Dislipidemias

Interno: Cristóbal Oneto

Internado: Medicina Interna
Docente: Mauricio Ballas
Introducción
Riesgo Cardiovascular: Riesgo de sufrir un evento cardiovascular (ECV) en los
próximos 10 años.

Factores de riesgo cardiovascular: Enfermedades que aumentan las

probabilidades de sufrir un ECV.

Evento cardiovascular: Conjunto de entidades que son secundarias a un

proceso aterosclerótico.
Introducción
Cardiopatías isquémicas y ataque cerebrovascular son las principales causas
de muerte en 2015.

● Ateromatosis es de etiología multifactorial, donde la hipercolesterolemia

es de las más importantes.
Fisiología
Dislipidemias
Fenotipo: Etiopatogenia:
a. Primaria
a. Hipercolesterolemia b. Secundaria
b. Hipertrigliceridemia c. Mixta
c. Hipercolesterolemia
mixta
d. C-HDL bajo aislado
Tamizaje
≥ 20 años

● Control de C- no HDL y C-HDL.

○ C-no HDL ≤ 160 mg/dl, sin otros FR: Control cada 5 años.
○ C-no HDL ≥ 160 mg/dl: Control con perfil lipídico en ayunas.
○ C- no HDL ≤ 160 mg/dl + FRCV: Control anual con perfil lipídico en ayunas.
● Ant. de pancreatitis aguda o ant. de HiperTG: perfil lipídico en ayunas.

< 20 años

● Familiares de 1° grado con ant. de dislipidemias primarias.

● Familiares con ant. de ECV prematura.
Clínica
● Asintomática
● La presentación clínica es más frecuente en DLP genéticas.
Antecedentes Exámen físico

ECV prematuro en familiares Talla, peso, IMC, CA, PA

Ant. familiar de DLP primarias Signos de compromiso vascular

Ant. de ECV previo Acantosis nigricans, acrocordones

Presencia de FRCV Signos de DLP severa

Alimentación

Fármacos hiperlipemiantes
Diagnóstico: Perfil lipídico en ayunas
Laboratorio:
● Perfil lipídico en ayunas: Para Hipercolesterolemia,
Hipertrigliceridemia y/o C-HDL bajo aislado.
● Glicemia en ayunas, Creatinina, OC + Albuminemia: Para
ver otras patologías asociadas como FRCV.
● TSH: Descartar hipotiroidismo.
● FA, Bb total: En caso de sospecha de sd colestásico.
● Transaminasas: Necesaria para iniciar fármacos
hipolipemiantes.
Determinación RCV
Siempre realizar ya que orienta a las metas.

1. Ver condición clínica que aumenta deja al paciente en alto riesgo

cardiovascular.
a. DM2, ECV esclerótica documentada, ERC 3b-5 y/o albuminuria moderada/severa, HTA
refractaria, C-LDL > 190 mg/dl.
2. si no cumplen criterios de alto RCV, usar escala de Framingham adaptado
a la población chilena.
a. Subir una categoría de riesgo en presencia de Síndrome metabólico o con antecedente
de ECV prematura en familiar de 1° grado.
Manejo
Objetivos terapéuticos según RCV
Alto Moderado Bajo

C-LDL < 70 < 100 < 130

C-no HDL < 100

C-HDL > 40 en H
> 50 en M

TG < 150 < 150 < 150

#En muy alto riesgo: C-LDL < 55 mg/dl.

Manejo
¿Cuál es la relevancia de la ApoB?

● Es la apolipoproteína más abundante en LDL y VLDL. Por lo que sería un

buen objetivo de tratamiento.
● En Chile no se aplica debido a su alto costo, falta de estandarización, baja
disponibilidad a nivel nacional.
Tratamiento no Farmacológico
Cambios del estilo: Disminuirán niveles de C-LDL y C-no HDL

● Bajar de peso
● Alimentación saludable
● Actividad física regular
● Suspender tabaquismo
● No consumir alcohol, o hacerlo moderadamente
● Dormir bien
Tipos de Dietas
1. Patrón mediterráneo:
a. El más estudiado.
b. Se caracteriza por el gran consumo de aceite extra virgen.
c. Disminuye mortalidad total, ECV mayores, riesgo de neoplasias, Smet y obesidad.
d. Disminuye CA, glicemia en ayunas, PA, TG, aumenta C-HDL.
2. Patrón DASH:
a. Dieta que tiene un enfoque en detener el progreso de la HTA.
b. Enfoque hiposódico
3. Patrón vegano/vegetariano:
a. Patrón con mayor potencia hipolipemiante (disminuye 29% los C-LDL).
b. Reduce en un 11% el RCV.
Tipos de dieta
Actividad física
Ejercicio aeróbico de 40-60 min al día por 4 días a la semana, de moderada-
vigorosa intensidad.

● Disminuye eventos ECV.

● Disminuye hasta un 10% los TG.
● Aumenta hasta un 5% los C-HDL.
● La pérdida de grasa y de CA se asocia a disminución de C-LDL.
Alcohol
Es tolerable el consumo moderado.

● hombres < 20g/d y mujeres < 10g/d (2 copas y 1 copa respectivamente).

● Medidas estandarizadas según el grado de alcohol.
● Contraindicado en hiperTG.
Tabaco
Suspender hábitos tabáquicos.

● Relación directa entre el número de cigarros al día con el RCV.

Tratamiento farmacológico
Estatinas

● Inhibidores de la HMG-Coa reductasa.

● Efecto: Disminuye niveles de colesterol intrahepático, produciendo
aumento de receptores de LDL. Disminuyendo niveles de C-LDL y apoB.
● Efectos pleiotrópicos: Antiinflamatorios, antitrombóticos, antioxidantes,
estabilizadores de placas, mejoran función endotelial.
● Dosis bajas no tienen efecto en TG y C-HDL, pero si en dosis altas.
● Tipos: Baja, moderada y alta potencia.
Estatinas
Estatinas RAM
1. Mialgias:
a. Dolor muscular proximal, que inicia con el inicio del tto. Sin aumento de CK
2. Miositis:
a. Inflamación muscular + necrosis. Clínica más intensa. Elevación CK ≥ 10 LNS.
3. Aumento CK asintomática: Hallazgo.
4. Rabdomiolisis:
a. Clínica + necrosis + Mioglobinuria -> IRA -> muerte.
5. Aumento transaminasas:
a. Asintomático. Aumento ≥ 3 LNS.
6. Proteinuria
a. Por disminución de reabsorción de proteínas BPM a nivel tubular.
Contraindicaciones estatinas
1. Insuficiencia hepática o elevación transaminasas > 3-5 LNS inexplicable.
2. Hipersensibilidad
3. Embarazo
4. Lactancia
5. Historia anterior de rabdomiolisis asociadas a estatinas.
Intolerancia a las estatinas
¿Las molestias musculares son por el inicio de estatinas o por otra
patología?

¿Ha iniciado con nuevos medicamentos?

Confirmación de intolerancia por estatinas

● CK plasmáticos
● Suspender estatinas y re-evaluar síntomas y/o CK en 2-6 semanas.
● Cambiar estatinas, intercalar uso, disminuir dosis de los alta potencia.
Ezetimibe
● Inhibidor selectivo de la absorción del colesterol en el lumen intestinal
(dieta y biliar).
● Actúa al mismo nivel de los fitoesteroles, por eso no hay beneficios en
asociarlos al ezetimibe.
● Fármaco 2° línea, se asocia a estatinas cuando no se logra meta de C-LDL.
● 10 mg/día, a cualquier hora del día, independiente de las comidas.
● Contraindicaciones: Insuficiencia hepática, embarazo y lactancia.
Hipertrigliceridemia
Manejado cuando:

1. TG ≥ 500 mg/dl perfil lipídico en ayunas. Riesgo de pancreatitis aguda.

2. TG ≥ 150, con metas logradas de C-LDL y C-no HDL.

Manejo

3. Cambios estilo de vida: Reducen TG 50-70%.

4. Fármacos:
a. TG ≤ 500: Estatinas.
b. TG ≥ 500: Fibratos + OMEGA 3.
Fibratos
● Agonistas PPAR-alfa.
● Aumenta
catabolismo de
lipoproteínas ricas
en TG, beta-
oxidación AG.
● Disminuye C-VLDL.
Aumenta C-HDL. Gemfibrozilo + estatinas está contraindicado.
● < TG 20-50% Fenofibrato se puede usar en DLP mixta, en conjunto
con estatinas
Omega 3
● 2-4 g/d
● Indicado en TG ≥ 500 mg/dl
Blibiografía
1. Ministerio de Salud Gobierno de Chile. Orientación Técnica (OT) Programa de Salud
Cardiovascular (PSCV). 2017.
2. Ministerio de Salud Gobierno de Chile. Orientación Técnica (OT) Dislipidemias. 2018.
3. European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 01 September 2018, Pages 3021–3104,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339 .
4. https://www.youtube.com/watch?v=TrbQ5r31phk