Caso clínico 1

GRUPO 1:

Yunetzy Bravo Delgado.

Control de crónico

• Hombre de 65 años, viudo.

• Escolaridad: técnico profesional completa.

• Vive en casa propia, en el mismo terreno de su hijo, con quien tiene una buena relación
y recibe apoyo económico de él.

• Participa activamente en las actividades de la iglesia evangélica, menciona que “ellos lo

apoyan cuando se siente triste”

• Tiene una casa con servicios básicos completos, sólida, cómoda, limpia.

Antecedentes mórbidos personales:

• Médicos: FA sin taco (Con AAS, por intolerancia gástrica a ACO); HTA esencial;
Hipotiroidismo; Dislipidemia; Coxartrosis; Gastritis crónica y esofagitis; Hiperplasia prostática
benigna; Hipoacusia bilateral (usuario de audífonos)

• Cirugías: Colecistectomía.

• Alergias: no; Tabaco no; OH no; Drogas no

• Fármacos en uso: Aspirina 100 mg/día; Losartan 50 mg c/12 h.; Levotiroxina 100
mcg/día; Quetiapina 25 mg/noche; Amiodarona 100 mg/día; Lansoprazol 30 mg/día

• Vacunado contra COVID-19, Influenza (-)

Antecedentes mórbidos familiares: ambos padres fueron HTA

Anamnesis actual

Refiere estar en buenas condiciones generales. Sin embargo, a veces se le olvida tomar sus
medicamentos. Ha tenido episodios de palpitaciones intermitentes, de unos minutos de
duración, que ceden espontáneamente. Niega angina, disnea, ortopnea, edema de EEII y disnea
paroxística nocturna. Con nicturia desde hace 4 años, con aumento de su frecuencia miccional
de noche y de día en los últimos meses, negando disuria y tenesmo vesical. Sólo refiere dolor
ocasional en región subprapúbica cuando hace frío.
En ficha clínica entre los 2 últimos controles, se observa que la VFG desciende desde 58 a 39
ml/min. En 2018 tenía 66 ml/min.

Escala Frail: Pre-frágil (por más de 5 enfermedades)

Memoria: no refiere alteraciones (tampoco se perciben)

Examen físico:

Postura encorvada, fascie depresiva, aseada, ropa acorde a su edad. Orientado en tiempo y
espacio, lenguaje coherente.

PA 178/100; FC 78; Pulso irregular; Peso 75 kg; Talla 1,75 cm; IMC: 24.5 CC 90 cm Cuello: sin
soplos ni adenopatías. Yugulares planas, tiroides se palpa normal. Cardiaco: RI2T, no se auscultan
soplos.

Pulmonar: normal

Abdomen BID, no se palpan masas, cicatriz de colecistectomía en flanco derecho

Sin soplos

EEII: sin edema, pulsos pedios presentes Examen neurológico: normal.

Exámenes de laboratorio

● Hemograma: Hematocrito 33.7; Hemoglobina 11.5; VCM=89; HCM=30; CHCM=34.

● Glicemia 89mg%

● Albuminuria 568 mg/L; Relación Albúmina/Creatinina 0,8 mg/mg

● Creatinina 1,81md/Dl; VFG estimada: 39.4 ml/min (MDRD-4)

● Urea 45mg%

● BUN: 17.71 mg/dL

● Orina Completa:

○ Nitritos: negativo

○ Proteínas: negativo

○ Leucocitos: 0-2 xc

○ Eritrocitos: 0-2 xc

○ Bacterias: escasa cantidad

○ Cristales: no se observa

● Colesterol Total 147 mg/dL; HDL 51.9 mg/dl; Triglicéridos 54 mg/dL; LDL 84.3

● TSH 10.8 uIU/ml; T4 Libre 1,46 ng/dl

● Electrocardiograma: Fibrilación auricular, FC=95 por minuto.

● PSA 0,9

● Ecografía vesicoprostática: Leve a moderado aumento de volumen prostático. Residuo

vesical postmiccional aumentado. Vejiga de esfuerzo.

1. Identifique factores de riesgo de ERC

2. Indique diagnósticos

3. ¿Debe ser derivado a Nefrología en forma prioritaria?

4. ¿Se puede modificar la terapia en atención primaria para mejorar los factores de
progresión de enfermedad renal?

5. ¿Qué modificaciones se deben hacer al tratamiento y cuáles son los objetivos de estas
modificaciones?

6. ¿Qué actividades en relación a la educación o consejería aplicaría?

1. FACTORES DE RIESGO PARA ERC:

• Hipertensión arterial no controlada (fuera de metas)

• Edad mayor a 60 años.

• Probable enfermedad obstructiva del tracto urinario.

• Fibrilación auricular, en caso de ser causada por cardiopatía

2. Diagnósticos:

a. Hipertensión esencial mal compensada

b. Dislipidemia, dentro de metas según riesgo CV

c. Fibrilación auricular

d. Hipotiroidismo, fuera de metas para edad geriatrica

e. Coxartrosis

f. Enfermedad renal crónica estadío 3b A3

g. Hiperplasia prostática benigna

h. Gastritis

i. Esofagitis

j. Anemia leve normocítica

k. Hipoacusia bilateral

l. Sospecha de trastorno del ánimo depresivo

3. ¿Debe ser derivado a Nefrología en forma prioritaria? Sí

Preguntas 4, 5 y 6: 4. ¿Se puede modificar la terapia en atención primaria para mejorar los
factores de progresión de enfermedad renal? ¿Qué modificaciones se deben hacer al
tratamiento y cuáles son los objetivos de estas modificaciones? ¿Qué actividades en relación
a la educación o consejería aplicaría?

Realizar un enfoque integral en el manejo, idealmente ser incluido en la estrategia de cuidado

integral centrado en las personas, ya que es un paciente de alto riesgo, de esta forma poder
realizar ingreso multiprofesional, que podría ser médico- enfermera o médico- nutricionista, en
esta instancia consensuar con el paciente un plan de cuidados, sugiriendo lo siguiente:

1. Cumplir una alimentación basada en vegetales y rica en fibra, disminuir el consumo de

sal y restricción proteica de origen animal, disminuir la ingesta de productos que contengan
fosforo y cuidar la ingesta calórica. Con la finalidad de disminuir complicaciones
cardiovasculares, favorecer la salud ósea, prevenir la sarcopenia, prevenir la progresión del
deterioro de la filtración glomerular.

2. Fomentar la realización de actividad física, recomendar pauta de OMS para personas con
patologías crónicas, 150-300 minutos de actividad física semanal. Se puede derivar a paciente a
estrategia MAS (Mas adultos mayores autovalentes)

3. Control de la PA <130/80. Se puede asociar a medicamentos el uso de calcioantagonista,

por ejemplo, iniciar Amlodipino 5mg, con realización de cedazo de PA en 1 mes, en caso de no
lograr la meta anteriormente descrita, aumentar dosis de amlodipino a 10mg, control de PA en
1 mes, en caso de no mejorar PA, asociar Hidroclorotiazida 25mg e ir titulando dosis hasta control
de PA.

4. Reducir la proteiunuria <0.5g/día. Mantener ARA II

5. Sugerir el uso de antagonista alfa adrenérgico y realizar IC a Urologo, con la finalidad de

disminuir deterioro de función renal producto de patología obstructiva urinaria.

6. Compensar hipotiroidismo, se podría sugerir aumento de dosis de Levotiroxina en a

125mcg diarios posterior a compensar PA, para no empeorar palpitaciones y no empeorar
niveles de PA, se debe tomar en cuenta meta de compensación de TSH para >65, la cual es de 4-
7 uU/mL.

7. Derivar a EMPAM, indagando en síntomas anímicos.

8. Estudiar anemia, descartar otras causas de anemia, posterior a ello, corregir.

9. Involucrar a su red de apoyo en el proceso terapéutico.

10. Educar sobre medicamentos nefrotóxicos.