UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 24/09/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

- Gonzales Feijjo, Jose
- Guitierrez Sanchez, Michael
- Guzmán Jara, Javier
- Leydi Zurita, Urdiales
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 40 Masculino x Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente varón de 40 años de edad procedente de la ciudad de lima.

Administrador de empresas en Backus. Tiene todos los factores de riesgo para
originar enfermedades vasculares.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Filiación:
 Nombre y apellidos: -
 Edad: 40
 Sexo: Masculino
 Raza: -
 Estado civil: -
 Religión: -
 Grado de instrucción: -
 Ocupación: Administrador de empresa en Backus
 Fecha y lugar de nacimiento: -
 Procedencia: Lima
 Domicilio: -
 Persona responsable: -
 Fecha de ingreso: -

Perfil del paciente:

Fuma 3 cigarrillos diarios desde hace 15 años. Toma bebidas alcohólicas en reuniones sociales.
Vida sedentaria. Practica tenis de mesa los fines de semana. Dieta predominio de carbohidratos y
frituras.

Molestia Principal: Aumento de peso

Enfermedad actual:

T.E: 2 años Forma de comienzo: insidioso Curso: progresivo

Nota aumento de peso en los 2 últimos años.

FUNCIONES BIOLÓGICAS: no descritas

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
HTA: desde hace 3 años en tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 horas.
Niega diabetes.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre y padre diabéticos.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No se realizo

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
EXAMEN GENERAL:
 Signos vitales:
PA: 150/90 mmHg
FC: 90 latidos/min
FR: 18 rpm
SaO2: 97%
Peso: 108 Kg
Talla: 1.70 m
IMC: 37.4
Perímetro abdominal: 125 cm

Despierto, lúcido.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
Evolución:

DATOS BASICOS:

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
 ¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

H1: Resistencia a la insulina asociada a obesidad grado II

El incremento del tejido adiposo sintetizara citocinas proinflamatorias como la

resistina, factor de necrosis tumoral y entre otras que afectaran en el funcionamiento
de la insulina. Sin un buen funcionamiento de la insulina, la glucosa permanece en el
torrente sanguíneo en lugar de entrar a las células. Con el tiempo, una persona podría
desarrollar diabetes tipo 2. En este caso por los valores obtenidos en la glucosa en
ayunas y hemoglobina glicosilada entendemos que existe una resistencia a la insulina y
dentro de los factores de riesgo que existen para desarrollarla tenemos al sobrepeso u
obesidad que en este caso el paciente ya presenta, siendo demostrado por su IMC y
clasificado como obesidad tipo II.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

H2: Dislipidemia por obesidad tipo 2

El sobrepeso y la obesidad corporal o abdominal contribuyen al desarrollo de las dislipidemias;
por tanto, se debe reducir la ingesta calórica y aumentar el gasto energético en las personas
con sobrepeso o adiposidad abdominal
H3: Enfermedad hepática grasa no alcoholica
La esteatosis hepática no alcohólica o hígado graso (NAFLD) es un trastorno común que se
caracteriza por acumulación de grasa dentro del hepatocito en sujetos que no consumen
excesiva cantidad de alcohol (< 10 g al día para las mujeres, < 20 g al día para los hombres), y,
por definición, al menos el 5 % del peso del hígado se ha de deber a la acumulación de grasa.
La simple esteatosis es una enfermedad benigna, pero un porcentaje importante de pacientes
desarrolla esteatohepatitis no alcohólica (NASH). Aunque la patogenia del NAFLD y su
progresión no es del todo conocida, comparte una serie de mecanismos comunes con la DM2,
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
incluyendo alteraciones en el metabolismo de la glucosa y de los lípidos, resistencia a la
insulina y factores genéticos y ambientales.
H4: Prediabetes de mellitus tipo 2
La diabetes tipo 2 es la forma más común y con frecuencia se asocia a obesidad o incremento
en la grasa visceral. La probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2 es mayor si se tiene
antecedentes familiares de diabetes como en este caso, en donde ambos padres presentan
diabetes. El defecto va desde una resistencia predominante a la insulina, acompañada con una
deficiencia relativa de la hormona, hasta un progresivo defecto en su secreción. La resistencia
hepática a la insulina inhibe la supresión de la producción de glucosa hepática, y la resistencia
periférica a la insulina afecta la absorción periférica de glucosa. Esta combinación da lugar a la
hiperglucemia en ayunas y posprandial
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de
acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias

Manejo clínico y razonamiento terapéutico. Describa el plan de manejo que

desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier aspecto farmacológico y no

farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los pacientes, referencias

hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto
y largo plazo, según corresponda.

NO FARMACOLOGICO
 - Instaurar una dieta saludable: dieta mediterránea: se basa en el consumo de
alimentos frescos y naturales como aceite de oliva, frutas, vegetales,
legumbres, frutos secos, vinagre, cereales, pescados, leche y queso, siendo
necesario evitar productos industrializados como salchichas, comida
congeladas y prefabricadas.

Sus principales beneficios para la salud son:

● Menor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, cáncer,

diabetes y enfermedades degenerativas;
● Protege al organismo de la aterosclerosis y de la trombosis;
● Es una versión más económica;
● Contiene más nutrientes que los alimentos industrializados,
proporcionando una mayor cantidad de vitaminas y minerales;
● Hace que la alimentación sea más variada, siendo excelente para el
paladar de los niños, haciendo con que sea más fácil que ingieran
vegetales y ensaladas.
- Se recomienda que el contenido dietético de colesterol sea inferior a 300
mg/dl. Evitar vísceras, sesos, carnes con alto contenido en colesterol y ácidos
grasos saturados, mariscos y la yema de huevo.
- Pescado al menos 2 días a la semana contribuye a reducir riesgo cardiovascular
- Los ácidos grasos poliinsaturados y antioxidantes contenidos en los frutos secos
son beneficiosos en la prevención cardiovascular.
- Consumo de fibra hasta de 30- 40 g/ día: frutas y verduras.
- El 10 al 15% de las calorías de la dieta proceden de proteínas: se aconseja el
consumo de carnes blancas y pescado en vez de carnes rojas.
- Dieta 1600 calorias baja en carbohidratos simples y sin frituras.
- Incentivar la educación del paciente, relacionada de su enfermedad
- Evitar las bebidas alcohólicas
- Suspender el uso de cigarrillo
- Instaurar una actividad física diaria. Se recomienda 150 minutos a la semana
(ejercicios aeróbicos). Al día entre 20-30 minutos

FARMACOLOGICO

Dislipidemia : atorvastatina de 20 mg / dia ( la reducción de LDL y contribuyen a

reducir los niveles de TG, las LDL densas y elevar HDL)

Resistencia a la insulina y Obesidad tipo II

- Pioglitazona 30 mg una vez al día mejora histología del hígado en un 25% y

fibrosis en un 20%. ( Reducir la resistencia a la insulina y disminuirá el peso )
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

- ARA-II + diurético (Losartan 50 mg c/12 horas + Hidroclorotiazida 12,5 mg c/24

horas)

- ARA II por su efecto nefroprotector y además, ya que el paciente fuma, con el

tiempo presentara tos y uno de los efectos adversos de los IECA como el
enalapril es la tos.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1.) Rozman Borstnar, Ciril. Cap 174 Accidentes Vasculares Cerebrales. En: Farreras
Rozman. Medicina Interna. 18 Edición. España: Elsevier; 2016. 1375-1388.

2.) Jameson L., Fauci A, Kasper D, Hauser S, Dan L. Longo, Loscalzo J. Harrison. Principios
de Medicina Interna, 20e. Madrid: McGraw Hill; 2019.