaridad 5o primaria,
natural de Bogotá, raza mestiza.

MOTIVO DE CONSULTA: Consulta control.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con antecedentes de HTA diagnosticada 2020, DM tipo

2 insulino requirente diagnosticada 2005, Cardiopatía hipertensiva con FEVI 60%, IAM no ST
en octubre de 2016 con angioplastia y stent medicado en CX. en 2018 stent ADA. Obesidad.
Trae las siguientes glucometrías

Glucometrías:

● Ayunas: 189 - 110 - 200 - 170

● Post desayuno: 190 - 180 - 208 - 189
● Pre almuerzo: 225 - 220 - 230 - 200
● Post almuerzo: 230 - 240 - 260 - 210
● Precena: 235 - 250 - 270 - 220
● Postcena: 246 - 265 - 275 – 230
● 3 am: 160 - 150 - 225 - 190

REVISIÓN POR SISTEMAS: Refiere astenia, persistencia de dolor crónico

aproximadamente 2 años, poliarticular con edema y rigidez matutina a predominio en tobillos.

TRATAMIENTO ACTUAL

● Losartan 50 mg cada 12 h
● Carvedilol 25 mg cada 12 h
● Nifedipino 60 mg /día
● Doxazosina 4 mg cada noche
● Furosemida 40mg 7 am - 2 pm
● Degludec 45 UI subc cada noche
● Glulisina 15 - 17 - 19
● Sulfato ferroso 200 mg cada día
● Acido fólico 1 mg cada día
● Prednisolona 10 mg cada mañana
● Metotrexate 2.5 mg (4 tabletas) cada semana
● Atorvastatina 80 mg cada día
● Ezetimiba 10mg /día
● Omeprazol 20 mg
● ASA 100 mg cada día
● Levotiroxina 50 mg lunes a miércoles y 100 mg jueves, viernes sábado y domingo,
Pregabalina 75 mg capsula 1 cap. cada 12 hora(s)
● Acetaminofén 500 mg x3

EXÁMENES:

● 06/03/2021: colesterol total 146.42, HDL: 34.78, Triglicéridos 147, HB 11.5 Hto 35.2
glicemia basal 228.73, microalbuminuria 2524.66 y creatinina 0.95
 ● 13/04/2021: proteínas totales en orina parcial 2465.20 en orina 24 horas 4.31 vol. 1750
ácido úrico 4.65 TSH 31.44, HB1Ac 8.49 %
● 11/09/2021: albuminuria 3353mg/gr, hba1c. 9.45%, hb: 11.8g/dl, hto: 36.5%, tsh:
15.51
● 23/01/2022: glucemia: 207, Hba1c: 8,8% creatinina: 2.94, Colesterol total; 304, HDL:
63, Triglicéridos: 141, Calcio; 8,23 potasio, 5,01 albuminuria: 186, cuadro hemático:
leuco: 9,800, RCB: 3,600. Hb; 11,2, Hto: 37 VCM: 101 HCM: 30 plaquetas: 270000,
VSG: 120 Vitamina D hidroxi 25: 9,65. p. orina; proteinuria>1000 glucosuria: 500
mg/dl, contaminada, TSH: 30,792
● 12/02/2022: BUN: 34, creatinina: 2.71, albúmina: 3.06, TSH: 15.8, PTH: 320, Hba1c:
9.07%

ANTECEDENTES PERSONALES:

● Patológicos: HTA, DM tipo 2 insulino requirente, Cardiopatía hipertensiva con FE

60%, enfermedad coronaria severa con IAM no ST N.º 2 en octubre de 2016 y febrero
2018. Dislipidemia, Osteoartrosis, Gastritis. Enfermedad diverticular.
● Quirúrgicos: angioplastia y stent medicado #2 (2016 y 2018)
● Alérgicos: Tramadol
● Tóxicos: no refiere
● Vacunación: ** 23 de abril/21: Vacuna SARS CoV 2 - COVID-19 Pfizer 1 ra ** 14 de
mayo/21: Vacuna SARS CoV 2 - COVID-19 Pfizer 2 da
● AGO: G2A0P2V2 FUM 38 años FUC enero 2017 mamografía enero 2017 (no las trae
para revisión).
● Antecedentes Familiares: Hipertensión Arterial e IAM a los 67 años en el padre. HTA
y ACV en la madre a los 88 años.

EXAMEN FÍSICO:
● Peso: 88 kg, Talla: 1,60; PA: 126/66; FC: 76, Fr: 18 perímetro abdominal: 149 cm.
SO2: 98%. Afebril.
● Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras anictéricas, fondo de ojo, se
encuentran hemorragias en llama en ambos ojos y además hilos de cobre. Tiroides
con nódulo indurado en polo superior derecho, y aumento del tamaño de la glándula.
● Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono, sin R3, se encuentra PMI
en 5to espacio intercostal con línea medio clavicular, pulmones normales ventilados
no agregados, no signos de dificultad respiratoria.
● Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, no defensa, no hernias, pero se
encuentra masa pulsátil en región del mesogastrio, blanda, de bordes irregulares.
● Genitourinario: no hay alteraciones aparentes, sequedad vaginal.
● Extremidades: Simétricas, con edema en articulaciones pequeñas, nódulos de
Heberden y Bouchard en manos, se evidencia máculas hiperpigmentadas, atróficas
localizadas en las tibias. Dolor en ambas rodillas con la flexo-extensión. Edema
grado II, sin signos de déficit arterial ni venoso.
● Neurológico: ROT ++/++++, lenguaje y memoria sin alteraciones, orientada
globalmente, sin alteraciones de pares craneales.

DETERMINAR SEGÚN LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CONSIDERAR EN EL

ANTERIOR PACIENTE:
1. Factores de riesgo y determinantes de la salud en el paciente.

Factores de riesgo

● IAM previo
● Obesidad
● Diabetes
● Colesterol elevado
● Inactividad física
● Dieta inadecuada
● Antecedente familiares de importancia HTA, IAM en padre y madre muere por ACV.

Determinantes de salud

Proximales:

● Falla cardiaca
● HTA
● DM2 insulinorequirente
● Cardiopatía hipertensiva con FEVI 60%
● IAM no ST en octubre de 2016 con angioplastia y stent medicado en CX. en 2018
stent ADA.
● Obesidad.
● Pobre actividad física
● Mala percepción del riesgo de sus patologías de base

Distales

● La paciente tiene acceso a los servicios de salud debido a que se evidencia control de
sus patologías a través de la realización de paraclínicos
● Ocupación ama de casa
● Escolaridad 5to primaria
● Tiene cobertura debido a que se evidencia que cuenta con glucómetro para tener
registros y control de sus niveles de glucosa

2. Ciclo vital individual y familiar.

CICLO VITAL INDIVIDUAL

● Etapas del desarrollo psicosocial según Erikson: La paciente se encuentra en la

crisis VIII: integridad del yo vs. desesperación. Es la octava edad del hombre, según
Erikson el adulto mayor entra en la etapa del balance final. Evalúa su vida, tanto
laboralmente como en relaciones interpersonales. Hace una reflexión acerca de su
propia vida.

CICLO VITAL FAMILIAR

● En el ciclo vital familiar la paciente se encuentra en una etapa de consolidación y

apertura
3. Prevención primaria. Estilos de vida saludable, Inmuno y quimioprofilaxis que tiene
el paciente y que debería tener.

Prevención primaria:
Para HTA
● Estilos de vida saludable. Inmuno y quimioprofilaxis.
● Reducir la ingesta de sal (a menos de 5 g diarios)
● Consumir más frutas y verduras, Realizar actividad física con regularidad
● No consumir tabaco
● Reducir el consumo de alcohol
● Limitar la ingesta de alimentos ricos en grasas saturadas
● Eliminar/reducir las grasas trans de la dieta
● Reducir y gestionar el estrés.

Para DM2
● Perder peso y mantenerlo
● Seguir un plan de alimentación saludable
● Haga ejercicio regularmente
● No fume
● Se puede empezar a tomar metformina

Para dislipidemia
● Ácidos grasos omega-3: reducir los triglicéridos en suero, aunque el
medicamento estándar gemfibrozil parece ser más efectivo que el aceite de
pescado para este propósito
● • Ajo: Las preparaciones de ajo han mostrado hacer más lento el desarrollo de
la aterosclerosis en los vasos sanguíneos de ratas, conejos y seres humanos,
reduciendo el tamaño de los depósitos de placa en casi el 50%
● Reduciendo la homocisteína: Evidencia creciente (y no del todo consistente)
indica que los altos niveles en la sangre de una sustancia llamada
homocisteína son un factor de riesgo para la aterosclerosis. Pueden ser
reducidos al asegurarse de tomar suficiente vitamina B 6, B 12 y folato
● Tener hábitos de vida saludables

Para IAM
● Dejar de fumar y evitar bebidas alcohólicas.
● Llevar una dieta equilibrada, rica en fruta, verduras, legumbres y cereales.
● Práctica habitual de deporte.
● Evitar a toda costa el estrés.
● Buen control de enfermedades como la hipertensión arterial, diabetes Mellitus
entre otras.

Para OSTEOARTROSIS
● Práctica de deporte
● Ejercicios que ayuden a la propiocepción
● adecuada ingesta de calcio en la dieta
4. Prevención secundaria: Detección temprana de patologías y adherencia a su
tratamiento.

Monitoreo para evitar llegar a las siguientes enfermedades:

● Neuropatía diabética.
● Distensión aórtica.
● Infarto agudo del miocardio.
● Tromboembolismos.
● Retinopatía diabética.
● CA de colon.

La paciente presenta mala adherencia al tratamiento ya que el examen físico, los

exámenes paraclínicos no están en los rangos que debe tener la paciente. Y para lograr
mejor adherencia al tratamiento, se recomendaría poner a la paciente a disposición de
más profesionales de la salud como psicólogos o de trabajadores sociales y así explicar
la importancia de seguir el tratamiento médico.

5. Prevención terciaria: Atención al enfermo crónico, concretando diagnósticos,

optimizando sus terapias y escogiendo los mejores tratamientos farmacológicos y no
farmacológicos para mejorar su calidad de vida.

6. Prevención cuaternaria: Evaluar terapias seguras y no seguras, así mismo educar en

salud para lograr resultados óptimos, con el interés de ofrecer una atención médica segura
para el paciente y con intención de recuperarlo, mejorarlo, estabilizar o dándole tratamiento
paliativo para garantizar el buen morir.

Para el caso de esta paciente es necesario inicialmente evitar la actividad médica innecesaria
como hacer chequeos mensuales, preferiblemente programar las citas en su mayoría para un
mismo día, evitando que la paciente siga expuesta a fracturas por caídas teniendo en cuenta
su obesidad, dolor articular y osteoartrosis. Sugerir planes de actividad física de intensidad
leve, crear un plan de alimentación apropiado, saludable y que se ajuste en lo posible a los
gustos y presupuesto de la paciente que permita la adecuada adherencia, tomar el sol de la
7 a 9 am para mejorar su condición ósea. Dentro de la prevención cuaternaria también se
encuentra evitar hacer exámenes médicos innecesarios y que si sean tediosos para la
paciente, un ejemplo de ello es hacer densitometrías óseas por periodos menores a un
año.En cuanto a terapia de rehabilitación, es importante hacer lo posible para que la paciente
se mantenga activa, una forma adecuada es tomando clases suaves de natación que no
impliquen mayor esfuerzo articular, finalmente es importante practicar la escucha activa y la
empatía con la paciente, así como aclarar sus dudas y evitar la incertidumbre en la paciente.